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-概述
疾病概述:
冠周炎(perieoronitis)系指阻生牙或正常牙在萌出过程中牙冠周组织发生的化脓性炎症，亦有称为“冠周感染”者。由于人类种系发生和演化的结果导致下颌骨退化，从而引起下颌智齿阻生；下颌智齿萌出不全，牙冠表面覆盖着龈瓣，一旦遇有感染，很容易引起牙冠周围软组织炎症，称为智齿冠周炎(pericoronitis of wisdom tooth)。本病在祖国医学中早有记载，称为“合架风”或“牙绞痛”，对其症状有较为精确的描述。由于冠周炎的发生率高，故早为医者注意，古希腊时代即知此症。并于17～18世纪时有人报告过冠周炎引起死亡的病例。19世纪，冠周炎即被写入教科书中。本节以下颌阻生智齿为例介绍智齿冠周炎。
-预防
+流行病学
流行病学:
急性智齿冠周炎发病率很高，国内外学者统计：约占口腔外科门诊初诊患者的4.5%～5.6%；患者年龄介于20～30岁，冠周炎可发生在任何牙齿，但以下颌阻生智齿最多见。多见于单侧发病，可反复发作，上颌智齿冠周炎甚少见。冠周炎的发生与季节因素有明显的关系，高发季节在6月和12月份。
+病因
+发病机制
+临床表现
临床表现:
1.慢性冠周炎慢性冠周炎因症状轻微，患者就诊数不多。盲袋虽有食物残渣积存及细菌滋生，但引流通畅，若无全身因素、咬伤等影响，常不出现急性发作。在急性发作时，症状即与急性冠周炎相同。慢性者如反复发作，症状可逐渐加重，故应早期拔除阻生牙，以防止发生严重炎症及扩散。
2.急性局限型冠周炎阻生牙牙冠上覆盖的龈瓣红肿、压痛。挤压龈瓣时，常有食物残渣或脓性物溢出。龈瓣表面常可见到咬痕。反复发作者，龈瓣可有增生。
3.急性扩散型冠周炎局部症状同上，但更严重、明显。有颊部肿胀、开口困难及咽下疼痛。Winter认为，由于龈瓣中含有颊肌及咽上缩肌纤维，可导致开口困难及吞咽疼痛。Kay认为开口困难的原因可能是：①因局部疼痛而不愿张口；②由于炎症致使咀嚼肌组织张力增大，上颌牙尖在咬合时直接刺激磨牙后区的颞肌腱，引起反射性痉挛而致；③由于炎症时组织水肿的机械阻力使张口受限。耿温琦认为，如果炎症向磨牙后区扩散，可侵犯颞肌腱或翼内肌前缘，引起开口困难。
阻生的下颌第三磨牙多位于升支的前内侧，在升支前下缘与牙之间形成一骨性颊沟，其前下方即为外斜嵴，有颊肌附丽。炎症常可沿此向前下方扩散，形成前颊部肿胀(以第一、二磨牙为中心)。
扩散型冠周炎多有明显的全身症状，包括全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲减退、便秘，还可有白细胞及体温升高。颌下及颈上淋巴结肿大、压痛。
+并发症
并发症:
炎症可直接蔓延或经由淋巴道扩散。由于炎症中心位于几个间隙的交界处，可引起多个间隙感染。一般先向磨牙后区扩散，再从该处向各间隙扩散。最易向咬肌下间隙、翼颌间隙、颌下间隙扩散；其次是向咽旁间隙、颊间隙、颞间隙、舌下间隙扩散。严重者可沿血循环引起全身他处的化脓性感染，甚至发生败血症等。
磨牙后区的炎症(骨膜炎、骨膜下脓肿)可从咬肌前缘与颊肌后缘之间的薄弱处，向前方扩散，引起颊间隙感染。
咬肌下间隙的感染可发生于沿淋巴道扩散或直接蔓延。咬肌内侧面无筋膜覆盖，感染与咬肌直接接触，引起严重肌痉挛，发生深度张口困难。咬肌下间隙感染如未及时治疗，或成为慢性，可引起下颌升支的边缘性骨炎。
炎症向升支内侧扩散，可引起翼颌间隙感染，亦产生严重的开口困难，但程度不及咬肌下感染引起者。
炎症向内侧扩散，可引起咽旁间隙感染或扁桃体周围感染。
炎症如向下扩散，可形成颌下间隙或舌下间隙感染(图1)。
炎症如沿舌侧向后，可形成咽峡前间隙感染。此间隙位于阻生第三磨牙舌侧下后方。下颌支内侧在此处骨面向后外方倾斜，黏膜则向后内方之舌腭弓移行，形成一疏松、凹陷的黏膜下间隙。Edwards(1942)称此间隙为下颌舌骨肌后间隙。Haines(1959)经尸体解剖研究，进一步描述了此间隙。此间隙的表面标志为：前止于下颌第三磨牙后，后止于舌腭弓水平，上至软腭下部腭垂基底水平，下至口底黏膜。冠周炎时，炎症甚易向此间隙扩散，但因较为隐蔽，常为临床检查时忽略而延误治疗，由于有部分翼内肌在此间隙内，故有严重的开口难。此间隙的感染应与翼颌间隙及咽旁间隙感染鉴别(图2)。
+实验室检查
实验室检查:
血常规检查白细胞数目。
+其他辅助检查
其他辅助检查:
X线检查：经常反复发作的急性冠周炎或症状不明显的慢性冠周炎，常可出现冠周骨组织炎症性吸收，主要位于垂直位阻生智齿的远中骨组织或前倾位和水平位阻生智齿的近中骨组织。X线片显示牙囊间隙增宽，皮质白线不连续，部分边界模糊，周围骨质不规则破坏，近中或水平阻生智齿还可见邻牙远中根暴露，远中邻面龋。
