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  • -概述
    疾病概述:
    百日咳(pertussis,whooping cough)是由百日咳杆菌感染引起的急性呼吸道传染病。临床表现为阵发性痉挛性咳嗽,咳嗽终末伴有鸡鸣样吸气性吼声,以外周血淋巴细胞增多为特征。由于病程可长达2~3个月,故名“百日咳”。婴儿和重症患者易并发肺炎、脑病等。随着计划免疫的推广,其发病率下降明显,但百日咳尚未能在全球得到控制,近年有复燃趋势。
  • -预防
    预防:
    (一) 管理传染源 发现病人应立即作疫情报告,及时隔离和治疗。隔离自发病日起至6周,或痉咳开始后4周。对密切接触的易感儿童应检疫3周。
    (二) 切断传播途径 百日咳经呼吸道传播,该菌在体外生存力弱,因此对疫源地只需保持室内通风。衣物在阳光下暴晒,对痰液及口、鼻分泌物应进行消毒处理。
    (三) 保护易感人群
    1.主动免疫 全世界所有的孩子都应进行百日咳的预防接种,每个国家应寻求实现早期、及时接种疫苗。接种疫苗的起始年龄为≥6周龄,且不晚于8周龄,并保持至少3剂有质量保证的百日咳疫苗高水平覆盖率(≥90%)。我国卫生部于2007年印发了《扩大国家免疫规划实施方案》,其中规定百白破(DTP)三联疫苗中百日咳疫苗采用wP,即DTwP全细胞百日咳疫苗,现以aP即DTaP无细胞百日咳疫苗替代wP,免疫程序共4剂不变,即婴儿生后3、4、5月龄和18~24月龄间,各1剂。
    随着年龄的增长而免疫水平逐渐下降,应该注意对年长儿、成人以及孕前进行加强免疫,提高其抵抗力,以切断百日咳的传染源,保护易感人群。近年国外已推荐婴儿6~8周龄开始初种,对青少年和成人实施加强免疫。
    2.被动免疫 对未接种过疫苗的体弱婴儿接触百日咳病人后,可注射百日咳特异性免疫球蛋白(P-IVIG),可减轻症状。
    3.药物预防 适用于婴幼儿密切接触后,可选用红霉素或氨苄西林预防,一般连用7~10天。
  • +流行病学
    流行病学:
    百日咳是全球性疾病,各年龄组均可发病。世界卫生组织(WHO)报道2012年全球约有200 868例百日咳患者,其中95%来自发展中国家。我国年报百日咳发病数:2013年仅1712例,2014年3408例,2015年升为至6658例。重庆儿童医院报告2013年1月至2014年12月确诊百日咳儿童患儿247例,死亡的3例,均为<3月龄,病死率为1. 2%。根据国家CDC调查报告北京市2012年≥10岁人群中百日咳感染率为8.29%,另据国家CDC多项家庭接触百日咳传播研究中发现,无症状感染在较大儿童和成人中普遍存在,已被证实为是儿童感染百日咳的重要传染源。疫苗接种对控制百日咳的暴发和流行起着尤为重要的作用。
    (一) 传染源 本病患者和隐性感染者为唯一传染源。青少年及成人的无症状感染者是重要传染源。潜伏期末1~2天至发病后6周均有传染性,尤以病初1~3周内传染性最强。
    (二) 传播途径 主要经空气传播,易感者通过吸入患者咳嗽、喷嚏和说话时形成的飞沫而被感染。由于该菌体外生存力弱,通过玩具、衣服等间接传染的机会很小。
    (三) 易感人群 人对百日咳普遍易感。5岁以下儿童发病多见,1岁以下婴儿尤易感染,<8周龄幼婴尚未接种疫苗者,而保护性抗体又不能通过胎盘,故新生儿感染也可以发病。由于自然感染和疫苗接种都不能提供终身免疫,故青少年和成人时均可再次感染。
    (四) 流行特征 百日咳无明显季节性。全年均可发病,但较多见于冬春季节。地理分布以温寒带多发。现一般散发,而在集体机构中可发生流行。
