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-概述
疾病概述:睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)是一种常见的睡眠呼吸紊乱疾病,患者在睡眠过程中出现口鼻呼吸气流消失或明显减弱,包括阻塞性(obstructive sleep apnea,OSA)、中枢性(central sleep apnea,CSA)和混合性(mixed sleep apnea,MSA)呼吸暂停以及低通气等表现。其中,以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)最常见,呼吸事件以OSA为主,伴打鼾、白天嗜睡等症状,国外资料显示成年人中男性患病率达4%～24%,女性达2%～9%;我国流行病学调查显示患病率为2.1%～4.63%。SAHS是多种全身性疾病独立危险因素,可引发多系统损害,易发生夜间猝死,需高度重视和积极应对。
- -预防
- +流行病学
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+病因
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+发病机制
发病机制:根据脑电活动和睡眠深浅,整个睡眠时相可分为非快速眼动睡眠(NREM)及快速眼动睡眠(REM)两期组成,遵循“觉醒→NREM→REM→NREM或觉醒”的规律周而复始。在NREM睡眠时相,上气道肌肉张力降低,内径减小,阻力增加,但上气道肌肉的放电时相和肋间肌的节律性收缩保持完整。在REM睡眠时相,上气道肌肉、肋间肌和大部分骨骼肌张力进一步降低导致上气道吸气时陷闭。颏舌肌张力减退致舌根后移和气道狭窄,肋间肌张力减退致吸气时胸壁不稳定,出现胸腹矛盾运动;睡眠觉醒和对外界的刺激受抑制,易发生阻塞性呼吸暂停。由于中枢疾患抑制呼吸中枢,或血中CO2水平的变化导致中枢通气功能的不稳定,易造成CSAS。
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+临床表现
临床表现:OSAHS患者睡眠时可出现间歇性鼾声、习惯性打鼾,目击性呼吸暂停、窒息发作,夜间憋醒,夜尿增多;晨起后可有头痛、口干,白天嗜睡;易发生交通意外;还可出现性格改变、易激惹、记忆力下降;性欲减退等。由于夜间出现反复的呼吸暂停及间歇性低氧血症,久之可出现全身多脏器功能损害及各种远期并发症,如心血管疾病(如肺动脉高压、冠心病、心律失常、高血压)、脑梗死、内分泌疾病(代谢综合征等)、神经认知功能障碍等。CSAS主要为暂时性节律性呼吸停止,即呼吸肌并未接收到中枢的信号输入。夜间有反复呼吸暂停发作且无呼吸肌运动。夜间无打鼾或不典型打鼾,严重者夜间可出现全身发绀。可反复发生低氧血症、高碳酸血症、觉醒和微觉醒,出现失眠、睡眠不安和频繁觉醒,晨起头痛、困乏或白天嗜睡。长久如此,出现慢性疲劳、记忆以及认知功能下降,部分出现抑郁症。CSAS多见于心力衰竭、脑卒中患者,可引起各种严重的并发症,如脑血管意外、肺动脉高压、呼吸衰竭、高血压和心律失常等。
- +并发症
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+实验室检查
实验室检查:1.血细胞计数 特别是红细胞计数、血细胞比容、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度。2.动脉血气分析。3.病因或高危因素的相关检查:如甲状腺功能。
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+其他辅助检查
其他辅助检查:(一) 多导睡眠监测(PSG) 为临床怀疑为SAHS者明确是否存在相关呼吸事件,进行诊断或协助鉴别诊断。对于临床上其他症状体征支持患有OSAHS,如难以解释的白天嗜睡或疲劳;难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症;疑有肥胖低通气综合征;高血压尤其是难治性高血压;原因不明的心律失常、夜间心绞痛;慢性心功能不全;顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗;脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍;性功能障碍;晨起口干或顽固性慢性干咳等表现均应进行监测。对于疑有CSAS者也可通过PSG进行明确。标准的PSG包括至少7个参数,包括脑电图、眼电图、颏肌电图、心电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度(SaO2)等,还应监测患者体位、腿动等,需有技术人员参与,必要时进行干预。可根据患者实际情况进行:①整夜PSG监测:诊断OSAHS的标准手段,需不少于7小时的睡眠,客观评估患者夜间不良事件与疗效,鉴别诊断其他睡眠障碍性疾患等。②夜间分段PSG:前2～4小时进行PSG,之后进行2～4小时的持续气道正压通气(CPAP)压力调定,可减少检查和治疗费用。③午后小睡的PSG监测:可用于白天嗜睡明显者,需保证有2～4小时睡眠(包括REM和NREM)。(二) 便携式睡眠监测(PM) 需至少包括口鼻气流、SaO2、胸腹运动等参数。可用于:①临床症状严重且提示有呼吸暂停,需尽快治疗,且无法进行标准PSG者;②无法在睡眠实验室进行监测;③已明确诊断,用于疗效随访。由于PM未记录睡眠分期、体位和呼吸相关觉醒,监测结果阴性时仍不能除外OSAHS。(三) 其他通气测定方法 直接监测通气用咬口或面罩收集呼出气,不易耐受,且影响自然睡眠状态。间接监测通气包括定性和半定量两种方法。定性方法应用热敏电阻或快速CO2分析仪监测呼出气体。半定量方法采用磁强计或呼吸感应性体容积描记仪。胸腹呼吸运动可用膈肌电图、经膈压测定和呼吸感应性容积描记仪监测。监测的内容主要有PaO2、PaCO2和SaO2。(四) 相关检查1.身高、体重 计算体质指数BMI=体重(Kg) /身高2(m2)。2.体格检查 颈围、血压(睡前和醒后血压)、评定颌面形态、鼻咽部的检查;心、肺、脑、神经系统检查等。3.肺功能检查。4.影像学检查 头颈部X线可发现下颌畸形/缺陷、舌骨下移等所致的上气道狭窄。多层螺旋CT气道三维重建可测量上气道的横断面积、气道周围结构、呼吸周期中上气道的动态变化,用于疾病辅助诊断,也可用于OSAHS与CSAS的鉴别诊断。5.心电图或动态心电图。6.合并症的相关检查。(五) 嗜睡评估1.主观评价 主要有Epworth嗜睡量表(ESS)和斯坦福嗜睡量表(SSS),现多采用ESS嗜睡量表(表1)。但ESS评分仅提示白天嗜睡,并不是SAHS的必要条件。表1 ESS嗜睡评分量表
