临床表现:

1.缺血糖尿病 与周围动脉疾病(PAD)密切相关,男性糖尿病患者出现症状型PAD的风险是非糖尿病患者的3.5倍,女性则高达8.6倍。血糖控制不佳也会加速PAD的发生,HbA1C每增加1%,PAD的发生率将上升25%～28%。缺血是糖尿病足患者常见的症状,至少90%的糖尿病截肢患者存在下肢缺血。

糖尿病可累及下肢各节段动脉的硬化狭窄,尤其多见于膝下水平动脉的钙化,狭窄和闭塞,而小腿水平的腓动脉又往往是这三支足向动脉(胫前动脉、胫后动脉和腓动脉)中最后受累的一支,足部血供的最终维持有赖于腓动脉及其终末分支与足背动脉和胫后动脉之间的侧支循环是否有效建立了足背部和足底部的血流代偿。是否存在膝下动脉流出道是判断下肢动脉低位血管旁路移植术和膝下血管腔内血管成形术是否可行的重要依据,由于足部的供血液循环存在一定的区域性,以此为基础有学者提出了Angiosome理论,即以糖尿病足出现溃疡的部位在解剖上相应的动脉供血区域作为手术的目标血管,以期通过改善溃疡区域的血流灌注,提高溃疡的愈合率。例如前足和足趾的溃疡应首选足背动脉做旁路移植或腔内血管成形术的目标血管。

糖尿病患者每年需常规随访下肢ABI,它是糖尿病足溃疡是否存在缺血因素的重要依据,ABI<0.6往往提示严重缺血且创面预后不良。需注意,与非糖尿病患者相比,由于糖尿病患者存在动脉中层的钙化,在测定ABI时往往会因为动脉舒缩性的降低而使ABI的测定值高于真实值(如ABI>1.3),此时需要再结合其他检查方法,如多普勒超声、足趾收缩压、皮肤灌注压等手段以准确评估足部血流灌注的真实情况。CTA和MRA在糖尿病PAD分级,血管重建方案的制订中具有重要作用,但需注意碘剂和钆剂对糖尿病伴有氮质血症或肾功能不全患者的影响。

2. 足部感染糖尿病 足感染是导致截肢和住院的主要原因,应对每例糖尿病足患者进行有无感染的评估。糖尿病足感染通常具备局部炎症体征,如皮肤红肿热痛和脓性渗出,但较少伴有全身脓毒血症的表现。探骨试验是一种常用的排除有无骨髓炎的方法,指以无菌棉棒或金属探针在溃疡表面向深部骨面探测,如能触及骨则为阳性。创面细菌培养有助于大部分感染的治疗,可通过拭子涂抹或深部组织手术活检获得,但需注意表浅拭子培养的结果易污染,深部组织组标本往往可获得真正的致病菌,其细菌培养及药敏结果可以指导抗生素的应用。足平片及MRI怀疑有骨髓炎时需获得骨标本并进行骨组织培养,合并严重感染(IDSA分级为重度感染)的严重感染需行血培养及药敏。美国感染疾病学会对糖尿病足的感染分级见表2。最初的抗生素使用为经验性,初始的抗生素治疗尽量选择窄谱的,最可能针对病原菌的抗生素,应包括针对金黄色葡萄球菌和需氧链球菌的药物,当患者存在感染耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)或当地此类感染率较高时,治疗方案还应考虑针对MRSA。当合并严重感染时,抗生素需覆盖金色葡萄球菌、大肠埃希菌和常见的革兰阴性菌。对中度或严重感染的患者及早进行外科清创及感染组织的清除可降低下肢截肢的风险。

表2 IDSA分级(美国感染疾病学会糖尿病足感染分级)

治疗:

(一) 治疗前评估

1.溃疡病因 即使在“纯缺血性”溃疡,鞋子不合适也是溃疡最常见的原因。

2.溃疡类型 多数溃疡可被分为神经性、缺血性或神经-缺血性。

3.血管情况 治疗前必须评估血管情况(足背动脉搏动、踝肱比值,进一步的检查包括彩色多普勒超声、血管造影、CT血管显像及磁共振血管显像等)。

4.足溃疡位置、面积及深度 由于胼胝或坏死组织的存在常使溃疡深度较难确定,所以存在胼胝和坏死的神经性溃疡应尽快清创。

5.感染征象 发热、疼痛或白细胞升高等,还应确定有无骨髓炎,可以通过针探查、影像学检查等。浅表溃疡多为革兰阳性细菌引起,深部感染应对最深部组织进行革兰染色和培养,这些感染多为多细菌混合感染,包括厌氧菌和革兰阳/阴性菌。

6.全身情况包括血糖等各代谢指标情况、各脏器功能、其他并发症、凝血功能及营养状态等。

(二) 糖尿病足溃疡的处理 需多学科协作,基础治疗需要贯穿治疗整个过程的始终,主要包括控制血糖、改善微循环、纠正相关的糖尿病并发症及营养支持等。其他治疗措施主要包括以下六个方面:(资源76)

1.减压 通过限制站立及行走可以有效地对足部溃疡减压,此外可通过器械协助减压,包括拐杖、完全接触支具或其他支具及个体化鞋垫等。

2.清创 局部伤口清创是糖尿病足治疗的重要手段,但也不宜过分清创手术处理以防止坏疽蔓延扩大。清除坏死组织时宜采用蚕食的方法,逐渐清除坏死组织。

3.伤口敷料 传统敷料如纱布、绷带等,其较为经济、有一定吸收性、可松散填塞伤口并且具有较好的清创效果。近年来湿润性伤口敷料不断涌现,为糖尿病足的治疗提供了更多手段,包括油纱敷料、透明薄膜类敷料、渗液吸收类敷料、清创类敷料、银离子敷料及生物活性敷料等。

4.血管重建 主要通过外科手术及介入对阻塞血管进行血管重建。

5.控制感染 对于无感染伤口无证据支持使用抗生素。足溃疡处合理采集标本,进行细菌培养及药敏可有效地指导抗感染治疗。

6.截肢 常见的截肢手术指征包括:无法控制的感染;无法控制的静息疼痛及足部大面积坏疽。