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  • -概述
    疾病概述:
    阿片类药物属于麻醉镇痛剂,包括天然阿片类生物碱和具有吗啡样药理作用的其他天然或合成、半合成的药物,这类药物在产生镇痛作用的同时也能诱发某种渴望,致成瘾,严重者常因呼吸抑制致死。常用的有吗啡(morphine)、可待因(codeine,甲基吗啡)、海洛因(二醋吗啡)、哌替啶(pethidine,dolantin,度冷丁)、美沙酮(methadone)、芬太尼(fentanyl)、曲马朵(tramadol)等。吗啡为其代表药物。
  • -预防
    预防:
    1.加强药物管理,严格控制麻醉镇痛剂使用。吗啡的中毒量为0.06g,可待因中毒剂量为0.2g。长期应用吗啡能引起欣快症和成瘾性。生活中应严格控制阿片类药物的使用,达到预防的目的。
    2.发现阿片类中毒后,首先确定中毒途径,中毒较久、口服者,应洗胃,但禁用阿扑吗啡催吐。如发现皮下注射吗啡过量,速用止血带扎紧注射部位上方,局部冷敷,以延缓吸收,结扎时间歇放松。
    (3)禁毒。坚决打击贩卖阿片类药物犯罪分子活动,对有中毒者进行禁毒。
  • +流行病学
    流行病学:
    成瘾物质的滥用目前已经是世界范围的公共问题和社会问题,在世界范围内,各种毒品的一生曾用率(1ife-timeprevalence,LTP)分别为:阿片类1.0%,可卡因1.9%,大麻13.5%,苯丙胺类2.6%。而国内对部分高发地区调查发现,非法成瘾物质的LTP高达1.60%,并有逐年增加的趋势。大部分5岁以下小儿的摄入中毒是因为药物存放不当所致。年长儿和青少年中毒通常是有意识的滥用药物或有自杀企图。孕妇药物滥用可造成胎儿异常,新生儿撤药综合征,子女出现认知、判断、思维、语言和运动障碍等。
  • +病因
    阿片类药物如吗啡、可待因,可卡因类,巴比妥类,苯丙胺类等摄入不当可致小儿药物成瘾,孕妇滥用药物可致新生儿撤药综合征。
  • +发病机制
    发病机制:
    吗啡可经消化道、呼吸道吸收,皮下、肌内注射吸收亦良好。其主要作用部位在中枢神经系统,与中枢阿片受体有很强的亲和力,产生镇静、镇痛作用和欣快感;同时显著抑制呼吸中枢、咳嗽中枢;兴奋延髓催吐化学感受区;兴奋动眼神经,使瞳孔缩小;还可促使内源性组胺释放,使外周血管扩张,血压下降;又因CO2潴留,脑血管扩张,使颅内压增高;兴奋平滑肌,提高胃肠、输尿管平滑肌及括约肌张力。吗啡可通过胎盘抵达胎儿体内,还可通过母亲乳汁排出而影响乳儿。长期用药突然停用时可引起戒断反应,可能因连续用药时负反馈作用使脑组织停止释放内源性阿片样活性物质,依赖于外源性吗啡所致。
  • +临床表现
    临床表现:
    1.急性中毒 误用大量药物后10~60分钟出现症状,也有迟至6小时者(因幽门痉挛,毒物迟缓下行)。初期有短暂欣快感、头晕及心动过速,随即感口渴、出汗、恶心、呕吐及眩晕,在短暂的兴奋以后,出现中枢神经症状,表现为兴奋不安、谵语、震颤、惊厥,中毒严重者表现为昏迷、瞳孔缩小如针尖大(晚期瞳孔扩大)、呼吸浅慢而不规则、发绀、体温降低、脉速、弱而不规则、皮肤苍白、湿冷、血压下降、呼吸循环衰竭。偶有发生蛛网膜下腔出血及过高热等。儿童死亡原因常是呼吸麻痹、误吸胃内容物及脑水肿。
    2.戒断反应 长期用药突然停用时可引起戒断反应。最早出现在停药后8~16小时,48~72小时反应最剧,然后逐渐消失。其表现有:
    (1)自主神经功能亢进:如交感神经兴奋性增高,引起瞳孔散大、鸡皮样皮疹、血压升高、心率增快或体温增高等;副交感神经兴奋引起呕吐、流泪、流鼻涕、腹痛及腹泻等。
