临床表现:

一、内痔

1.便血 为内痔最常见的早期症状。其特点是无痛性、间歇性便后出血。出血可呈滴血状或喷血状,数日后可自行停止。便秘、粪便干硬或食用刺激性食物是痔出血的常见诱因。

2.肿块脱出 内痔发展至第二、三期时即可脱出肛门外。脱出的痔块初时便后可自行回纳,以后逐渐增大,不易自行复位,必须用手推回,不然脱出的痔块有嵌顿的可能。

3.疼痛和瘙痒 单纯性内痔无疼痛,当内痔或混合痔脱出嵌顿,出现感染、糜烂、血栓形成甚至坏死时则有不同程度的疼痛。痔块脱出或肛门括约肌松弛时,常有分泌物流出而刺激肛门皮肤,产生瘙痒不适甚至慢性湿疹。

二、外痔

(一) 血栓性外痔

血栓性外痔较常见,可因外痔静脉丛的静脉炎导致静脉血栓形成,也可因用力排便或剧烈活动而使肛缘的静脉破裂,血液渗至皮下组织内形成血栓性肿块。临床表现为剧烈疼痛和局部肿胀,初起肿块较硬,触痛明显,数日后血块逐渐吸收变软,疼痛减轻。

(二) 结缔组织外痔

简称皮垂,为肛门边缘皮肤皱褶、增厚形成的皮赘。其内为增生的纤维结缔组织,很少有扩张的血管,通常是血栓性外痔或肛门部手术的后遗症,多无明显症状,偶有瘙痒或异物感。

诊断:

根据病史及直肠下端和肛门的检查,内痔诊断并不困难。除一期内痔外,其他三期内痔均可在肛门视诊下见到,必要时可于蹲位下用力屏气或排粪便后立即观察,这时可清楚地看到痔块大小、数目及部位。直肠指诊多无异常发现,但应除外直肠癌及直肠息肉等引起便血的其他病变。

【分期及分类】

一、内痔分期

关于痔的分期方法,一直没有取得一致的意见。1979年,美国肛肠外科医师协会(ASCRS)组织痔的专题研讨会共介绍4种分类方法:Gabriel分类法、Dodd分类法、Smith分类法和Salvati分类法。我国痔的分期一直参照Salvati分类法。我国的《痔诊断暂行标准》,根据痔病出血和脱垂的严重程度将内痔分为4期:

第一期:主要是排便时出血,呈滴血或喷血状,出血量较多,痔块不脱出肛门。肛镜见直肠下端黏膜呈质软、红色的结节或团块状突起。

第二期:除便血外,排粪时痔块可脱出肛门外,排便后可自行复位。

第三期:排便、用力屏气或咳嗽等腹内压增高时,痔块即可脱出肛门,不能自行复位,需用手推回或卧床休息后方可使痔块回纳。

第四期:痔块长期脱出于肛门外,不能回纳或回纳后立即脱出。

根据内痔发生的部位,分原发性内痔(母痔)和继发性内痔(子痔),继发性内痔常与母痔相连。母痔及子痔都可脱出肛门外,呈梅花状者称环状痔。若内痔脱垂,水肿不能回纳,称嵌顿性内痔;若有血液循环障碍,称绞窄性内痔。

二、外痔分类

外痔位于齿状线以下,表面为肛管皮肤覆盖。外痔可分为血栓性外痔、结缔组织外痔(皮垂)、血管性外痔及炎性外痔四种,常见的为血栓性外痔和结缔组织外痔。

治疗:

根据现代痔的概念,痔的治疗原则是治疗痔的症状而不是根治痔本身,因此以往见痔就治很显然是一种错误的观念,需要加以纠正。现代观点认为,痔无症状时不需要治疗,只有合并脱垂、出血、嵌顿和血栓时才需要治疗。对有症状的痔治疗目的是消除或缓解症状,不是根治有病理改变的肛垫。由于肛垫在控便过程中发挥作用,因而从保持肛垫和肛管黏膜完整性的角度出发,应该加强保守治疗和非手术治疗。手术治疗时不应破坏或尽量少破坏肛垫组织。

一、内痔的治疗方法很多,在治疗上应采取个体化原则,根据病情选择使用。

1.生活习惯的调理 改善饮食结构,多饮水,多进膳食纤维,定时排便,保持大便通畅,避免腹泻或便秘,便秘时可用轻泻剂通便。温水坐浴,保持肛门部清洁,促进局部血液循环,有利于预防痔的发生和改善痔的初期症状。

2.非手术治疗 非手术治疗在消除症状方面疗效良好,不损伤肛垫,适用于症状、体征较轻一、二期的内痔,有症状的痔80%以上可经非手术治疗消除症状。

(1) 药物内服:临床上治疗痔病的主要口服中成药,大致分为循环调节剂、纤维素增补剂和消炎止痛剂等几类。循环调节剂:改善动、静脉张力,保护微循环和减轻肛门局部水肿,主要有痔血胶囊、爱脉朗、消脱止和槐角丸等。纤维素增补剂:改善粪便性状,增加肠道蠕动,减轻排便阻力。适用于痔病症状轻微者,有麻仁丸和通泰胶囊等。消炎止痛剂:具有抗炎、消肿和止痛作用。适用于痔的急性发作期,如出现内痔嵌顿、水肿或肛周炎症。有脏连丸、化痔丸和玄胡止痛片等。