  • +病因
  • +发病机制
    发病机制:
    百日咳杆菌侵入呼吸道后,通过分泌FHA、FIM(FIM2、FIM3)及PRN等能帮助该菌黏附于纤毛上皮并在此增殖和产生毒素,如PT、ACT、TCF及ENF等均可导致黏膜纤毛上皮细胞变性、麻痹、蛋白合成减少和细胞器破坏。由于纤毛运动的障碍,使炎症产生的黏稠分泌物排出受阻,滞留的分泌物刺激呼吸道末梢神经,反射性地引起连续痉挛性咳嗽,直至分泌物排出为止。痉挛时患儿处于呼气状态,痉咳末,由于吸入大量空气通过痉挛的声门而发出高音调、类似鸡鸣样的吸气声。长期咳嗽刺激大脑皮质的咳嗽中枢可疑形成持久的兴奋灶,即使在恢复期或病初愈,一旦遇到烟尘、蒸汽、冷空气等,均可引起痉挛性咳嗽发作。
    病理改变主要在气管、支气管黏膜,表现为上皮细胞变性、坏死、脱落,胞浆出现空泡、胞核破裂、溶解。百日咳毒素引起支气管和肺泡周围淋巴细胞和中性粒细胞聚集和间质炎症。分泌物聚集可导致小支气管的部分或完全阻塞,可见局部的肺不张和肺气肿。并发脑病时脑部可有充血、水肿、点状出血、神经细胞变性、胶质细胞增生。
  • +临床表现
    临床表现:
    潜伏期3~21天,一般为7~14天。典型临床经过分3期,约6~8周。
    (一) 卡他期 此期约1~2周,卡他症状如咳嗽单声咳、流涕、打喷嚏、流泪、结膜充血和低热。随着卡他症状的逐渐消失,咳嗽日趋加重尤以夜晚为剧。
    (二) 痉咳期 持续2~6周,亦可长达2个月以上,阵发性痉挛性咳嗽为本期特征。表现为成串的接连不断的痉挛性咳嗽,十余声甚至数十声,咳末伴一次深长吸气,并发出一声特殊高音调似鸡鸣样的吸气性吼声,再出现痉咳,如此反复多次直至咳出黏稠痰液为止。痉咳时患儿表情痛苦、面红唇紫、两眼圆睁、涕泪交加、头向前倾、张口伸舌、颈静脉怒张、双手握拳。阵咳剧烈时可有大小便失禁。阵咳昼轻夜重,轻者一天数次,重者数十次,每次以呕吐结束。痉咳前一般无明显征兆,可因进食、受寒、烟尘刺激、情绪激动等而诱发痉咳发作。由于剧咳使胸腔内压增加,头面部静脉回流受阻,以致颜面和眼睑水肿。因头面部静脉压力增高,致小血管破裂,出现鼻出血、面部出血点、眼结膜出血等,严重者引起颅内出血。患儿一般体温正常,肺部无阳性体征。新生儿和幼婴常无典型的痉咳,而表现为屏气发作,出现发绀而致窒息、惊厥、心率先加快,继而减慢乃至停止。如不及时抢救可因窒息致死。痉咳严重者由于舌外伸与下门齿反复摩擦,可见舌系带溃疡。
    青少年及成人百日咳临床表现不典型,或仅有迁延或慢性咳嗽,少有并发症。血常规也无改变。
    (三)恢复期 患者痉咳次数逐渐减轻、减少、直至停止,约2~3周。精神、食欲、逐渐恢复正常,其他症状也随之消失。此期如有呼吸道感染或遇冷空气、烟尘等刺激时,痉咳可再次出现,但强度减弱,持续时间短。有肺部等并发症恢复期相应延长。
  • +并发症
    并发症:
    (一) 肺炎 常发生在痉咳期,以间质性肺部病变为主,继发其他细菌或病毒感染时可致支气管肺炎,表现为高热、气促,两肺闻及中细湿啰音。且可并发肺不张和肺气肿。痉咳剧烈时可致肺泡破裂,引起气胸、纵隔和皮下气肿。支气管黏膜和肺间质破坏可导致支气管扩张。
    (二) 百日咳脑病 此为最严重的并发症,主要发生于痉咳期。易见新生儿及3月龄以下婴儿,表现为意识障碍、惊厥、呼吸衰竭,可危及生命,脑膜刺激征和病理反射可阳性,脑脊液基本正常。存活者部分留有偏瘫、智力低下、癫痫等后遗症。
    (三) 其他
    1.结核病恶化 百日咳可使原有结核恶化,甚至引起血行播散,发生粟粒型肺结核或结核性脑膜炎。
