临床表现:

(一) 急性咽炎和急性扁桃体炎 潜伏期一般为2～4日。起病急骤,有畏寒或寒战伴高热,咽痛明显,吞咽时加剧,此外尚可有全身酸痛、乏力、头痛等。恶心、呕吐和腹痛等症状在儿童中多见。体检咽后壁充血、水肿,扁桃体及其周围组织肿胀、充血,并可覆盖有点状或片状黄色渗出物,易拭去,颈及颌下淋巴结肿大、压痛。

发热一般持续3～5日,急性症状和体征在1周内可完全消失,经用抗菌药物后病程缩短,发热可在1～2日内退至正常,但肿大之扁桃体及淋巴结消退较慢,常需数周。

(二) 猩红热 猩红热者除具有急性扁桃体炎临床表现外,尚有皮疹等特殊表现。皮疹一般在起病后24小时内出现,典型的皮疹是在全身皮肤弥漫性充血发红的基础上,广泛散布针尖大小、密集而均匀的点状略微隆起的猩红色皮疹,亦可融合成片,指按后充血减退,触之有细砂样感觉,严重者可呈出血疹。在皮肤皱褶处如颈部、腋窝、肘窝、腹股沟等处,常因压迫摩擦而引起皮下出血,形成紫红色线条,称为帕氏线(Pastia lines)。面部充血潮红,口鼻周围呈白色,称“口周苍白”。皮疹开始于耳后、颈部、上胸部,在一日内迅速蔓延至全身,然后依上述出疹顺序消退,2～4日内完全消失,重症患者可持续1周。病程的第1周末或第2周内开始脱皮,常历时3～4周或更长。

病初起时,舌被白苔,舌乳头明显红肿,突出于白苔之外,舌尖及舌前部边缘较著,称“草莓舌”。2～4日后白苔脱落,舌面光滑呈牛肉色,乳头仍突起,称“杨梅舌”。发热多呈持续性,39℃左右,皮疹出现后可略下降。近年来猩红热轻型患者增多,可无发热或短暂低热,皮疹少而不典型,消退快,多无脱皮或呈碎屑状脱皮,全身中毒症状不明显,咽及扁桃体炎亦轻微。此外,出现感染性休克或中毒性心肌炎的中毒型,以及伴有各种化脓性并发症和血流感染的脓毒型猩红热目前已很少见。

外科型或产科型猩红热极为少见,即细菌由伤口或产道侵入而发病,皮疹在伤口周围首先出现且明显,由此再遍及全身,常无咽部症状或症状轻微,病情多较轻。

(三)链球菌脓皮病 表现为浅表皮肤感染的脓疱疮,多见于卫生条件差的2～5岁小儿或军队士兵,夏季多见。大多由A组链球菌所引起,少数由C、G组链球菌所致。脓疱疮开始时为小疱疹,以后迅速破裂、结痂,痂较厚,时间较久的皮肤损害中也可有金黄色葡萄球菌存在。脓疱疮在全身暴露部位,尤其是下肢多见。皮损常局限,局部淋巴结可肿大,但全身症状少见。皮损愈合缓慢,并可遗留色素减退区。

(四) 侵袭性皮肤软组织感染 侵袭性皮肤软组织感染包括丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、肌炎及链球菌中毒性休克综合征。

1.丹毒 系由A组链球菌所致的累及淋巴系统的皮肤感染。以往报道最常见累及面部,现以累及下肢者更为常见。临床表现为局部皮肤炎症,伴寒战、发热和明显的中毒症状。起病时皮肤病变处可有轻度不适或痒感,以后局部红肿,边缘隆起,并向邻近部位迅速不规则蔓延。丹毒皮损表面可有疱疹或水疱形成,内含微黄液体,破后即结痂。

2.链球菌蜂窝织炎 为皮肤及皮下组织的急性感染,可发生在烧伤或伤口感染时;反复发作的蜂窝织炎则多发生在淋巴循环受损的病例,如丝虫病、乳房肿瘤根治手术腋下淋巴结切除者;近年来尚报道在冠状动脉搭桥的患者中发生严重蜂窝织炎的反复发作。临床表现为局部皮肤红、肿、热、痛,可以进展迅速,涉及大片皮肤;全身表现为寒战、发热、全身乏力,可伴发淋巴管炎及/或血流感染。链球菌及葡萄球菌为蜂窝织炎的主要致病菌,但两者常不易区分。

3.链球菌中毒性休克综合征 由于中毒性休克综合征(TSS)常伴坏死性筋膜炎,两者临床特征交织出现。链球菌的主要入侵门户阴道、咽部、皮肤约占半数病例,其他入侵途径尚有吸脂术、子宫切除术、经阴道分娩等外科操作。TSS患者发病初出现流感样前驱症状,起病后24～48小时内进展为高热、虚脱,局部剧痛、软组织明显红肿,并出现水疱或大疱,呈紫色或淡蓝色,此即为TSS的征兆。继而患者迅速发展为低血压和多脏器功能衰竭,后者包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肾衰竭、中毒性心肌病、肝功能不全、轻或重度中枢神经系统损害,血培养阳性证实血流感染的存在。TSS的病死率高达30%以上。

实验室检查:

1.血常规 白细胞总数及中性粒细胞均增高,有化脓性并发症者更高,感染严重者,如TSS患者细胞分类可呈左移,猩红热者出疹后嗜酸性粒细胞可增高至5%～10%。TSS患者血小板计数起病时可正常,继而下降。

