临床表现:

常呈亚急性起病,免疫功能低下患者可表现急性起病。主要症状有咳嗽、发热、胸痛、消瘦,部分有脓痰或血痰,但非特异性,与肺结核、肺曲霉菌和隐球菌感染相似。约5%伴发脑脓肿,出现严重头痛、呕吐、定向力障碍、认知损害以及意识模糊等症状。胸部影像学表现形态各异,单发或多发肺结节、团块影最常见,其他表现包括实变、伴液平空洞、浸润、胸腔积液等。偶见粟粒样或弥漫性肺间质浸润灶,极少钙化。国内报告影像学则以肺部浸润渗出病灶和中等量胸腔积液表现多见。

诊断:

对于常规经验性抗生素治疗无效的肺炎,尤其有易感因素的宿主,需考虑本病。急性诺卡菌肺炎应与其他肺炎鉴别;亚急性或慢性感染的症状和胸部影像表现易与肺结核、其他真菌感染相混淆,必须依靠病原学检查、组织病理学以明确诊断。

常规痰标本不易发现病原体。建议经支气管镜采集下呼吸道分泌物,或者经支气管镜或经皮肺穿刺活检,或采集胸腔积液进行涂片和培养检查。16S核糖体RNA基因测序,有利于分离菌种的快速鉴定。我国临床上诺卡菌检出率低,可能因为对涂片的观察缺乏经验、未对疑似患者进行改良抗酸染色检查,或者培养时间不够长而导致大量的漏检漏诊。

治疗:

复方磺胺甲唑(TMP-SMX)仍为肺诺卡菌感染的主要/首选治疗药物,成人剂量为1.0g,每天3次。由于部分菌种对磺胺类耐药且播散性感染的病死率高,故对重症或难治性感染,应根据体外药敏试验结果选择敏感药物,经验性治疗推荐联合用药,比如:复方磺胺甲唑+阿米卡星(7. 5mg/kg,每12小时1次)+[头孢曲松(2g,每12小时1次)或亚胺培南(0. 5g,每6小时1次)]。耐药监测显示,诺卡菌对利奈唑胺的敏感率为100%。建议利奈唑胺600mg,口服,每天2次,可作为备选方案,但较长时间使用时常出现骨髓抑制。对于磺胺不能耐受者,可以使用莫西沙星替代。米诺环素也可选择使用。病情稳定后,可以改用口服药物。整个疗程需要4～6个月,免疫抑制患者则延长至6～12个月,以防复发。

总体病死率25%。伴有菌血症、急性起病、接受糖皮质激素或免疫抑制剂、感染播散累及多个不相邻器官的感染或脑膜炎者,预后较差。