在以下情况有无嗜睡的可能性 从不(0分) 很少(1分) 有时(2分) 经常(3分) 坐着阅读时 看电视时 在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会) 长时间坐车时中间不休息(超过1小时) 坐着与人谈话时 饭后休息时(未饮酒时) 开车等红绿灯时 下午静卧休息 (最近几个月以下情况打瞌睡的可能,如没做过,试着填上它可能给你带来多大影响。)2.客观评价 有条件可进行多次睡眠潜伏期试验(MSLT)。通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的检查方法。每2小时测试1次,每次小睡持续30分钟,计算患者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数,正常成年人睡眠潜伏期为10～20分钟,如果平均睡眠潜伏期<5分钟为嗜睡,5～10分钟为可疑嗜睡,>10分钟为正常。- +诊断
诊断:(一) 重要诊断指标1.睡眠呼吸暂停(sleep apnea,SA) 是指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱(较基线幅度下降≥90%)持续时间≥10秒。2.低通气 睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴SaO2下降≥4%,持续时间≥10秒,或口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%,持续时间≥10秒。3.睡眠呼吸暂停-低通气指数(apnea hypopnea index,AHI) 即平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气的次数。(二)诊断标准 SAHS的诊断主要根据病史、体征和PSG。OSAHS诊断标准包括:①临床有典型的夜间睡眠时打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡(ESS评分≥9分)等症状,查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞,AHI≥5次/小时者可诊断OSAHS;②对于日间嗜睡不明显(ESS评分<9分)者,AHI≥10次/小时或AHI≥5次/小时,存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSAHS合并症也可确立诊断。CSAS多无夜间打鼾,其诊断需满足以下3个条件:①以下至少1种症状不能用其他原因解释:白天嗜睡、频繁夜间觉醒或唤醒;②整夜PSG显示睡眠中CSA和低通气时间>5次/小时;③清醒时PaCO2<45mmHg。(三) 严重程度 可依据临床症状、受累器官、AHI指数及SaO2等综合评判;现有的分级标准有AHI分级:轻度5～15次/小时,中度15～30次/小时,重度>30次/小时;夜间最低SaO2分级:轻度85%～90%,中度80%～85%,重度<80%。- +鉴别诊断
鉴别诊断:1. PAH 见本章第一节“原发性肺泡低通气”。2.低通气综合征和其他原因低通气 需综合临床表现、神经肌肉疾病、肺功能和PSG检测等资料进行鉴别,注意肥胖低通气综合征常和OSAHS并存。3.单纯性鼾症 表现为不同程度的睡眠时打鼾,但无呼吸暂停和SaO2降低。4.上气道阻力综合征 睡眠中上气道气流受限导致胸腔负压增加,出现觉醒,也可导致睡眠片段化和白天嗜睡。AHI<5次/小时是与OSAHS的鉴别要点。- +治疗
治疗:(一) 病因治疗 对于存在引起SAHS或使之加重的基础疾病应进行纠正。(二) 一般措施 ①运动和控制饮食等减肥措施对患者有益;②戒烟酒和避免应用镇静剂;③采用合适的体位如侧卧睡眠有一定帮助。(三) 呼吸机治疗 经鼻CPAP是成人OSAHS的首选治疗方法,可保证上气道通畅,疗效达90%～95%;长期有效的CPAP治疗可明显改善相关并发症。适用于中、重度;或轻度但症状明显者、合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等患者;或经过其他治疗无效者;合并COPD;围术期治疗等。自动调节CPAP呼吸机可根据夜间检测的气流、鼾症、呼吸暂停、吸气流速、气道震动等来自动调整压力,有利于提高依从性。对于重叠综合征、OSAHS病情严重且CPAP压力较高及CPAP耐受性较差的患者可以选用BiPAP辅助通气。(四) 手术治疗 外科手术主要用于解除上气道结构性狭窄和(或)降低上气道软组织塌陷性。主要手术包括鼻腔扩容术,悬雍垂腭咽成形术(UPPP),颏舌肌前移术等。UPPP手术近期疗效较好,远期(3～5年)易复发,总有效率约50%～60%。对于颌面部畸形者,可视病情进行下颌前移术。对于病情严重且危及生命、无法适应呼吸机治疗或不适宜手术者,可气管切开。(五) 其他 口腔正畸及矫治器可减轻打鼾,但其疗效尚难评价,耐受性差。可试用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者,特别是有下颌后缩者;不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者;CPAP治疗的补充治疗。对于CSAS可试用呼吸中枢兴奋药物治疗,必要时可使用无创BiPAP治疗。(六) 长期管理及依从性 SAHS的长期病程,全身各器官及组织受累的严重程度及病程差异较大,需要医务人员对病情及接受的治疗方法进行长程的、定期的监测和随访。- +预后
- +诊断