    (2)精神兴奋性增高:如惊恐、不安、打呵欠、震颤、失眠等,其中失眠持续时间较长,可达四周左右。
    (3)肌肉关节疼痛,严重者可发生虚脱。
    3.新生儿撤药综合征(新生儿戒断综合征) 孕期妇女因疾病需要或某种不良嗜好而长期或大量服用镇静、麻醉、止痛剂或致幻剂,以致产生对该药品的依赖或成瘾时,药物可通过胎盘,使胎儿也产生对该药品一定程度的依赖。新生儿出生后,由于其血中药物浓度逐渐下降,从而出现一系列神经系统、呼吸系统和消化系统的症状和体征,称之为新生儿撤药或戒断综合征(neonatal drug withdrawl syndrome)。其临床表现有:
    (1)中枢神经系统兴奋症状:颤抖、激惹、觉醒度增强、听觉过敏、睡眠困难、尖叫、惊厥、啃手指;肌张力增强、腱反射亢进、角弓反张、拥抱反射增强;活动过度可致膝、肘、足跟部皮肤磨损。
    (2)胃肠功能失常:吃奶差或食欲亢进但吸吮动作不能协调、呕吐、腹胀、腹泻、脱水、体重不增。
    (3)呼吸系统:呼吸加快但无其他呼吸困难表现,或呼吸暂停。
    (4)循环系统:心动过速或过缓、血压升高。
    (5)自主神经方面:多汗、鼻塞、频繁打呵欠和喷嚏、流涎、皮肤发花或肤色潮红、发热、体温不稳定。首发症状通常出现在48小时内,但也可延迟至8天发病,与母亲所用药物种类、剂量、用药时间的长短、末次用药距离分娩时间、胎龄和出生体重等有关。
  • +并发症
    并发症:
    可出现昏迷和严重呼吸抑制,可有惊厥,常并发肺水肿。偶有发生蛛网膜下腔出血及过高热等。急性中毒12小时内多死于呼吸衰竭,超过12小时后,往往呼吸道感染而死于肺炎。
  • +实验室检查
    实验室检查:
    实验室毒物分析。
    1.吗啡
    (1)提取残渣溶于浓硫酸为无色;加热至生白雾,溶液即显紫色;再放置冷却,加浓硫酸1滴,则迅速转变为紫堇色、血红色或黄红色而消失。
    (2)提取残渣加甲醛硫酸试剂1滴,呈洋红色,变为紫堇色,继变为蓝紫色。
    2.可待因
    (1)提取残渣加甲醛硫酸试剂1滴,呈蓝色。
    (2)提取残渣加10%水合氯醛5滴,再加糖浆1滴,摇匀,缓慢倒入2ml浓硫酸;于两种液体接触处呈现红色圈,放置后红色更显著。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    根据临床需要作X线、B超、心电图等检查。
  • +诊断
    诊断:
    根据用药史、上述临床表现可诊断。用药史不详者可进行实验室毒物分析。
    1.临床表现 轻度中毒为头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋或抑制。重度中毒时出现昏迷、瞳孔缩小如针尖大小和呼吸困难。慢性中毒主要表现为食欲不振、便秘、消瘦、衰老和性功能减退。
    2.有应用过量阿片类药物史。
    3.尿和胃内容物检测有阿片类药物存在。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
    用药史明确者根据临床特点诊断不难,若用药史不明则须与其他疾病引起的惊厥、昏迷,蛛网膜下出血及过高热等相鉴别。实验室毒物分析有助诊断。
  • +治疗
    治疗:
    1.急救治疗 重点是缓解呼吸中枢抑制,促使自主呼吸恢复。
    (1)吸氧:注意不可给纯氧,因为此时患者依靠低氧血症维持呼吸中枢兴奋,一旦吸入纯氧,则消除了这种调节机制,使呼吸进一步受抑制。
    (2)必要时气管插管,机械通气。
    (3)吗啡受体拮抗剂:
    ①纳洛酮(naloxone,narcan):其化学结构与吗啡极为相似,可与阿片受体特异性地结合,其亲和力大于吗啡,能全部阻断吗啡与阿片μ、k和δ受体结合;本身完全没有吗啡样作用。
