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-概述
疾病概述:腹痛(abdominal pain)为临床常见症状,病因复杂,多为器质性病变所引起,但也可为功能性腹痛。病变多来自腹腔或盆腔内器官,但腹腔或盆腔外器官病变亦可引起腹痛。按病程可将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛。
- -预防
- +流行病学
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+病因
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+发病机制
发病机制:内脏的感觉通过自主神经传导,腹壁的感觉通过脊神经传导,两者均汇集于脊髓背根。根据发生机理的不同,可将腹痛分为四类。(一) 内脏性腹痛 痛觉冲动主要经内脏神经传入,因空腔脏器平滑肌过度收缩、扩张、扭曲、拉伸,或实质脏器的包膜张力增高或炎症而引起。疼痛弥漫、定位不明确,前者多为阵发性绞痛,而后者多为钝性疼痛。(二)躯体性腹痛 痛觉冲动经脊神经传入。疼痛来源于腹壁,腹膜壁层,肠系膜根部或膈肌。与内脏性腹痛相比,疼痛更强烈、定位更局限。(三) 感应性腹痛 是内脏神经与脊神经共同参与引起的疼痛。感觉疼痛的部位与疼痛的来源部位不同,但为同一脊髓节段背根神经所支配的皮肤感觉区。如胆囊疼痛牵涉到背部或右肩体表。(四) 心理性腹痛 文化、情感和社会心理的因素影响每个人的疼痛体验。部分腹痛患者经充分检查不能发现器质性的病因,中枢性超敏反应、心理性的原因(抑郁或躯体化障碍)是其腹痛的原因。
- +临床表现
- +并发症
- +实验室检查
- +其他辅助检查
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+诊断
诊断:腹痛是一个非常常见的临床症状。在进行诊断时应详细询问病史,尤其注意询问疼痛的特征和伴随症状。结合症状、体征及实验室检查结果等各方面的资料,进行综合分析。(一) 诊断1.病史采集(1)一般资料:首先应了解患者的年龄、性别和职业。儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、胰腺炎。中老年则多胆囊炎、胆结石、癌症与心肌梗死的可能性。异位妊娠、卵巢囊肿扭转、黄体破裂则是妇女急腹症的常见病因。有长期铅接触史的患者要考虑铅中毒性腹痛。(2) 现病史1)腹痛的诱因:饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病;饮食不洁可导致急性胃肠炎;近期有外伤史者应考虑内脏破裂。2)起病方式:起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石、肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。3)腹痛的部位:应了解腹痛是局限性的还是弥漫性的、腹痛的具体部位、最痛的部位以及疼痛开始的部位。4)腹痛的性质和节律:胀痛常为器官包膜张力增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张等所致。空腔脏器的梗阻常引发急性绞痛,如肠梗阻、胆管结石或输尿管结石等,并常有阵发性加重;阵发性钻顶样痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征;消化性溃疡穿孔则引发烧灼样或刀割样的持续性锐痛,可迅速扩散到全腹。空腔脏器慢性病变引起的腹痛多呈阵发性,程度较轻。实质脏器慢性病变引起的腹痛多为持续性隐痛或钝痛。溃疡病引起的中上腹痛常有节律性和周期性。5)腹痛的程度:腹痛程度在一定意义上反映了病情的轻重,通常腹膜炎或腹腔脏器梗阻、狭窄、缺血等病变引起的腹痛程度剧烈。但老年人、应用过镇痛药物、反应差或意识模糊的患者有时病变虽重,腹痛表现却不明显。6)腹痛的放射:由于神经分布的关系,某些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域,如胆道病变右上腹痛伴右肩或肩胛下疼痛;肾盂、输尿管病变引起的疼痛多向腹股沟方向放射;子宫和直肠痛常放射至腰骶部等。7)腹痛的伴随症状:伴发热的提示为炎症性病变。伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成或肿瘤性疾病等。伴血尿的多为输尿管结石。伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎。8)与腹痛有关的因素:应了解是否存在加重或缓解腹痛的因素(食物、药物、酒精、体位、运动、排便等)。(3)既往史:胆绞痛与肾绞痛者以往多曾有类似发作史。有腹腔手术史者有肠粘连的可能,有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等。(4)月经史:对女性患者应了解末次月经日期、既往月经周期是否规律、有无停经及停经后再出血、经血量等。2.体格检查 检查生命体征,初步判断患者病情的轻重缓急。对危重患者,可以在有重点地进行问诊和最必要的体检后,先进行抢救生命的处理,待情况允许再作详细检查。如果腹部和直肠检查结果正常,应该仔细检查有无腹外疾病引起腹痛的证据,尤其是脊椎、脊髓、肺部和心血管系统。3.实验室检查 根据患者的症状和体征合理选择实验室检查,如:血常规、尿常规和其他尿液检查、粪常规和隐血试验、血液生化、肿瘤标志物、心电图、X线、超声、CT、MRI、内镜、脑电图、阴道后穹隆穿刺、选择性肠系膜血管造影、腹腔穿刺检查。必要时可考虑手术探查。
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+鉴别诊断
鉴别诊断:1.急性腹痛部位与可能诊断 腹痛的部位有助于引导初始诊断,并缩小鉴别诊断的范围。急性腹痛具有起病急、病情重、转变快的特点。表1列举了急性腹痛部位与部分可能的诊断,供临床鉴别诊断参考。表1 急性腹痛部位与可能诊断
腹痛部位 可能诊断 右上腹 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性肝炎、肝脓肿、肝肿瘤破裂、结肠肝曲肿瘤梗阻、右膈下脓肿、急性腹膜炎、右肾结石或肾盂肾炎、右下肺及膈胸膜炎症、右肋间神经痛,急性右心衰竭等 中上腹 急性胃肠炎、胃或十二指肠急性穿孔、急性胃扩张、急性胰腺炎、胰腺脓肿、胆道蛔虫症、阑尾炎早期、食管裂孔疝、心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肠系膜缺血等 左上腹 脾梗死、脾破裂、脾周围炎、结肠脾曲肿瘤梗阻、胃穿孔、急性胰腺炎、左膈下脓肿、左肾结石或肾盂肾炎、左下肺及膈胸膜炎症、左肋间神经痛、心绞痛等 脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、急性出血性坏死性肠炎、阑尾炎早期、肠系膜缺血、急性肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层、各种药物或毒素引起的急性腹痛等 右下腹 急性阑尾炎、腹股沟疝嵌顿、急性局限性肠炎、回肠远端憩室炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、右输卵管炎、右卵巢囊肿扭转、右输尿管结石等 下腹部 异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、盆腔脓肿、痛经、膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留等 左下腹 腹股沟疝嵌顿、乙状结肠扭转、细菌性痢疾、阿米巴肠病肠穿孔、结肠癌、左输卵管炎、左卵巢囊肿蒂扭转、左输尿管结石等 弥漫性或部位不定 急性腹膜炎、肠梗阻、肠穿孔、急性出血坏死性肠炎、肠系膜缺血、大网膜扭转、卟啉症、酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、镰状细胞危象、铅中毒、麻醉药戒断、各种药物或毒素引起的急性腹痛等 2.慢性腹痛部位与可能诊断 慢性腹痛是指起病缓慢、病程长的腹痛,或急性腹痛起病后又反复发作,有时可迁延达数月或数年之久。慢性腹痛患者就诊时通常能明确指出腹痛的部位。表2列举了慢性腹痛部位与部分可能的诊断,供临床鉴别诊断参考。