临床表现:

1.症状 急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)的主要症状是剧烈疼痛，疼痛性质具有下列特点：

(1)自发性阵发性痛：在未受到任何外界刺激的情况下，突然发生剧烈的自发性尖锐疼痛，疼痛可分为持续过程和缓解过程，即所谓的阵发性发作或阵发性加重。在炎症的早期，疼痛持续的时间较短，而缓解的时间较长，可能在1天之内发作二三次，每次持续数分钟。到炎症晚期，则疼痛的持续时间延长，可持续数小时甚至1整天。而缓解时间缩短或根本就没有疼痛间歇期。炎症牙髓出现化脓时，患者可主诉患牙有搏动性跳痛。

(2)夜间痛：疼痛往往在夜间发作，或夜间疼痛较白天剧烈。患者常因牙痛而难以入眠，或从睡眠中痛醒。

(3)温度刺激加剧疼痛：冷、热刺激可激发患牙的剧烈疼痛。若患牙正处于疼痛发作期内，温度刺激可使疼痛更为加剧。如果牙髓已有化脓或部分坏死，则患牙可表现为所谓的“热痛冷缓解”。这可能是因为牙髓的病变产物中有气体，受热后使其膨胀，致使髓腔内压力进一步增高，遂产生剧痛。反之，冷空气或凉水可使气体体积收缩，减小压力而缓解疼痛。临床上常见到患者携带凉水瓶就诊，随时含漱冷水进行暂时止痛。

(4)疼痛不能自行定位：疼痛发作时，患者大多不能明确指出患牙。疼痛呈放散性或牵涉性，常常是沿三叉神经第2支或第3支分布区域放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、颞、面部。但这种放散痛绝不会放散到患牙的对侧区域。

2.体征

(1)患牙可查及极近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，有时也可见牙冠有充填体存在，或可查到患牙有深牙周袋。

(2)探诊常可引起剧烈疼痛。有时可探及微小穿髓孔，并可见有少许脓血自穿髓孔流出。

(3)温度测验时，患牙的反应极其敏感或表现为激发痛。刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。也可表现为热测激发痛，冷测则缓解。进行牙髓活力电测验时，患牙的牙髓若处于早期炎症阶段，其反应性增强；若处于晚期炎症，则表现为迟钝。

(4)牙髓的炎症处于早期阶段时，患牙对叩诊无明显不适；处于晚期炎症的患牙，因牙髓炎症的外围区已波及根尖部的牙周膜，因此可出现垂直方向的轻度叩痛。

诊断:

1.典型的疼痛症状。

2.患牙肯定可被查到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。

3.牙髓活力测验，尤为温度测验结果以及叩诊反应可帮助定位患牙。对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。

治疗:

临床治疗时，应采取的措施如下：

一.保存活髓 去除病源，护髓安抚。以保存活髓为目的的治疗方法,如直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术等。

(一)盖髓术(pulp capping)

盖髓术是一种保存活髓的方法,即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上,覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂,以保护牙髓,消除病变。盖髓术又可分为直接盖髓术和间接盖髓术(图4-6)。

(1)

(2)

图4-6 盖髓术

(1)直接盖髓术 (2)间接盖髓术

1.直接盖髓术(direct pulp capping) 直接盖髓术是用药物覆盖在牙髓暴露处,以保存牙髓活力的方法。

(1)适应证

1)根尖孔尚未发育完全,机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。

2)根尖已发育完全,机械性或外伤性露髓、穿髓直径不超过0.5mm的恒牙。

(2)常用盖髓剂:①氢氧化钙:氢氧化钙可用于直接盖髓,与牙髓组织接触后,牙髓组织可发生凝固性坏死及炎症反应,并形成牙本质桥。牙髓组织中的细胞分化为成牙本质样细胞,分泌牙本质基质,由牙髓血运供给的钙离子进入牙本质基质,钙化后形成修复性牙本质。氢氧化钙具有强碱性,pH为9～12,可中和炎症所产生的酸性产物,有利于消除炎症和减轻疼痛,并可激活碱性磷酸酶而促进硬组织形成,还具有一定抗菌作用。②MTA(mineral trioxide aggregate):MTA可作为盖髓剂用于直接盖髓术和活髓切断术,具有良好的密闭性、生物相容性、诱导成骨性和X线阻射性,此外,还有与氢氧化钙类似的强碱性及一定的抑菌功能。与氢氧化钙相比,MTA直接盖髓后牙髓炎症反应轻,产生的牙本质桥与正常的牙本质桥相似,厚且均一。除盖髓外,MTA还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等,具有良好的临床疗效。