    剂量:0.01~0.10mg/kg,但通常不必按此剂量计算。此药是极安全的解毒剂,应给予足够量以逆转阿片结合点。1岁以下儿童,首剂给予1安瓿(0.4mg),以后酌情继用。年长儿给予0.4~0.8mg,如无反应,随后给予2~4mg。由于麻醉药的作用时间可长达24~48小时,而拮抗剂的作用只维持2~3小时,故需继续应用,直至麻醉作用不再出现为止。
    ②烯丙吗啡(纳洛芬,nalorphine hydrobromide):能对抗本类药物引起的呼吸和循环抑制,并能升高血压,回升体温,缓解消化道痉挛等。
    小儿用量:每次0.1mg/kg,必要时每10~15分钟重复1次,直至呼吸频率增快为止。
    (4)其他治疗:
    ①口服中毒者立即催吐(忌用阿朴吗啡催吐),并以1:5000高锰酸钾溶液洗胃,继以清水洗净(注射吗啡中毒者亦应洗胃,因可吸收入胃);在有肠鸣音时注入药用炭1g/kg,并用硫酸钠导泻。
    ②静脉补液,促进排泄,休克者给予抗休克治疗。监测肝肾功能、电解质,稳定血压。
    ③昏睡尚未昏迷的患者应经常唤醒,以防并发吸入性肺炎,并可预防性应用抗生素。
    ④其他对症处理。
    2.青少年成瘾的撤药治疗 对于可行走的青少年,给予地西泮l0mg每6小时口服,用于治疗中度麻醉剂撤药反应。对于确诊的成瘾患者,在监控条件下,联合给予可乐定治疗,可乐定逐渐减少剂量,持续3周以上以达到撤药目的。
    3.新生儿撤药综合征的治疗
    (1)樟脑+苯甲酸(复方樟脑酊,含无水吗啡0.4mg/m1):用于阿片类撤药综合征,可防止惊厥、激惹,控制呕吐、腹泻、增强吸吮力,效果优于苯巴比妥和地西泮。但具有潜在毒性,可引起嗜睡、便秘、中枢抑制、低血压、肾衰竭,并可与胆红素竞争白蛋白,早产儿禁用。
    剂量:每次0.1ml(2滴)/kg,每4小时一次,无效时可增加0.05~0.10ml/kg,直至0.2~0.5ml/kg,症状控制后3~5天减量,每次减总量的1/10,减至0.2ml/(kg·d),逐渐停药,疗程约1~6周。用药过程中,注意避免过量引起的呼吸抑制。
    (2)美沙酮:用于治疗阿片类撤药综合征的药物之一。
    剂量:0.05~0.10mg/kg,口服或静脉注射,可每6~12小时用药一次,无效时可每次增加0.05mg/kg,症状控制后改为12~24小时一次,逐渐减量至0.05mg/(kg·d),再停药。
    (3)可乐定(clonidine):为非麻醉剂,亦为近年来用于治疗阿片类撤药综合征的药物之一。
    剂量:口服首次剂量0.5~1.0μg/kg,以后维持量为3~5μg/(kg·d),分4~6次口服。疗程平均13天。
    (4)苯巴比妥:用于镇静、催眠,地西泮剂撤药综合征的效果良好,优点是比较安全。对控制过度兴奋及惊厥效果好,对麻醉剂类撤药综合征的效果不及上述药物,对吐泻等症状无效。
    用法:负荷量10~15mg/kg静脉注射,24小时后每6小时给予1~2mg/kg维持量,根据病情和血药浓度调整剂量,疗程10~14天。
    (5)地西泮:对控制中枢神经系统症状效果好,但过度镇静可造成吸吮及喂养困难,静推可抑制呼吸、心动过缓,也可取代胆红素与白蛋白结合,对高胆红素血症者,尤其是早产儿慎用。开始剂量为0.5~1.0mg/kg,口服或静脉推注(稀释)每8小时一次。症状控制后逐渐减量。
    (6)纳洛酮:仅用于产程中临时使用吗啡类麻醉剂过量引起的新生儿呼吸抑制。对于孕期有麻醉剂药瘾史的母亲分娩的新生儿,勿用纳洛酮,因其有引发严重撤药综合征的危险。
  • +预后
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