治疗:

【概述】

肺切除术治疗肺结核,是将遭受严重破坏难以恢复的病肺切除,此术式始于19世纪晚期。在相当长一段时期内,由于手术死亡率和术后并发症发生率甚高,因此未获推广。直至20世纪40年代,随着链霉素、对氨基水杨酸和异烟肼等有效的抗结核药物相继问世,使肺结核感染在手术前能够得到控制,手术后使残留病灶能得到治疗,加以临床医师对呼吸循环生理认识的不断提高,手术和麻醉技术的改进等,该手术才得以推广应用,并取得了较为满意的效果。

【适应证】

1.空洞型肺结核 干酪样结核病变溶解液化后经支气管排出,形成空洞。如经正规内科治疗长期不闭合,特别是痰菌持续阳性而药物无法控制者、周围有坚厚纤维组织的厚壁空洞、有支气管病变而引流不畅的张力性空洞,直径大于3cm的巨大空洞,应及早考虑肺切除术。切除术具有消灭感染源、防止结核病扩散的积极预防意义。虽耐药菌病例手术切除的并发症较敏感菌或细菌转阴者多,但不做手术切除则预后更差。

2.毁损肺 一叶或一侧肺有广泛的纤维干酪样病变,常伴有结核性支气管扩张和散在多个小空洞或肺化脓症。该叶或该侧肺基本上已失去呼吸功能,痰多、咯血且长期痰菌阳性。如对侧肺无明显活动性结核病变,肺功能和全身状况许可,应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。

3.结核性支气管扩张或狭窄 这是支气管内膜结核的后遗症。手术适应证包括支气管结核并发支气管狭窄、远端肺不张或支气管扩张者;并发远端阻塞性化脓性肺炎,痰菌持续或间断阳性者;痰菌持续阴性,但有反复大量持续咯血或化脓性炎症者。

4.结核球 其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。如直径大于3cm,不能排除肺肿瘤,或痰菌阳性者和细菌转阴前出现耐药菌者应手术治疗。

5.伴有严重并发症 结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘;无法控制的大咯血;或并发肺癌可能的。

【禁忌证】

1.肺结核正在扩展或处于活动期,全身症状重,血沉等基本指标不正常,或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。

2.合并肺外其他脏器结核病,经过系统的抗结核治疗,病情仍在进展或恶化者。

3.临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响患者呼吸功能者,一般情况和心肺代偿能力差及其他脏器功能不能耐受手术者。

【手术方式的选择】

手术原则是尽可能切除严重破坏的病肺组织而尽量保留健康的肺组织和消灭残腔。因此,根据病变的范围,可分别选用肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除或一侧全肺切除。双侧肺病变均有切除指征时,应根据患者的具体情况,考虑同期或分期施行病肺切除。

如需切除的病变波及同侧肺的一个肺叶以上,而有的病变仅局限于某个或某些肺段,应尽量保留健肺组织、维护肺功能,可施行多个肺段或肺段加肺叶切除术。

【术前准备】

1. 支气管镜检查 可以了解切除范围以外的支气管内膜有无活动性结核病变。如果有病变,应继续抗结核治疗,待控制后再手术。否则极易产生支气管胸膜瘘等并发症。

2.肺功能检查 需作较广泛的肺切除,而且该部分肺尚有一定的呼吸功能者,以及平时有肺功能不足表现者,应作肺功能检查,以估计其能否耐受手术。

3.加强抗结核药物治疗 患者手术前应经过不少于6个月的正规抗结核药物治疗,最好根据结核菌培养结果加药物敏感试验选用抗结核药物,以便术后能发挥药物的保护作用。在抗结核药物的充分保护下施行手术,以防止或减少手术并发症的发生,以及残留病变的恶化或发展。对患者做好宣教解释工作,使之更好配合手术。

4.术前加强治疗 空洞型肺结核和有支气管扩张、痰液较多的患者,术前应加强治疗,包括体位引流和应用控制继发性感染的药物,务使痰液转少,以减少术中痰液溢入其他肺内、引起结核播散的机会。

【术后处理】

肺结核肺切除术后早期注意事项及一般处理,与非结核性病变的肺切除相同。支气管内膜结核患者在围术期可用含有卷曲霉素等的抗结核药物雾化吸入,预防支气管残端瘘。继续维持手术前所用抗结核药物治疗。出院后口服三种以上有效敏感的抗结核药物。每3个月拍胸CT片复查1次,一般建议持续用药1年以上,巩固手术疗效。过早停药会导致病变复发或残留病灶恶化。必要时应用支持疗法及免疫增强剂。