(3)操作步骤

1)制备洞形,清除龋坏组织。

2)放置盖髓剂:选用氢氧化钙或其他直接盖髓剂覆盖于暴露的牙髓上,用氧化锌丁香油酚粘固剂暂封窝洞。

3)永久充填:观察1～2周后,患牙无任何症状且牙髓活力正常者,可去除大部分暂封剂,保留约1～2mm丁香油酚粘固剂作垫底,再选用玻璃离子、聚羧酸锌或磷酸锌粘固剂作第二层垫底,银汞合金或复合树脂永久充填。

2. 间接盖髓术(indirect pulp capping) 间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面,以保存牙髓活力的方法。

(1)适应证

1)深龋、外伤等引起近髓的患牙。

2)深龋引起的可复性牙髓炎,牙髓活力测试正常,X线片显示根尖周组织健康的恒牙。

3)无明显自发痛,去净腐质未见穿髓,却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时,可采用间接盖髓剂作为诊断性治疗。

(2)常用盖髓剂:①氢氧化钙:可用于间接盖髓,作为温和的刺激物或诱导剂,维持局部的碱性环境,有利于成牙本质细胞样细胞分化并形成修复性牙本质,避免牙髓暴露;②氧化锌丁香油酚粘固剂:多用于间接盖髓。丁香油酚是一种酚的衍生物,具有镇痛作用,可以安抚缓解牙髓疼痛症状。能够抑制细菌生长,与牙本质紧密贴合,提供良好的边缘密封性能。

(3)操作步骤

1)去腐:局麻下尽可能去除所有龋坏组织,注意避免穿髓。

2)放置盖髓剂:放置氢氧化钙盖髓剂于近髓处,用氧化锌丁香油酚粘固剂暂封窝洞。

3)充填:观察1～2周,可保留部分氧化锌丁香油酚粘固剂垫底,再进行永久充填。

(二)牙髓切断术(pulpotomy)

牙髓切断术是指切除炎症牙髓组织,以盖髓剂覆盖于牙髓断面,保留正常牙髓组织的方法。

1. 适应证 根尖未发育完成的年轻恒牙,无论是龋源性、外伤性或机械性露髓,均可进行牙髓切断治疗以保存活髓,直至牙根发育完成。在牙根发育完成后,再进行牙髓摘除术及根管治疗术。

2. 操作步骤

(1)隔湿患牙:对患牙进行局部麻醉,在治疗的全过程中必须遵循无菌操作原则,橡皮障或棉卷隔湿患牙,保持术区干燥,以预防牙髓组织再感染。

(2)去除龋坏组织:用锐利挖匙或大球钻去净龋坏牙本质,并以3%过氧化氢溶液清洗窝洞。

(3)揭髓室顶:用高速牙钻揭髓室顶,暴露髓室,为了避免破坏过多的牙体组织,应注意各类牙髓腔入口部位的选择。

(4)切除冠髓:用锐利挖匙或球钻将冠髓从根管口处切除,尽量去净髓室内的细小牙髓组织纤维,使牙髓在根管口处形成整齐的断面。

(5)放盖髓剂:将氢氧化钙等盖髓剂覆盖于牙髓断面上,厚度约为1mm,然后用氧化锌丁香油酚粘固剂暂封窝洞。

(6)永久充填:可于盖髓后即行永久充填,亦可观察1～2周后去除浅层暂封剂,保留深层的暂封剂,磷酸锌粘固剂垫底,银汞合金或复合树脂充填。

二.保存患牙：

(1)缓解急症：建立引流，消炎止痛。

(2)控制感染：消除感染源，杜绝再感染。

三.修复牙体缺损，恢复患牙的形态和功能。