+诊断
诊断:
根据病史，临床症状和检查所见，一般不难作出正确诊断。如智齿部龈红、肿，龈袋溢脓，探针检查可探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在；X线照片可帮助了解智齿的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况；在慢性冠周炎的X线片上，有时可发现牙周骨质的炎症阴影(病理性骨袋)的存在。
但在下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或位于下颌第一、二磨牙颊侧瘘时，可误认为相邻磨牙的炎症所致，特别在邻牙牙周组织存在病变时，更容易发生误诊。此外，反复炎症发作，局部肿胀明显者应与恶性肿瘤相鉴别。
冠周炎的临床分类颇多：
1.按急性、慢性分类
(1)急性冠周炎：主要症状为明显的局部红肿及疼痛，多伴有咽下痛，常有颊部肿胀和开口困难，多有颌下淋巴结肿大、压痛，伴有发热和其他不适感，体温及白细胞升高。
(2)慢性冠周炎：有轻微疼痛或无疼痛，冠周软组织仅有轻度红肿，可有盲袋溢脓；或无明显红肿。颌下淋巴结无肿大、无压痛。一般主、客观症状皆不明显。
2.按急性、亚急性、慢性分类此分类为Kay提出。
(1)急性冠周炎：症状与上述相同。
(2)亚急性冠周炎：多数有持续性疼痛，亦可为间断性疼痛。疼痛性质可为钝痛，亦可为锐痛或跳痛，很少有咽下痛。冠周软组织有不同程度的红肿及压痛，冠上龈瓣表面常可有咬痕或创伤性溃疡。无开口困难或仅有轻度开口困难。颊部无肿胀。多有颌下淋巴结肿大、压痛。常无全身症状如发热、不适等。
(3)慢性冠周炎：症状基本与前述者相同。
3.根据炎症是否扩散分类连瑞华将冠周炎分为单纯性(炎症局限于冠周软组织局部)和复杂性(炎症已向远处扩散)两类。
4.结合病理改变分类日本远藤氏将冠周炎分为6型：浆液型(症状轻微)、急性化脓型(症状明显)、慢性化脓型(客观症状较轻)、慢性增殖型、急性发作型、骨愈着型。
5.耿温琦主张下列分型
(1)慢性冠周炎：症状与前述者相似。
(2)急性冠周炎：又可分为急性局限性与急性扩散型。
①急性局限型冠周炎：炎症局限于冠周软组织，包括龈瓣及周围骨黏膜，有明显疼痛及压痛，无开口困难和颊部肿胀。此型常可在急性炎症期时将牙拔除。
②急性扩散型冠周炎：除局限型症状外，炎症已向冠周以外扩散，出现开口困难及颊部肿胀，常有咽下疼痛，有明显的全身症状。此型宜先行保守治疗，待急性炎症期过后再拔牙。
6.Perkins将冠周炎分为单纯性(炎症局限，盲袋有通畅引流)和化脓性(炎症可局限，亦可扩散)。
+鉴别诊断
鉴别诊断:
在炎症扩散至第一、二磨牙处的颊沟时，或在该处形成瘘管时，易被误为炎症来自第一、二磨牙，特别在该两磨牙有病变时，更易误诊。
第二磨牙远中因受压，或食物嵌塞，常有龋发生。因之而可引起牙髓炎致疼痛，应注意鉴别。
此外，还需与三叉神经痛、非典型面痛、偏头痛等鉴别。冠周炎引起的吞咽困难及咽侧红肿，应与扁桃体炎及扁桃体周围炎鉴别。
+治疗
治疗:
急性期:以消炎、镇痛、建立引流及对症处理为主。
全身治疗应注意休息,进流质饮食,勤漱口,应用抗生素控制感染。
局部治疗用钝头冲洗针吸入3%过氧化氢溶液和生理盐水依次行冠周盲袋冲洗,然后在隔湿条件下,用探针蘸碘酚或10%碘合剂烧灼盲袋,撒以冰硼散或冠周炎膜,同时理疗,有镇痛、消炎和改善张口的作用。若有冠周脓肿形成,应在局麻下切开脓肿,置入橡皮条或碘仿纱条引流(图9-4),感染波及邻近间隙,还应作该间隙的切开引流术。
(1)
(2)
(3)
(4)
图9-4 下颌第三磨牙冠周脓肿切开引流
(1)切口 (2)切开第三磨牙远中龈片 (3)切开颊侧龈片 (4)填入碘仿纱条
慢性期:应以去除病因为主,可消除盲袋或拔牙。
急性炎症消退后,根据下颌第三磨牙具体情况,进行龈瓣盲袋切除或拔牙术。垂直阻生牙萌出后若与对颌牙能够建立较好的咬合关系,可切除覆盖牙冠的龈瓣以助其正常萌出(图9-5)。若预计施行龈瓣切除术也不能消除盲袋,则应拔除病灶牙。并发有面颊瘘者,拔牙后多能自行愈合,如不愈合则要搔刮瘘管或做瘘管切除术。
切口
切除后
缝合
图9-5 冠周龈瓣楔形切除术
若开口度改善缓慢,多因上颌第三磨牙伸长,咀嚼时经常刺激下颌牙冠周软组织,故可在局麻下拔除上颌第三磨牙,消除刺激因素,则开口度可迅速改善。
+预后

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