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疾病概述:龋是一种危害人类健康最普遍的口腔病。龋及其继发病给人们的口腔甚至全身健康带来很大的危害，它是一种在外界环境因素影响下，使牙硬组织发生破坏的病变。由于龋的发病过程缓慢，自疾病开始后相当长一段时间，患病者不会感受到它的存在和危害，也就是说不产生任何主观症状，人们往往忽视对它的早期治疗，乃至产生疼痛或其他不适感觉时，疾病已经发展得相当严重了。龋是口腔科医师在诊治工作中经常遇到的疾病。它在人群中的发病率很高，世界卫生组织把它列为危害人类的3大疾病之一；它的危害不分年龄、性别、人种和民族、地区、职业，各个国家的居民均受到龋的侵袭。龋危害人类口腔健康由来已久，可以追溯到新石器时代，下面将专门介绍。人体所患多种疾病，往往得病1次后，可以获得抗病能力，以后就会少发或不发。龋却不是这样，对1个个体来说，1颗牙患龋，治好了，以后其他牙又可患龋。就是同一颗牙，经过治疗后，隔一段时间，又可再患龋。因此，龋对人类虽不是一种致命的疾病，但对它的治疗和预防不容忽视。1.龋危害人类健康的历史 人类自古就有患龋的记载。在我国，3000多年以前的殷墟甲骨文中(公元前1324～1269年)记有“贞王疾齿，告于丁”。虽然现在无法肯定患者所患就是龋，但也不能否定不是龋。《黄帝内经》是战国时代(公元前475～前221年)的一些医生托古编写的一部医学著作。时至今日，该书仍为祖国医学的经典。在这部书中载有“齿龋刺手阳明不已，刺其脉入齿中立已”，就是用针刺的方法来治疗龋引起的疼痛。我国古代又一部重要医学著作《灵枢经》中，说明龋发生的原因“凡人饮食不能洁齿，腐臭之气腌渍日久，齿龈有孔，虫蚀其间，蚀一齿尽，又度其余……”。后来，汉朝名医张仲景写的《景岳全书》中也有同样记载。这些论述今天看来有不尽科学的地方，但它们反映了我国古代人民很早就已经患有龋。汉朝有名的历史学家司马迁(公元前135～前63年)的著名历史著作《史记》的仓公列传(仓公就是淳于意，是我国古代的一位名医)中，有一则关于龋的病案记载：“齐中大夫病龋齿，臣意灸其太阳脉，即为苦参汤，日漱三升，出入五、六日病已”。这是一篇很精彩的龋病病案记载，记录了用针刺和苦参汤含漱治愈了龋齿疼痛。在龋的治疗方法上，除了上面介绍的用针刺止痛外，唐朝的药典《唐本草余》记载了用银膏修复龋齿的方法。宋朝唐慎微撰写的《重修政和经史证类备用本草》卷4的玉石部的中品(即中等药物)中就转记了《唐本草余》关于银膏的性能、成分和用途：“银膏味辛，大寒，主热风心虚惊痫，……安神定志，镇心明目，利水道，治人心风健忘，其法以白银和锡箔及水银合成之，亦甚补牙齿缺落”。这种银膏与我们今天临床应用于修复龋损害牙的银汞合金非常近似，实际上也就是银汞合金，只不过不含铜和锌而已。这样看来，我国应用银膏填补牙比欧洲应用银汞合金要早1000多年。在龋的预防上，我国很早就重视口腔卫生。《礼记》载有“鸡初鸣，咸盥漱”，说明我国古代人民每天大清早就要漱口。牙刷也是我国很早就发明了的，唐朝人用柳枝将其一端压破，用来清刷牙齿。到了宋朝已有出售牙刷的商店。元朝郭钰诗：“南州牙刷寄来日，去垢涤烦一金值”。同时代的《金丹全书》中记载有“饮食之毒，积于齿缝，当于夜晚刷洗，则垢尽去”。这说明晚间刷牙的重要性。