临床表现:

1.症状 早期胃癌多无明显症状。部分患者可出现非特异性的上消化道症状,包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心、食欲减退、呕吐,偶有呕血、黑便等,其中上腹部不适最为常见,给予对症治疗后,常能缓解。这些症状往往不被患者重视,误作胃炎或溃疡病进行处理而导致诊治延误者屡见不鲜。故对于40岁以上患者出现下列情况时,应给予针对性检查,以免延误病情:①既往无胃病史,但近期出现非特异性的上消化道症状,经治疗无效者;②既往有胃病史,近期上腹部疼痛加重或规律有改变者;③出现不明原因的消瘦、贫血、黑便者。

进展期胃癌除上述症状比较明显外尚可出现梗阻、出血及穿孔等并发症。肿瘤累及贲门可引起进行性吞咽困难;胃窦癌累及幽门可出现幽门梗阻症状,表现为进食后上腹部饱胀和呕吐宿食。上消化道出血发生率约为30%,出血量小仅有大便隐血阳性,出血量大时,则为呕血或黑便。胃癌穿孔可出现剧烈腹痛。多数患者伴有食欲减退、消瘦、乏力等全身症状,晚期常伴有发热、贫血、下肢水肿、恶病质。

2.体征 早期胃癌多无明显体征,部分患者可有贫血或上腹部深压痛。贫血、上腹部压痛和腹块是进展期胃癌最常见的体征。胃癌伴幽门梗阻者上腹部可见胃型,并可闻及振水声。胃癌急性穿孔可导致弥散性腹膜炎而出现相应的体征。转移淋巴结或原发灶直接浸润压迫胆总管时,可发生梗阻性黄疸。腹腔内广泛种植转移,可导致部分或完全性肠梗阻而出现相应的体征。腹水、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、膀胱(子宫)直肠陷窝触及肿块、女性患者出现Krukenberg瘤均是晚期胃癌表现。

诊断:

上消化道X线钡餐检查是诊断胃癌的重要检查方法,可以获得90%的诊断准确率。

胃镜检查是确诊胃癌的最重要手段,目前胃镜观察胃腔内部已无盲区,除极少数皮革胃以外,诊断进展期胃癌并无困难。

超声内镜(EUS)检查是胃癌术前分期的重要手段。

经腹超声检查可显示胃癌原发灶和胃周围肿大的转移淋巴结,并可用于初步了解有无腹水、肝脏、卵巢等腹腔脏器转移。作为胃癌术前常规检查方法对TNM分期判断的价值相对有限。

近年来螺旋CT和多重螺旋CT在胃癌诊断中的价值已得到广泛认可。高质量的CT片不仅能显示大部分胃癌病灶,而且能比较准确地判断肿瘤浸润的深度和范围,有无淋巴结和远处脏器转移以及腹腔种植,已成为胃癌术前分期的首选检查手段。文献报道CT对进展期胃癌的检出率达98%～100%。胃癌T分期的准确率为75.7%,CT对腹腔内实质脏器转移的准确率较高,而对淋巴结转移诊断准确率较低,且通常会降低N分期。CT对腹膜转移的敏感性更低。

MRI在检测胃癌原发灶、淋巴结转移、远处转移等方面的价值与CT相仿。对于碘过敏以及肾功能不全的患者,MRI可作为一种有效的替代检查方法。PET-CT在胃癌的TNM分期中具有重要价值,尤其在诊断远处转移灶中具有高灵敏度和特异性,但PET-CT对黏液腺癌、低分化癌以及印戒细胞癌敏感性较差。

目前所有的非侵袭性影像学检查对诊断腹膜种植转移的敏感性均较低。而诊断性腹腔镜检查结合腹腔镜超声往往能够发现常规影像学检查无法显示的转移灶,为准确地进行术前分期特别是M分期提供有价值的信息,预测肿瘤可根治切除的准确率较高。能使部分T3期以上或有明显淋巴结转移的病例避免不必要的剖腹探查手术,并为制订包括新辅助化疗在内的胃癌综合治疗决策提供重要依据,临床上值得推广应用。

治疗:

胃癌治疗方式的选择取决于疾病的分期、患者状况和意愿。迄今,外科手术仍是治疗胃癌的最主要手段。充分的术前评估,详细了解患者的全身情况、肿瘤分期和生物学特性,按照“因期施治”的原则,制订合理的个体化手术方案,并遵循肿瘤外科的手术原则进行规范化手术操作,是胃癌外科治疗的基本要求。部分早期胃癌通过内镜治疗就能够达到根治手术同样的效果。随着新型化疗药物和新方案的不断推出,作为综合治疗重要组成部分,化疗是当今胃癌治疗的重要手段之一,已贯穿到胃癌治疗过程的各个阶段。围术期化疗价值已经得到了证实,辅助化疗已成为进展期胃癌标准治疗的重要组成部分,姑息化疗已明确带来生存获益。近年来,靶向药物的研究和发展一直受到关注。由于肿瘤异质性和手术质量差异的原因,围术期放疗在胃癌中的治疗价值一直存有争议。