2.尿常规 高热患者可出现蛋白尿,并发肾炎时尿蛋白增加,并出现红细胞和管型,无并发症者尿液异常在热退后消失。

3.病原学检查 对急性咽炎和扁桃体炎患者病原学检查首先应作咽拭培养,如取样和培养及时、方法正确,大多患者可获阳性结果,仅约10%患者呈假阴性。近年来快速抗原检测试验(rapid antigen-detection tests,RADTs)用于病原诊断,有酶免疫法、光学免疫测定法和化学发光DNA探针等抗原测定方法,该类方法测定的特异性可达95%以上,但其灵敏度不及细菌培养。然而由于其快速,可在几分钟内获知结果,故有助于感染的早期诊断及处理。其他有关病原学实验室检查尚有检测感染者恢复期血清抗链球菌溶血素O等抗体。侵袭性A组链球菌所致TSS,血培养阳性率可高达60%。

4.其他 TSS患者可出现肺功能减退,血氧饱和度降低,肝功能、肾功能减退,低蛋白血症等表现。

诊断:

(一) 急性链球菌咽炎和扁桃体炎 临床表现为突起高热、咽痛,体检咽部充血水肿、扁桃体肿大,其上有黄色渗出物,颈淋巴结肿大,外周血白细胞及中性粒细胞增高,此可提示为链球菌咽炎和扁桃体炎,但诊断的确立需咽拭子培养获阳性结果。抗链球菌溶血素O(抗“O”)的增高出现在感染的恢复期,故不能用于急性期的诊断。因此咽拭培养获阳性结果目前仍是诊断A组链球菌咽炎或扁桃体炎的“金标准”,正确及时采取标本并尽快进行培养,可提高阳性率。近年来发展的快速抗原检测试验(RADTs)试剂盒已作为咽拭培养的辅助诊断方法。RADTs特点为快速,咽拭分泌物留取后即可获结果,特异性亦高,但其灵敏度不如咽拭培养,仅约55%～90%,因此当RADTs为阴性结果时,有待于咽拭培养结果以明确诊断。

人群中链球菌咽部的带菌率约为5%～10%,小儿中更高,如临床无感染征象,链球菌感染的诊断亦不能确立。

最易与链球菌咽炎和扁桃体炎混淆者为病毒性上呼吸道感染,临床表现及体征可相似,有时尚可同时呈链球菌带菌状态,但一般而言,病毒性咽炎和扁桃体炎的局部渗出极少,可伴声音嘶哑,白细胞计数不高,颈部淋巴结肿大不明显,压痛不显著,咽拭培养阴性。

(二) 猩红热 可根据典型的临床表现,即急性咽峡炎、典型皮疹、“草莓舌”及血常规白细胞明显增高、咽拭培养A组链球菌阳性等诊断该病,亦可借助于多价红疹毒素试验进行鉴别,该试验在发病早期呈阳性,恢复期转阴性。

(三) 丹毒 根据皮损特征可予诊断,由于皮损处细菌量少,不易获阳性培养。

(四) 链球菌脓疱疮 由金黄色葡萄球菌所致者疱疮较大,结痂薄，细菌培养。

(五) 侵袭性A组链球菌所致中毒性休克综合征 主要依据病原鉴定。

治疗:

急性A组链球菌性咽炎或扁桃体炎的患者应接受抗菌药物治疗,且需完成足够的疗程,以达到清除病灶内细菌的目的,从而防止非化脓性并发症,如风湿热以及化脓性并发症的发生。抗菌治疗药物有多种,但仍以青霉素为首选。①青霉素类:A组溶血性链球菌至今仍对青霉素呈现高度敏感,因此青霉素类列为首选,可给予青霉素Ⅴ,成人和青少年每次500mg,小儿每次250mg,均每日2～3次,疗程10日。也可使用阿莫西林口服,幼儿患者可用阿莫西林混悬剂,疗程10日;青霉素G成人每日80万～120万U,小儿每日2万～4万U/kg,分3～4次肌注;应用普鲁卡因青霉素者每次40万～80万U,每日肌注1～2次,疗程均为10日。由于患者的依从性,预计难以完成10日疗程者可予苄星青霉素(benzathine penicillin)单剂120万U肌注,儿童体重<27kg者单剂60万U肌注。②对青霉素过敏患者替代选用红霉素,阿奇霉素12mg/kg (最大剂量500mg),每日1次口服,疗程5日;克拉霉素成人0. 25g,儿童15mg/kg,每日2次口服,疗程10日;克林霉素20mg/kg(最大剂量1. 8g),分3次口服,疗程10日。③患者对青霉素过敏,但非严重即刻反应即过敏性休克者,也可谨慎替代选用口服第一代、第二代头孢菌素类抗生素之一,疗程10日。磺胺类药不易清除咽部细菌,A组链球菌对四环素耐药者多见,故均不宜选用。通常不选用喹诺酮类。

丹毒和链球菌脓疱疮的抗菌药物选用与咽炎及扁桃体炎相同。

链球菌中毒性休克综合征的抗菌治疗,起病时应迅速投予广谱抗菌药作为经验治疗,一旦病原菌确定,即应投予高剂量的青霉素静脉滴注,青霉素过敏者可改为第一代头孢菌素,但应除外对青霉素类有过敏性休克病史的患者。侵袭性A组链球菌生长缓慢,但菌量高,此不同于一般链球菌,因此青霉素对组织中该菌的清除效果不满意,也有报道给予克林霉素或红霉素治疗或克林霉素联合青霉素治疗者,后两种药物在动物实验中具一定疗效,可能与该两类药物作用机制为抑制细菌蛋白合成,从而抑制该菌的M蛋白有关。除抗菌治疗外,起病初即应处于重点严密监护之下,常需予辅助呼吸器应用、血液透析、坏死筋膜切除、脓肿引流等措施的实施。中和毒素的特异性抗体等的应用尚在研究中。也有作者报道辅以静脉应用免疫球蛋白,有助于病死率的降低。