【并发症】

1.支气管胸膜瘘 结核病患者的发生率显然比非结核病者为高。原因有:①支气管残端有内膜结核,致愈合不良;②有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端,引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开;③支气管残端处理不当,如残端周围组织剥离过多致供血受损;或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合;或残端过长,致分泌物潴留感染;或术后残腔未妥善处理;或支气管残端闭合不良,致发生残端瘘。若胸膜腔内有气-液平面,经排液10～14天后仍持续存在,加上患者有发热、刺激性咳嗽,术侧在上卧位时加剧,咳出果酱样痰液,应疑已并发支气管胸膜瘘。向胸膜腔内注入亚甲蓝液1～2ml后,如患者咳出蓝色痰液即可确诊。瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。可先用气管镜作黏膜下注射硬化剂闭合或纤维蛋白胶封堵较小瘘口。如不成功,早期病例可重新手术修补瘘口,先将残端解剖游离,将支气管口上的上皮去除干净,缝合新鲜的残端,再将其妥善包埋在附近的游离肌瓣、纵隔胸膜或大网膜组织下面。较晚者宜安置闭式引流,排空感染的胸膜腔内液体。若引流4～6周瘘口仍不闭合,需按慢性脓胸处理。

2.顽固性含气残腔 大都并不产生症状,此腔可保持无菌,可严密观察和采用药物治疗,几个月后可能逐渐消失。少数有呼吸困难、发热、咯血或持续肺泡漏气等征象,则需按支气管瘘处理。

3.脓胸 结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸,其发病率远较非结核病者为高。急性脓胸治疗原则:①应用抗生素控制感染,根据培养的菌种和抗生素敏感试验调整抗生素;②及时彻底抽除或引流脓腔内脓液;③使受压的肺复张以恢复其功能;④支持疗法,注意营养,补充维生素,纠正贫血,治疗并发症;⑤治疗引起脓胸的病因。慢性脓胸的治疗原则;①全身支持疗法改善营养状况,纠正患者的贫血和低蛋白血症,尽可能作些适当活动以增强体力。贫血严重的患者应行多次少量输血和进食高热量、高蛋白饮食。②消除胸膜间脓腔,去除坏死组织,治疗原发病。③促进肺扩张,恢复肺功能。

4.结核播散 若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备,严格掌握手术适应证和手术时机,特别是痰菌阴性者,本并发症并不多见。相反,痰菌阳性、痰量多,活动性结核未能有效控制,加上麻醉技术、术后排痰不佳以及并发支气管瘘等因素,均可导致结核播散。

上述各并发症常互相影响,较少单独发生。故应注意结核病治疗的整体性,方能获得较好疗效。

【肺切除后胸内残腔的处理】

肺切除后遗留较大的胸内残腔时,易招致胸腔感染和支气管胸膜瘘的发生。此外,残腔的存在促使同侧及对侧肺发生代偿性肺气肿,易招致残留病变的复发或恶化。另外,由于气管和纵隔移位和代偿性肺气肿,影响心肺功能,因此肺切除术有时应附加消灭或减小胸内残腔的措施。

1.一侧全肺切除或同侧或对侧余肺尚有残留病变的肺叶切除术,必要时应附加胸廓成形术。一般情况下,上叶切除术者,骨膜内切除第2～5肋、全肺切除者切除第2～8肋的一部分,使胸壁软组织塌陷,以消灭或减小残腔。在一般情况下,争取胸廓成形术与肺切除术同期施行。如患者全身情况较差,肺切除手术本身历时已较长,或术中出血较多等情况,则可于肺切除术后3个月,根据情况再作胸廓成形术。年龄小、身体发育尚未成熟者,不宜施行范围较广的胸廓成形术,以免因手术侧胸廓塌陷,不能随身高增长而相应扩展,造成严重脊椎侧弯及体态变形。

2.余肺无明显残留病灶的单叶或连同中叶的上叶或下叶切除,一般不需要施行胸廓成形术。为减少胸内残腔,可充分分离余肺与壁层胸膜的粘连和叶间裂的粘连,切断肺下韧带(上叶或上、中叶切除时),使余肺得以充分扩张。术后同侧膈肌会相应抬高,必要时尚可作气腹促使膈肌升高,以减小胸内残腔。