元代忽思慧《饮膳正要》一书中载有“食讫，温水漱口，令人无齿疾、口臭”，“凡清旦盐刷牙，平日无齿疾”。1956年周宗歧报告，在我国东北赤峰县大营子村发掘的辽代墓葬中，发现两把牙刷，其样式和现代牙刷一样，稍长一些。这是我国最早发明牙刷的实证，时间在公元9～11世纪。除上面所介绍的以外，我国还有很多书籍都记载有关口腔卫生和保护牙齿的资料，如宋朝沈括的《梦溪笔谈》，释文莹的《玉壶清话》中均有用苦参洁齿的记载，宋朝周密《志雅堂杂记》记有用生地、细辛、白芷研为粉末用于揩搽牙齿。所有这些都说明我国古代对口腔卫生的重视。龋在其他国家的发病历史也是很早的，例如从巴勒斯坦发掘出来的旧石器时代的55具头颅骨上，发现了一具头颅上有一颗龋齿。在英国发掘出的新石器时代人头颅上，有2.9%的头颅见到龋牙。根据Greth，Von Lenhossek等人的研究，欧洲人患龋是从新石器时代开始的。龋在西方世界(主要是欧洲)虽然发生得很早，但治疗龋的方法，则多针对龋的继发病，特别是牙髓病，也就是针对牙痛的治疗方法。例如公元前5世纪，希腊的希波克拉底提出用放血、缓泻药等治疗牙痛。后来，到公元8～12世纪，阿拉伯的阿弗加岑和拉兹的著作中，记载了许多治疗牙痛的药物。古埃及也有关于龋及其治疗方法的记载。龋的现代治疗方法是在16世纪以后逐渐发展起来的，到19世纪才出现了用机器钻牙来修复龋齿。古代人类患龋情况并不严重，但自有历史记载以来，人类的患龋率就逐步上升，到19世纪，有许多国家居民的患龋率竟然高达95%以上，患龋牙数的平均值也达到20颗以上。20世纪60年代后。由于某些国家的重视，建立了有效的口腔保健措施和制度，龋的患病情况已得到明显的控制。2.龋的危害 除了从龋危害人类的历史看出它的严重性外，还可以从疾病本身对人体健康造成的危害程度来说明。在一般情况下，龋及其继发病对人体不会造成致命的损害，也许正是由于这一点，人们很容易忽视它，不去积极设法预防和及早治疗，等到产生疼痛，才到医院就诊。这时，已经不是单纯的龋，治疗也更为复杂，患者受苦、花费时间、精力和财力也就更多。龋如不及时治疗，就会进一步发展引起牙髓炎、根尖周炎，产生剧烈疼痛、肿胀等症状。如疾病进一步发展，还可引起蜂窝组织炎、颌骨骨髓炎，上颌后牙根尖周炎还可引起上颌窦炎等疾病。这些都会给患者带来很大的痛苦。龋对牙体组织的破坏会减弱咀嚼力，妨碍消化。前牙发生龋，还会影响美观。在儿童时期，无论乳牙或恒牙受到龋的严重破坏后，均会影响牙颌系统的生长发育，造成牙颌器官的后天畸形。此外，食物残渣在龋洞内腐败会产生口臭等不适。龋继发的尖周炎还会引起病灶感染，病变区的有害代谢产物或细菌的毒素，可被血液或淋巴带到身体其他器官，如对心脏可产生心内膜炎、风湿性心内膜炎；对关节可引起风湿性关节炎，对肾脏可引起慢性肾炎等，这些继发病对人体健康危害很大。从上述情况可以看出，龋及其继发病对人类健康的威胁和危害是很大的，因此，引起人们对它的重视，对它进行了长期的斗争。为了战胜这种疾病的危害，人们从许多方面对它进行了研究，这样就逐渐形成了龋病学这门学科。3.龋病学的发展及研究内容 虽然龋危害人类健康已有很久的历史，而且它的危害面又是那么广，人类对它进行研究的方面也很多，但是它成为一门独立的学科体系还不到30年。1974年Sauerweir第1次写出了《龋病学》(Kariologie)，对龋范围内的有关理论基础和治疗技术作了系统介绍。