流行病学:

狂犬病是全球性的人兽共患病,仅在南极洲没有报道。全球每年发病人数约55 000人,95%发生在亚洲和非洲,南亚和东亚是全球疫情最重的地区,印度和我国狂犬病报告发病数居全球前两位。2014年我国报告发病人数为924例。我国近5年死于狂犬病的人数居前4位的省(区)为广西、贵州、湖南和广东。致死亡人数在法定传染病中居前。

动物是本病的传染源,动物通过相互间的撕咬可传播病毒。野生动物中的感染率,狐狸、浣熊及貂分别为71. 5%、9. 5%及1.6%,牛、猫、犬分别是7.5%、5. 1%和2.7%。而蝙蝠、鼠类则可成为无症状携带者。犬的狂犬病则可在犬中传播。国内的主要问题是家犬也可成为无症状携带者,带毒率在8%～25%间,且我国的狂犬病主要由犬传播,所以表面“健康”的犬对人的健康危害很大。

按传播方式区分,有城市型和森林型两种。前者由未经免疫的犬、猫传播;森林型乃由狐狸(欧洲)、浣熊(美国)、獴(南非、加勒比海)、狼及蝙蝠(拉丁美洲)引起,我国浙江、江苏均有由鼬獾咬伤所致的病例报告。

另一分型方法是分成咬伤型及非咬伤型。前者因病犬、病猫等动物的唾液中含病毒较多,病毒通过被咬伤的伤口侵入体内;而非咬伤型则可因眼结膜被病兽唾液沾污,或肛门被病犬触舔而获得感染。此外,偶可通过剥病兽皮、进食染毒肉类而发病,美洲则有因吸入蝙蝠群聚洞穴中的含病毒气溶胶而得病者。偶有因器官移植而感染。

人对狂犬病病毒普遍易感,狩猎者、兽医及饲养动物者更易感染。农村青少年与病兽接触机会多,故发病者也多。在热带和亚热带地区任何季节均可有本病发生,我国东北地区则以春夏季为多见。

被病犬咬伤后而未作预防注射者的平均发病率为15%～20%,被病狼咬后为50%～60%。发病与否与下列因素有关:①咬伤部位:咬伤头面、颈部的发病率较高,咬伤手和臂的发病率次之;②创伤程度:创口深而大者发病率高,头面部深伤者的发病率可达80%左右;③局部处理情况:咬伤后迅速彻底清洗者的发病机会较少;④衣着厚薄:冬季衣着厚,受染机会少;⑤注射疫苗情况:及时、全程、足量注射狂犬疫苗者的发病率低。国内报告全程注射后的发病率为0.15%(国外为0.016%～0.48%),有报告未注完全程者的发病率为13.93%。

发病机制:

多数动物实验证明,在潜伏期和发病期间并不出现病毒血症。狂犬病的发病过程可分为3个阶段。

(一) 局部组织内繁殖期 病毒自咬伤部位侵入后,于伤口的横纹肌肌梭感受器神经纤维处聚集繁殖,然后再侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经的间隔时间一般为3日以内,也有认为可达2周或更长。

(二) 侵入中枢神经期 病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散,其速度约每小时3mm。病毒到达背根神经节后,即在其内大量繁殖,然后侵入脊髓和大脑及小脑等处的神经元。

(三) 向各器官扩散期 病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散,侵入唾液腺、肾上腺、肾、肺、肝、骨骼肌、心脏等处,其中唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处的病毒含量多。迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损,导致恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激导致唾液分泌和出汗增多,迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时可引起患者心血管功能紊乱或突然死亡。

病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎,与被咬伤部位相当的背根神经节及脊髓段的病变尤甚,大脑的海马以及延髓、脑桥、小脑等处的损害也严重,脑膜通常无病变。脑实质可见充血、水肿及微小出血,镜下可见非特异性变性和炎症,如神经细胞空泡形成、透明变性和染色质分解、血管周围单核细胞浸润等。以上病变均属非特异性,而在80%患者神经细胞的胞质中可发现一种特异且具诊断价值的嗜酸性包涵体,称为内基小体(negri body)。内基小体呈圆形或椭圆形,直径为3～10nm,边缘整齐,内有1～2个状似细胞核的小点,最常见于海马(ammon horn)、小脑浦肯野组织、大脑皮质、脑干、下丘脑、脊髓神经细胞、后角神经节、视网膜神经细胞层、交感神经节等处。内基小体实为病毒的集落,电镜下可见小体内含有病毒颗粒。唾液腺肿胀,质柔软,腺泡细胞明显变性,腺组织周围有单核细胞浸润。胰腺腺泡和上皮、胃黏膜壁细胞、肾上腺髓质细胞、肾小管上皮细胞等均可呈急性变性。

并发症:

可出现抗利尿激素分泌异常,尚可并发肺炎、气胸、纵隔气肿、心律不齐、心力衰竭、动静脉栓塞、上腔静脉阻塞、上消化道出血、急性肾衰竭等。

鉴别诊断:

本病需与破伤风、单纯疱疹性脑炎、接种后脑炎、脊髓灰质炎、脑型疟疾等鉴别。破伤风的潜伏期短,有牙关紧闭及角弓反张而无恐水症状。脊髓灰质炎无恐水症状,肌痛较显著,瘫痪时其他症状大多消退。病毒性脑膜脑炎有严重神志改变及脑膜刺激征,脑脊液表现,免疫学试验及病毒分离等均有助于鉴别。

类狂犬病性癔症患者在被动物咬伤后不定时间内出现喉紧缩感,饮水困难且兴奋,但无怕风、流涎、发热和瘫痪,经暗示、说服、对症治疗后,常可迅速恢复。

接种狂犬病疫苗后,可出现发热、关节酸痛、肢体麻木、运动失调、各种瘫痪等,与本病瘫痪型不易鉴别,但在停止接种并采用肾上腺皮质激素后大多恢复。死亡病例需经免疫荧光试验或脑组织内基小体检查方能确诊。