治疗:
目前尚无特效的抗病毒治疗药物,主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图如下所示。
(一)一般治疗
1.卧床休息,清淡饮食;
2.防蚊隔离至退热及症状缓解,不宜过早下地活动,防止病情加重;
3.监测神志、生命体征、液体入量、尿量,血小板,HCT,电解质等。
对血小板明显下降者,进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。
(二)对症治疗
1.退热:以物理降温为主,对出血症状明显的病人,避免采用酒精擦浴。解热镇痛类药物可能出现严重并发症,应谨慎使用;
2.补液:口服补液为主,适当进流质食物,对频繁呕吐、进食困难或血压低的病人,应及时静脉输液;
3.镇静止痛:可给与安定、颅痛定等对症处理。
(三)重症登革热的治疗
除一般治疗中提及的监测指标外,重症登革热病例还应动态监测电解质的变化。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗措施。
1.补液原则:重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。同时应根据患者HCT、血小板、电解质、尿量及血流动力学情况随时调整补液的种类和数量,在尿量达约0.5ml/kg/h 的前提下,应控制静脉补液量。
2.抗休克治疗:出现休克时应尽快进行液体复苏治疗,初始液体复苏以等渗晶体液为主(如生理盐水等),对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液(如白蛋白等)。同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时,应使用血管活性药物;严重出血引起休克时,应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。
3.出血的治疗:
(1)出血部位明确者,如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗;
(2)严重出血者伴血红蛋白低于7g/L,根据病情及时输注红细胞;
(3)严重出血伴血小板计数低于30×102/L,应及时输注血小板。
临床输血(包括红细胞、血小板等)时要注意输血相关急性肺损伤(TRALI)和血小板无效输注等。
4.重要脏器损害的治疗:
(1)急性心肌炎和急性心功能衰竭
应卧床休息,持续低中流量吸氧,保持大便通畅,限制静脉输液及输液速度。存在房性或室性早搏时,给予倍他乐克或胺碘酮等抗心律失常药物治疗。发生心衰时首先予利尿处理,保持每日液体负平衡在500ml至800ml,其次给予口服单硝酸异山梨酯片30mg或60mg。
(2)脑病和脑炎
降温、吸氧,控制静脉输液量和输液速度。根据病情给予甘露醇或利尿剂静脉滴注以减轻脑水肿。脑炎患者可给予糖皮质激素减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅助通气支持治疗。
(3)急性肾功能衰竭
可参考急性肾损害标准进行分期,及时予以血液净化治疗。
(4)肝衰竭
部分患者可发生严重肝损伤,如出现肝衰竭,按肝衰竭常规处理。
5.其他治疗:预防并及时治疗各种并发症。
登革热病属于中医学的“瘟疫”范畴,可参照温病学“疫疹”、“湿温”、“暑温”、“伏暑”等病证辨证论治。
(一)急性发热期:湿热郁遏,卫气同病。
临床表现:发病初期,发热,恶寒,无汗,乏力、倦怠,头痛、腰痛、肌肉疼痛,口渴,可见出血性皮疹,多伴恶心、干呕、纳差、腹泻,舌红,苔腻或厚,脉濡滑数。
治法:清暑化湿,解毒透邪。参考方药:甘露消毒丹、达原饮等加减。
香薷 藿香 葛根 青蒿(后下)羌活 白蔻仁 半夏 滑石(包煎)赤芍 茵陈 草果 生甘草
用法:水煎服,日一剂。
加减:见皮疹者加紫草;口渴者加生地;发热明显者加柴胡。
中成药:藿香正气系列制剂等。
注射剂:可使用热毒宁、痰热清、清开灵、血必净注射液等。
(二)极期
1.毒瘀交结,扰营动血
临床表现:热退,或发热迁延,烦躁不寐,口渴,多见恶心、呕吐,可见鲜红色出血样皮疹,多伴鼻衄,或牙龈出血,咯血、便血、尿血、阴道出血,舌红,苔黄欠津,脉洪大或沉细滑数。
治法:解毒化瘀,清营凉血
参考方药:清瘟败毒饮加减。
生石膏 生地 水牛角 金银花 黄 连 黄芩 赤芍 茜草 丹皮 炒山栀 青蒿 生甘草
用法:水煎服,日一剂。
加减:神志昏迷、谵妄、抽搐者加用紫雪散、安宫牛黄丸、片仔癀等。
注射剂:热毒宁、痰热清、清开灵、血必净等注射液。
2.暑湿伤阳,气不摄血
临床表现:热退或发热迁延,乏力倦怠,皮疹隐隐,或见暗色瘀斑,或无皮疹,多伴鼻衄,或牙龈出血,咯血、便血、尿血、阴道出血,舌暗苔腻,脉细弱无力。
治法:温阳、益气、摄血。
参考方药:附子理中汤合黄土汤加减。
灶心黄土 炮附子 党参 炮姜 黄芩 荆芥炭 炒白术 炙甘草
用法:水煎服,日一剂。
注射剂:参附注射液、参麦注射液等。
(三)恢复期:余邪未尽,气阴两伤。
临床表现:发病后期,多见乏力倦怠,恶心,纳差,口渴,大便不调,多见皮疹瘙痒,舌淡红,苔白腻,脉虚数。
治法:清热化湿,健脾和胃。
参考方药:竹叶石膏汤合生脉饮。
竹叶 南沙参 生薏米 生山药 半夏 芦根 麦冬 生稻麦芽 砂仁 西洋参 生甘草
用法:水煎服,日一剂。
解除防蚊隔离标准
病程超过5天,并且热退24小时以上可解除。
出院标准
登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。