到70年代末，第1本英文的龋学专著问世，即Newbrun写的《龋病学》(Cariology)。到80年代，相继出版了4本英文的龋病学专著。我国第一本龋病学专著是1982年出版的。由此可见，龋病学是一门新兴的独立学科，并已引起口腔医学教育界的普遍重视，北欧、西欧和美国的许多高等口腔医学教育部门已经把它列为培养高级口腔医学专业人才必修课程。龋病学的内容包括龋的病因、发病机制、发生的背景、流行病学、病理解剖学、微生物学，龋的临床诊断、治疗及龋的预测、龋的预防以及现代龋研究的重要方向。但是国外龋病学的内容则主要包含龋病的基础理论，不包括临床方面的论述。4.国外龋病学研究的重要里程 从17世纪近代科学技术以前所未有的速度发展以来，人们对客观世界的认识，无论从广度上或深度上，取得越来越丰富的成绩。其发展之快，到今天已达到令人眼花缭乱、目不暇接的地步。显微镜的发明，使人们深入到微观世界去探索物质的基本结构，由于化学分析手段的提高，使人们能探索客观事物变化的实质和规律。这些成就应用到医学上，使医学得到大大发展。许多过去没有认识的东西，现在能够认识了，许多过去不能治疗的疾病，现在可以治疗了。在这种形势下，龋病学的发展也不例外。下面按年代列举在龋病学研究中的重要成就如后：1683年Van Leewen-hoek第一次发现牙面沉积物中存在有微生物。1843年Erdl描述牙表面膜状物中存在丝状寄生物。1867年Magitot证明糖发酵产物可以溶解牙齿。1881年Underwood和Miles发现龋坏牙本质中存在球菌。1883年Leber，Rottenstein提出龋是由酸破坏牙齿产生的观点。1890年Miller证明在口腔细菌、酸和龋之间有重要关系，提出龋病因的化学寄生学说，写出开纪元的著作《人口腔内的微生物》。1891年Black提出科学的洞形制备法和预防性扩展的概念。1897年Williams证实釉质表面的菌斑的存在并论述了釉质龋。1900年Siebeyth首先从龋坏牙本质中分离出链球菌。1915～1917年Kligler、Howe、Hatch报告在龋损害中发现产酸菌，第1次鉴定龋与乳杆菌的关系。1924年Clark首次从龋损害中培养出变形链球菌。1929年Mellanby论述了维生素D在釉质发育不全中的作用，提出牙齿结构与龋发生的相互关系。1933年Hadley设计了唾液内乳杆菌计数法。1939年Fosdiek论述临界pH的概念，在临界pH下釉质开始溶解。1940年Stephan测量了菌斑和龋损害内，在摄取糖后的氢离子浓度的变化，将这种变化绘制成曲线，称为Stephan曲线。1942年Bibby论述了局部用氟防龋。Dean制定了公共用水含氟量为1ppm，可以获得显著的防龋效果而不会产生明显的氟中毒。1944年Williams用乳杆菌制成疫苗，提出龋的免疫学预防措施。Gottleib根据对根部龋的观察提出蛋白溶解学说。1945年在Brontford、Grand Rapids、加拿大、密歇根和纽约的Newburgh首先试用饮水加氟来预防龋。1950年Shatz，Martin等提出蛋白溶解-螯合学说阐明龋病因。1954年Gustafsson等发表了Vipeholm关于食物与龋发生的关系的研究报告，阐明糖在龋发生中的重要作用。