(2) 药物外用:可采用肛门栓剂、外敷膏剂和蒸洗剂。如痔疮宁栓、马应龙痔疮膏和复方角菜酸酯栓等。近年来使用的太宁栓剂,其主要活性成分角菜酸酯(海藻提取物)可长时间(8～12小时)在直肠黏膜面形成一层黏液性膜状保护结构,有效地隔离污染物,保护受损黏膜并使其修复;其所含二氧化钛和氧化锌有止痒、抗炎、减轻黏膜充血及收敛作用;且有一定润滑作用,利于粪便排出。治疗痔急性发作有效,且起效较快,安全性高,但对于痔的脱垂治疗效果差。

(3) 非手术肛垫固定术:包括硬化剂注射法、胶圈套扎法、枯痔钉法和物理疗法如针灸疗法、微波疗法、红外线凝固疗法、冷冻和激光疗法等。①硬化剂注射法是19世纪一直沿用至今的有效方法,原理是硬化剂使局部形成无菌性炎症,致黏膜下组织纤维化,起止血和固定肛垫作用,而非血管栓塞。常用5%苯酚植物油、5%鱼肝油酸钠、5%叶酸尿素奎宁水溶液、4%明矾水溶液和消痔灵等;②胶圈套扎法自1963年Barron介绍以来,至今仍不失为一种介于注射疗法和手术疗法之间的有效方法,其原理是将胶圈套入内痔根部,阻断痔的血运,使其缺血坏死脱落,由于套扎点是在齿状线上方1cm以上,通常是无痛的。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分,以第二、三期内痔最适宜;③物理疗法有一定效果,但有并发症(如激光疗法,常有痔核炎症疼痛、肛缘水肿和创口愈合缓慢等;微波对散热能力差的组织和器官,较易产生伤害),其在治疗中不占优势地位,但患者易接受,治疗早期痔还是可行的。

3.肛管扩张术 Lord(1969)认为痔的存在与直肠下端及肛管出口狭窄有关,故主张用肛管扩张术治疗以降低肛管压力并使排便通畅,不再发生静脉丛充血,减轻痔的症状。扩肛术适用于肛管高压或疼痛剧烈者,如内痔嵌顿、绞窄。

4.手术治疗 痔的手术治疗主要以症状明显的三、四期脱垂性内痔和混合痔为主,尤其是环形混合痔;或保守治疗无效才考虑手术治疗。传统术式过多破坏了肛垫组织,现已逐渐被吻合器肛垫悬吊术所替代。

(1) 外剥内扎术(Milligan-Morgan术):即开放性血管垫切除术。在痔块根部作V形切口,剥离、缝扎、切除曲张静脉团,最后缝合黏膜切口。一次最多只能切除3个孤立痔块,以免肛管失禁或狭窄。手术简单,愈合快,且并发症少,疗效可靠。

(2) 痔环切术(Whitehead术):治疗环状痔的一种手术方式,存在已有200余年的历史。但该手术完全破坏了齿线附近的黏膜,手术后黏膜外翻,大便失禁发生率高,近年来不大使用。

(3) 吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH术):肛垫理论的发展使人们改变了痔手术的观念,20世纪90年代以来兴起的PPH手术是痔治疗的重要进展之一。该手术由意大利医师Longo在1998年首先提出并使用,通过特制的吻合器环形切除肛垫上方(齿状线上2～4cm)直肠下端黏膜和黏膜下层组织一周并钉合,使脱垂肛垫上移,起到悬吊肛垫的作用,明显缓解脱垂症状;同时切断直肠黏膜下供应痔的部分动脉,术后痔血供减少,痔块在术后2周左右逐渐萎缩。原则上不切除痔块,若环形痔块大且严重脱垂,亦可同时切除其上半部分。PPH手术具有操作简单、术后并发症少、术后处理容易以及恢复快的优点。PPH手术近期效果良好,但远期疗效文献报道不一。Senagore等对232例行PPH术的患者随访显示,近11%的患者术后因持续又严重的疼痛、出血等而再次手术。国内报道术后痔相关症状复发率为12.7%,其中最主要的表现为痔核脱出(10.9%),其次为便血和肛门疼痛。近几年来,在PPH的基础上又发展了一种新的手术方式即选择性吻合器痔切除术(Tissue-selecting therapy stapler,TST),其治疗原理及手术操作类似PPH,区别在于其是选择性地切除痔上黏膜而非全部黏膜环切。二者在痔的症状改善上疗效相似,但在术后并发症(尿潴留、术后疼痛、出血、肛门坠胀、吻合口狭窄)方面,TST明显优于PPH术,且TST操作更简单,术中突发事件更少。

5.急性嵌顿性内痔的手术治疗 内痔脱出嵌顿,特别是环形痔急性脱垂嵌顿,有广泛血栓形成及严重水肿,此时行急诊痔切除术被认为有可能发生化脓性门静脉炎等严重并发症,多采用非手术治疗,但治疗时间长,可并发溃疡和组织坏死,治疗成功后仍需择期手术。目前认为,痔急性期水肿并非感染所致,且肛周组织有较强的抗感染能力,行急诊痔切除与择期手术一样安全,并发症并不增加。若患者不宜行痔切除或痔套扎,可行侧位内括约肌切断术。此法适用于内括约肌张力过高和伴有肛管高压的患者。手术后疼痛即刻缓解,水肿、脱垂于手术后数日内逐渐好转。

二、外痔的治疗

(一) 血栓性外痔

如发病在1 ～2天内而疼痛不减轻者,则需要切除血栓或切除痔核,如在发病后3～4天以后疼痛逐渐减轻,肿块缩小变软,往往不需手术,经对症治疗常可治愈。

(二) 结缔组织外痔

可采用通便、保持肛门周围清洁和避免局部刺激等措施,一般不必行手术切除。