    2. 由于剧咳时腹压增高,可导致脐疝、腹股沟疝、直肠脱垂等。
  • +实验室检查
    实验室检查:
    (一) 血常规 白细胞总数增高,常达(20~50)×109/L,其中淋巴细胞占60%~80%,多为成熟的小淋巴细胞。甚至出现类白血病反应。淋巴细胞增多为本病特点。
    (二) 血清学检测 目前多采用ELISA以百日咳杆菌毒素和丝状血凝素作抗原来检测百日咳特异性IgM,可作为早期诊断依据。双份血清凝集试验或补体结合试验若抗体效价递升4倍可确诊。
    (三) 病原学检查
    1.细菌培养 病初用鼻咽拭子采后鼻道纤毛上皮部位分泌物,培养基采用木炭-脱纤维羊血琼脂选择培养基,尚应加入一定浓度青霉素或头孢菌素类抗生素以抑制杂菌生长,可提高培养的阳性率。
    2.免疫荧光试验 取鼻咽分泌物涂片,用荧光标记的特异性抗体染色,在荧光显微镜下检查找百日咳杆菌。可作早期快速诊断,但有假阳性。
    3.单克隆抗体菌落印迹试验 采用抗百日咳杆菌FHA和PT单抗菌落印迹试验,两项均呈阳性斑点反应即为百日咳杆菌。
    4. 多重PCR法 检测患者鼻咽分泌物的百日咳杆菌DNA,敏感度、特异度均高,具有快速、敏感、特异的诊断价值。
  • +其他辅助检查
  • +诊断
    诊断:
    根据传染病接触史,出现典型的阵发性痉挛性咳嗽,吸气性吼声和末梢血常规检查淋巴细胞明显增多,临床诊断并不难。临床表现不典型时结合实验室细菌学、血清学和PCR检测,也可明确诊断。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
    (一) 肺炎 由副百日咳杆菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等引起的支气管炎、肺炎,可表现为百日咳样痉咳,临床称为“百日咳综合征”。其症状较轻,痉咳后无吸气性吼声,但主要依据血清学和病原学检测鉴别。
    (二) 肺门淋巴结核 由于肿大的肺门淋巴结压迫气管、支气管而引起痉咳,无鸡鸣样回声。根据结核病接触史、全身结核中毒症状、血沉增快、结核菌素试验阳性、肺部影像学检查可作出诊断。
    (三)气管、支气管异物 起病突然,有异物吸入史,血常规无白细胞增高,X线检查可见异物阴影或肺不张。支气管镜检查可发现异物。
  • +治疗
    治疗:
    (一) 一般治疗 按呼吸道疾病隔离,保持空气新鲜,避免突然噪声、各种刺激和不必要的医学检查等诱发痉咳的因素。进食营养丰富及易于消化的食物。加强护理、保证休息,避免呕吐并及时清除鼻咽分泌物,预防并发症。保持呼吸道通畅,及时吸痰吸氧。
    (二) 抗生素治疗 百日咳杆菌对大环内酯类抗生素仍较敏感,早期治疗可缩短病程、减轻症状,疗程为2周。阿奇霉素、罗红霉素和克拉霉素等不良反应较少。此外红霉素、SMZ-TMP、氨苄西林、阿莫西林、克林霉素亦可应用。
    (三) 对症治疗 主要祛痰止咳,口服或静脉滴注盐酸氨溴索,痰液黏稠作超声雾化吸入。咳嗽剧烈可用β2受体激动剂如沙丁胺醇(舒喘灵)口服可缓解痉咳。盐酸普鲁卡因有解痉作用,可减少窒息和惊厥。改善低氧血症,预防百日咳脑病。
  • +预后
    与年龄、原有健康状况及有无并发症等有关。年长儿经治疗预后良好。年龄越小,预后越差。新生儿和婴儿易并发肺炎及脑病预后较差。佝偻病或营养不良患儿百日咳病情重,预后也差。

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