1955年Orland在无菌鼠身上进行实验，证明没有细菌，即使给动物以致龋性强的食物也不会产生龋。1956年Snyder提出用唾液样品与糖进行发酵，作为测试个体龋活跃性的试验，称为Snyder试验。1960年Fitzgerald与Keyes报告链球菌是在动物中传染龋的病原菌。1962年Keyes在实验动物中证明龋是一种传染病，随后提出龋的三联因素论。同年，Gray首次用物理化学方法研究龋病变过程。1962～1965年Hardwick，Leach，Dawes与Jenkins研究发现牙菌斑内含有高浓度氟化物，并研究了它与水氟的关系。1964年Muhler首次研制出含氟化亚锡牙膏用于防龋。1965年Koulourides，Feagin，Pigman研究了唾液对牙釉质的再矿化。这一年还发现牙菌斑基质的主要成分是多糖，它是由变形链球菌作用蔗糖形成的，有促进细菌黏附于牙面的作用。同时还发现变形链球菌与龋损害的发生存在数量上的联系。1967年Cueto与Buonocore首次报告应用具黏性的聚合树脂封闭牙面点隙获得防龋效果。1973年用变形链球菌细胞免疫动物获得抗龋效果，此后，龋的免疫学研究开始发展起来。此后，又有人用变形链球菌细胞壁蛋白质或葡糖基转移酶免疫鼠或猴，使这些动物获得对龋的免疫力。1975年在芬兰Turku进行了长达数年的关于糖与龋的关系的研究。1976年Newbrun提出龋病病因的四联因素论。1983年及其后的年代，发现了变形链球菌有不同的血清型、遗传型和生物型，重新对致龋链球菌进行了分类，称为变形链球菌群(Mutans Strep-tococci)，原称变形链球菌者只是其中一型。在人体上进行了龋的免疫试验，人在吞食变形链球菌疫苗后，唾液内的抗体增加。阐明了致龋细菌的糖转运和代谢。应用化学疗法减少口腔的致龋菌，从而降低龋的活跃性。1987年Ma等首次报告应用单克隆抗体于志愿者身上来控制变链球菌的定居。这一时期还提出了变形链球菌代替疗法，菌斑控制疗法来降低龋的发病。进入90年代，人们大力从事致龋菌，主要是变链球菌的致病力及其防治的研究，并已普遍利用分子生物学方法来进行。变链球菌的重要致病因子之一，就是其表面的黏结素物质一表面蛋白质PⅠ/Ⅱ，人们对其结构进行了深入的研究，90年代对PⅠ/Ⅱ的一级结构——氨基酸序列已经查明，并对PⅠ/Ⅱ的基因作了探讨。人们应用DNA指纹技术，研究人群中变链球菌菌群基因型，查明多数口腔内定植一种基因型，只有10%～20%的人口腔内有两种或两种以上基因型的变链球菌定植。变链球菌的黏结素物质，除了PⅠ/Ⅱ外，还发现一种葡聚糖结合蛋白质，90年代已将此蛋白质的基因查明。葡糖基转移酶是变链球菌致病的另一个重要因素，通过此酶所产生的水不溶性多糖，更加重了细菌在牙面的黏附和集聚。90年代已发现变链球菌的葡糖基转移酶有3种，它们各自合成不同的葡聚糖。葡糖基转移酶的功能结构也已被查明：它含有葡聚糖结合区和蔗糖结合区。对此酶的基因也进行了研究，并探讨了它与细菌致病的关系。1994年，英国的Ma等人用脓杆菌介导的植物基因转化法，在烟草中表达了针对变链球菌表面蛋白的鼠源形IgG抗体，并于1998年试用于人体，发现使用1次后，牙面上的SIgA-G活性可保持3天，连续应用2周，牙面上的SIgA-G活性可保持4个月。应用转基因植物来预防龋已成为当前口腔医学领域研究的热门。