3.肺段切除术后,肺断面持续漏气超过7～10天且无停止趋势者,或发生支气管胸膜瘘时,应及时施行气管镜下注射硬化剂进行瘘修补,失败者则需行开胸术行瘘修补同时附加较彻底的胸廓成形术,以杜绝脓胸的发生和发展。肺段或肺叶切除术后1个月,胸CT片检查示余肺膨胀不佳,肺上界低于第5后肋水平者,同时考虑小瘘存在的亦应考虑施行局部胸廓成形术,以消灭胸内残腔。

【概述】

胸廓成形术或称胸廓改形术,是一种萎陷疗法,即通过切除病肺相对应的部分肋骨,使胸壁内陷,病肺受压缩而萎陷,使其得以静息,有利于组织愈合和促进空洞闭合。同时,萎陷处血液和淋巴回流减缓,可减少毒素吸收,且局部相对缺氧,不利于结核菌繁殖。胸廓成形术是链霉素等抗结核药物问世之前较为常用的和行之有效的手术治疗方法。半个世纪来,国内外广泛开展了肺切除术治疗肺结核,并取得了较为满意的效果。因肺切除术较之胸廓成形术具有术后康复较快、不出现胸廓畸形等优点,故常为患者和外科医师所接受。但对于需要外科治疗而不适于施行肺切除术的患者,胸廓成形术仍不失为一种有效的手术方法。因此,两种手术既有其共同的适应证,又各有其特殊的适应证。

【适应证】

1.一侧上叶肺有慢性纤维空洞或大片纤维干酪病变,痰菌阳性,下叶亦有病变者。此种病例如行肺切除疗法,可能需作全肺切除,肺功能损失太大,且亦需附加胸廓改形术,以减小胸内残腔。如仅行上叶切除,也需附加部分胸廓成形术,以防下叶病灶因肺过度膨胀而恶化。

2.双侧上叶慢性纤维空洞,可考虑分期作双侧胸廓成形术。

3.一侧毁损肺,对侧无病变或病变已稳定,虽亦可作肺切除,但如患者一般情况欠佳,或估计肺切除有困难并有较大危险,可考虑施行胸廓成形术。

【禁忌证】

1.渗出性或浸润性病变为主的肺结核。仍应采用以药疗为主的非手术疗法。

2.痰多或反复咯血或为张力性空洞的合并支气管结核病变者。

3.厚壁空洞、下叶或靠近纵隔的空洞。

4.结核性球形病灶或结核性支气管扩张。

5.青少年患者,因术后可引起胸廓或脊柱侧弯明显畸形。

【手术要点】

典型的胸廓成形术(俗称标准胸改)是分期切除肋骨,手术自上而下进行。每次切除肋骨的数目一般不超过3～4根,每根肋骨必须切除足够的长度,后端包括胸椎横突,前端在上3根肋骨包括部分肋软骨,以下逐渐多保留前端肋骨。切除肋骨的根数应根据病变的位置和范围而定,一般需达病变下两根肋骨。每期手术间隔时间约为3周,剥离骨膜及切除肋骨时,应防止损伤壁层胸膜,以免产生血、气胸。一旦发生,应安放胸腔引流管。

为了避免多期手术,曾有过某些改良术式,但远期效果不如典型手术。也有人主张按典型手术的要求,一期完成,手术后用软敷料加压包扎胸壁软化处,避免术后早期胸廓反常呼吸运动。对壮年及全身情况较佳的患者,可考虑一期完成手术。

【术前准备与术后处理】

手术前准备与肺切除术基本相同。

手术后处理:手术完毕后即用棉垫或纱布团置于胸壁软化区,外用胸带包扎,保持胸壁塌陷,减轻胸壁反常呼吸运动。手术后尽量保持头颈、肩和脊柱在正常位置,避免出现头颈偏向健侧、胸椎突向手术侧、术侧肩部抬高等畸形。

其他术后处理大体上与肺切除术相似。由于结核病灶仍存在,术后抗结核药治疗及疗养康复期均需相应延长,加强支持疗法及应用免疫增强剂。每3个月进行痰菌、血沉、胸CT部摄片等检查,如连续两次痰菌阴性、血沉正常、空洞已闭合,肺内无新病灶且原有病灶均呈稳定状态,全身情况良好时,可适当增加活动量,并考虑恢复工作。