表2 慢性腹痛部位与可能诊断腹痛部位 可能诊断 右上腹 慢性病毒性肝炎、肝癌、慢性肝脓肿、胆囊位置与形态异常、胆道运动功能障碍综合征、石灰样胆汁、慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆囊结石、胆囊切除术后综合征、原发性胆囊癌、肝曲部结肠癌、肝曲综合征、空肠综合征等 中上腹 食管裂孔疝、食管炎、食管溃疡、慢性胃炎、胃溃疡、胃癌、胃黏膜脱垂症、胃下垂、功能性消化不良、十二指肠溃疡、十二指肠憩室与憩室炎、十二指肠炎、十二指肠梗阻、十二指肠结核、十二指肠癌、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺结核、空回肠憩室与憩室炎、小肠肿瘤、肠系膜淋巴结结核、肠系膜缺血、腹主动脉瘤 左上腹 慢性胰腺炎、胰腺癌、壶腹周围癌、胰腺结核、胰管结石、脾曲部结肠癌、脾曲综合征、慢性脾周围炎 右下腹下腹部 慢性阑尾炎、阑尾结核、结肠炎、肠结核、肠癌、IBD、IBS、白塞病、慢性右侧输卵管卵巢炎慢性膀胱炎、前列腺炎、精囊炎、盆腔炎、IBS 左下腹 慢性细菌性痢疾、慢性结肠炎、结肠憩室与憩室炎、直肠乙状结肠癌、IBD、IBS、慢性左侧输卵管卵巢炎 弥漫性或部位不定 腹膜粘连、结核性腹膜炎、腹膜癌、恶性淋巴瘤、多发性消化道息肉综合征、肺吸虫病、血吸虫病、肠寄生虫病、卟啉症、腹型过敏性紫癜、慢性肾上腺皮质功能减退症、结节性多动脉炎、中枢性腹痛综合征、功能性腹痛综合征、麻醉药肠道综合征(阿片类药物诱导的胃肠道痛觉过敏) 注:IBD,炎症性肠病(inflammatory bowel disease);IBS,肠易激综合征(irritable bowel syndrome)3.腹痛常见疾病的鉴别诊断 腹痛常见疾病的腹痛特点、伴随诊断、体征和实验室及辅助检查请参见表3。表3 腹痛常见疾病的鉴别诊断病名 腹痛特点 伴随症状 体征 实验室及辅助检查 急性胃肠炎 以上腹部脐周部为主,常呈阵发性 恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热 上腹部或脐周部有压痛,多无肌紧张及反跳痛,肠鸣音活跃 血常规、粪常规 胃、十二指肠溃疡 中上腹部为主,大多为持续性隐痛,并有节律性和周期性 反酸,可有黑便 中上腹压痛,如无穿孔:无肌紧张及反跳痛 内镜检查 急性阑尾炎 中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛 发热与恶心 麦氏点压痛,并可有肌紧张和反跳痛 血常规 胆囊炎、胆结石 右上腹部隐痛或持续性剧痛,并向右肩及肩胛部放射,进食脂肪餐后加剧 发热、恶心、呕吐、可有黄疸 右上腹明显压痛,Murphy征阳性,有时可触及肿大的胆囊 血常规、超声、CT或MRCP 急性胰腺炎 中上腹持续性剧痛,饱餐或饮酒后突然发作,可向背部放射 恶心、呕吐及发热 上腹部深压痛,肌紧张及反跳痛不明显,可有Cullen征、Grey Turner征 血常规、CRP、血清淀粉酶、脂肪酶、腹部CT 肠梗阻 多在脐周,呈阵发性绞痛 呕吐与停止排便、排气 可见肠型,腹部压痛明显,肠鸣音亢进 X线平片 克罗恩病 腹痛位于右下腹或脐周,一般为中等程度疼痛,呈痉挛性,餐后加重 当病变发展至肠腔狭窄时,可见肠梗阻症状 如炎症波及腹膜或急性肠穿孔时可见腹膜炎表现 结肠镜、X线钡剂检查、病理 肠易激综合征 腹痛部位常在左下腹与下腹部,情绪激动、劳累等可诱发腹痛发作,排气或排便后症状缓解 腹胀、排便习惯和大便性状异常 腹部压痛不明显 血常规、血沉、CRP、粪常规、隐血及寄生虫检查、Bristol粪便性状量表 输尿管结石 腹痛常突然发生,多在侧腹部呈阵发性绞痛,并向会阴部放射 疼痛发作后可见血尿 腹部压痛不明显,肾区叩击痛阳性 腹部X线摄片、静脉肾盂造影 异位妊娠破裂 突然发生,腹痛剧烈 阴道流血及停经,休克 阴道检查发现宫颈有举痛,后穹隆饱满膨出、触痛显著,或于宫体旁触及边缘不清的肿块 尿妊娠试验、B超、腹腔穿刺或后穹隆穿刺 急性心肌梗死 多见于中老年人,多为中上腹部痛,在劳累、紧张或饱餐后突然发作,呈持续性绞痛,并向左肩或双臂内侧部位放射 常伴恶心,可有休克 腹部检查时上腹部可有轻度压痛,无肌紧张和反跳痛,心脏听诊可有心律失常 心电图、心肌酶谱 4.特殊人群 在评估病情及诊断、鉴别诊断的过程中应该注意妇女或老年腹痛患者的特殊性。妇女的腹痛可能与盆腔器官的病变有关。卵巢囊肿、子宫纤维瘤、输卵管卵巢脓肿、子宫内膜异位征是妇女下腹痛的常见病因。对于育龄期的妇女,需注意评估患者是否妊娠,包括异位妊娠。老年患者某些疾病的发病率(如憩室)和疾病的严重度可能更高(如泌尿系统感染)。老年患者腹痛的临床表现也可能不典型,患者的记忆能力下降和症状严重程度的下降可能导致漏诊和误诊。隐匿的泌尿系统感染、内脏穿孔、缺血性肠病是老年患者中经常被漏诊或延迟诊断的潜在致命疾病。- +治疗
治疗:诊疗流程：腹痛是一个症状,治疗腹痛应查明病因,针对引起腹痛的疾病进行治疗。如果在初始临床评估时发现患者有腹膜炎的体征(肌卫、反跳痛、板状腹),应立即对患者实施抢救,给予吸氧、静脉补液、抗感染治疗、并评估是否需行剖腹手术。急性及慢性腹痛的诊疗流程分别见图1及图2。
图1 急性腹痛诊疗流程
图2 慢性腹痛诊疗流程- +预后
- +治疗