此外，利用葡糖基转移酶制成防龋疫苗也是人们研究的一个重要方面，但尚未见有实际应用的报告。对变链球菌在人群中的感染传播途径的研究表明，主要是通过母系传播，关键时期是乳牙萌出期。对龋的早期发现是临床上最重要而又最难解决的问题。20世纪90年代Bielknagen，Sundström等人用激光荧光法诊断早期龋。后来，Hafström-Bier-kman作了许多研究，又经Emami等进一步改进，已经可以应用于人体来测量龋损害的深度。在龋的治疗方面，长期以来均利用银汞合金充填，90年代初，Eakle等人提出用黏结剂处理洞壁，再进行银汞合金充填，可以增强合金与牙体的结合，后来研制成功专门用于此术的汞合金黏接剂，如amalgambond，All-bond等。5.我国龋研究和防治的进展 我国虽然过去在龋的防治上有着光辉的历史，但由于种种原因，无论是龋的防治还是龋的基础理论研究均起步较晚，进展较慢。1949年以前，只有少数地区和单位进行了为数不多的流行病学调查。1935年陈伟卿报道《蛀牙与水质之关系》；1944年赵成业探讨了妊娠中龋齿发生的原因；40年代初期邹海帆曾调查四川少数民族地区的龋流行情况。1949年以后，我国各地均开展了龋的流行病学调查，至今已积累资料400余篇。1957年中央卫生部医学科学研究委员会龋牙周病全国性调查委员会制定了“关于龋病牙周病全国性调查的规定”，制定出龋病调查统一标准，记录表格样式，并在以后若干年对全国的龋病调查工作均起到指导作用。20世纪60年代姜元川、刘大维、邵家珏、乌爱菊等对致龋乳杆菌进行了较广泛的研究，刘臣恒等在动物实验中研究了营养与龋的关系。在龋的病理解剖学上，郑麟蕃等人用偏光显微镜、显微放射照相法研究了釉质龋。其后，岳松龄等用显微放射照相和偏光显微镜，继之用扫描电子显微镜探讨了早期牙釉质龋的破坏途径，并提出争论已久的所谓完整表层实际并不完整的观点。并且牙釉质龋的破坏途径予以查清。在这一段时间，北京、太原等地曾调查了当地饮水含氟量与龋发病的关系。70年代初期刘大维、黄婉蓉、陈延祚、郑镇西等在我国首先开展了变形链球菌在龋发病中的作用的研究，后来，仇新铨、乌爱菊等也对变形链球菌的作用进行了研究。自70年代后期起，我国的龋研究逐步开展起来，特别是基础理论方面，其中包括病原微生物学、病理解剖学、牙菌斑、人工龋等许多方面。刘瑷如等已经用高分辨透射电子显微镜观察到釉质龋中磷灰石晶体晶格的变化。樊明文等从细菌遗传学方面探讨代替疗法、质粒等课题。国外特别注意老年人牙根部龋的研究，上海刘正等已在这个课题上取得一定成绩。近年来，我国已经应用分子生物学、基因工程等手段对龋的致病菌和预防进行深入的研究。自1979年至今，岳松龄、刘天佳、周学东等人，对牙菌斑致龋力进行了系统深入的研究，明确了龋是在一种半封闭的微生态环境下产生的，这一观点充实和完备了当前国际上普遍承认的四联因素理论。并在20世纪90年代初期，通过对牙菌斑各种成分致龋性能的研究，岳松龄、毛渝论证了牙菌斑内不存在可以溶解牙釉质有机基质的物质，从而否定了40年代Gottleib提出的蛋白溶解学说在牙釉质龋发病中的作用。岳松龄、周学东在研究牙菌斑致龋力的同时，在体外用5种与龋密切相关的细菌建立了多菌种人工菌斑模型，利用此种生态模型对研究龋发生的过程和机制提供了有效的方法模式。20世纪90年代中期，刘正、朱敏在我国研制成功自动控制的人工口腔，并在其中用3种细菌建立了人工菌斑。在龋的免疫预防方面，国内许多学者做了大量工作。1993年岳松龄、文立亚、谢佐理在国内首先研制成功抗变链球菌的单克隆抗体，初步证实此种抗体在动物体内具有预防龋发生的作用。与此同时，樊明文、凌均棨等用基因工程技术将变链球菌的致龋毒力因子的基因重组到乳链球菌菌体上，并用代替疗法来预防龋。其后，樊氏等又利用变链球菌作为抗原免疫牛，制成具有抗龋力的牛奶，已成功地应用于人体。罗宗莲、李富明等将变链球菌表面蛋白质PⅠ/Ⅱ用共价耦联法与霍乱毒素B亚单位或前霍乱类毒素耦联，在鼠体上经鼻腔或肠胃道免疫，取得明显的防龋效果。在龋的致病过程中，致病菌对牙面的黏附是一个很重要的环节。刘天佳、詹玲、李文等人对黏性放线菌、乳杆菌、变形链球菌对牙面、胶原的黏附机制作了深入的探讨，并有新的发现。黏性放线菌的菌毛Ⅰ与Ⅱ均参与了对牙面的黏附，不同菌毛作用的受体不同，相同受体作用的部位也不相同，并对菌毛的成分进行了分析，查明其中主要含蛋白质。刘天佳、詹玲的研究证明变链球菌的表面存在多种黏结素。刘氏与郭丽娟证明变链球菌、乳杆菌和黏性放线菌均对胶原有黏附作用，这对探讨牙本质龋和牙根龋的发生具有重要意义。刘氏等还对唾液中与变链球菌黏附牙面有关的物质进行了研究，查明唾液中黏多糖对变形链球菌的黏附有明显促进作用，但对远缘链球菌的黏附却作用很小。刘氏与詹玲的研究证明唾液获得性膜中IgA降解片段和淀粉酶是牙面的主要受体。根据她们的研究结果，刘氏认为细菌在牙面的黏附是多种受体供体作用的结果。20世纪90年代后期，刘天佳、刘建国等人在研究细菌黏附机制的基础上，开展了利用变链球菌表面蛋白的基因，进行基因免疫预防龋的研究。刘正等人对牙菌斑内黏性放线菌、韦荣菌、血链球菌等与龋发生的关系进行了探索。周学东等人对牙菌斑内各主要细菌之间的相互关系也进行了较深入的研究，提出综合生态防治龋的观点。从上面介绍的情况不难看出，我国龋病学的发展正在阔步向前，已经赶上国际先进行列的步伐，即将作出有益于人类口腔健康的贡献。在学术活动方面，1979年在广州市由中华医学会主持召开了全国性的龋病防治研讨座谈会。1987年秋季在武汉召开了第一次龋病学术研讨会，1990年10月在成都召开了第二次龋病学术研讨会。1993年在武汉，1998年在北京召开第三、第四次龋病学术会议。这些会议对推动我国龋病学术研究，交流经验起到了重要的作用。在学术专著的编写、出版、发行方面，1982年岳松龄主编出版了我国第一部《龋病学》，1993年出版了岳松龄主编的《现代龋病学》，樊明文主编的《龋病学》。它们都为我国的龋病学发展奠定了基础。当前，我国龋病学研究具有一定基础和条件的高等学校有：四川大学华西口腔医学院、北京大学口腔医学院、上海第二医科大学口腔医学院、武汉大学口腔医学院，这些学校均已具备培养龋病学高级研究人才的人力和物质条件。1983年华西医科大学培养出我国第1名龋病学硕士研究生。1987年该校又培养出我国第1名龋病学博士。1989年春在中央卫生部领导下，成立了全国牙病防治指导小组，指导全国开展龋防治工作，并确定每年9月20日为爱牙日，对口腔卫生宣传教育、防治龋创造了有利条件。
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