1. 内镜治疗

1) 早期胃癌的内镜治疗:虽然传统根治手术治疗早期胃癌的疗效令人满意,5年生存率在90%以上,但黏膜内癌的淋巴结转移率低,仅为0～3%,这就意味着以往绝大多数接受传统根治手术的患者进行了不必要的淋巴结清扫,同时手术也极大影响了患者的生活质量。目前早期胃癌的手术治疗正日益趋向缩小手术和内镜治疗。早期胃癌内镜治疗的根治性取决于局部的完全切除和无淋巴结转移可能性这2个要素。通过分析早期胃癌临床病理资料总结出淋巴结转移可能极小(0%～0.7%)的临床病理特征作为内镜治疗的适应证。目前内镜治疗的绝对适应证为:①病灶局限于黏膜内;②肿瘤细胞分化良好;③病灶直径≤20mm;④肉眼观察应无溃疡或溃疡性瘢痕存在。病变切除后需行详细的病理检查,如果标本满足以下情况则为根治性切除:完整切除病变,肿瘤直径小于2cm,分化型,浸润深度为pT1a,水平及垂直切缘(-),无静脉或淋巴管侵犯。现将完整切除病变,切除标本为①2cm以上UL(-)的分化型pT1 a;②3cm以下的UL(+)分化型pT1a;③ 2cm以下UL(-)的未分化型pT1a;④3cm以下的分化型pT1b-SM1 (从黏膜肌层不满500μm)中的任何一种,垂直及水平切缘(-),无静脉或淋巴管侵犯的情况视为扩大适应证的根治性切除而可以不再追加手术。由于扩大适应证的根治性切除相对应的肿瘤复发转移风险增加,临床中应谨慎应用。如果是非根治性切除病例,原则上选择追加外科切除。内镜治疗包括内镜黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD),ESD能够完整切除大块病灶,便于准确进行病理评估,且术后局部复发率较低,现逐渐成为内镜治疗的主要方式。与传统根治手术相比,内镜治疗的5年生存率无明显差异,目前已经成为早期胃癌的标准治疗方式之一。

2) 晚期胃癌内镜姑息治疗:为缓解胃癌引起的流出道梗阻,内镜下支架置入相对微创,恢复进食时间短,是替代胃空肠吻合术的理想方式。但是支架置入后支架移位和再次梗阻等远期并发症发生率较高,与胃空肠吻合术的近远期效果并不完全相同。就症状解除、早期恢复进食而言,支架置入要显著优于胃空肠吻合,但是支架置入的晚期不良事件发生率远高于胃空肠吻合术,而胃空肠吻合能够更久地维持消化道功能。对于一般状况不佳,预期生存时间不长的患者,支架置入可能是个明智的选择。

理论上胃造瘘能使流出道梗阻需要持续引流胃液的患者受益,空肠造瘘可以通过肠内途径补充水、电解质和营养物质。但是由于胃造瘘和空肠造瘘术有相当高的手术并发症率,既不能很好地缓解症状,也不能延长生存,临床上较少采用。经皮内镜下胃造瘘术(Percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)及内镜下空肠造瘘术(Percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)是在内镜引导和介入下,经皮穿刺放置胃造瘘管和(或)空肠造瘘管,以进行胃肠减压和(或)肠内营养。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘和空肠造瘘术,PEG和PEJ具有操作简便、快捷安全、创伤小的优点。

2.手术治疗 根据治疗目的,胃癌手术可分为根治性手术、姑息手术和减瘤手术。前者又按照胃切除范围和淋巴结清扫范围的不同分为标准手术、缩小手术和扩大手术。所谓标准手术是指主要以根治性切除为目的及标准所进行的手术,其要求切除2/3以上胃及D2淋巴结清扫术(图24-6),并据此进一步将胃切除和(或)淋巴结清扫范围小于标准根治术的手术定义为缩小手术,反之将联合其他脏器切除和(或)范围超过D2的淋巴结清扫定义为扩大手术。无法根治切除的胃癌伴有大出血、穿孔或幽门梗阻等并发症时为缓解临床症状所行的手术称为姑息手术,包括病灶切除手术、胃空肠吻合术、胃造瘘术、空肠造瘘术等。如果能够安全切除胃,则进行姑息性胃切除,如果切除较为困难或危险,则进行胃空肠吻合术等旁路手术。姑息手术能够缓解痛苦,提高生活质量,甚至能够延长部分患者生存时间,临床价值较为肯定。肿瘤无法根治切除(存在肝转移、腹膜转移等非根治因素)且无出血、狭窄等肿瘤产生的症状,单纯为减少肿瘤负荷、延长症状出现时间所采取的手术称为减瘤手术,目前减瘤手术的价值并不肯定,原则上不宜采用,仅经多学科充分讨论评估后可以审慎采用。

图24-6

(1)远端胃手术D2淋巴结清扫范围;(2)近端胃手术D1+淋巴结清扫范围;(3)全胃手术D2淋巴结清扫范围

(1) 早期胃癌的根治性手术:内镜治疗适应证以外的早期胃癌(T1期)需采取手术治疗。无明显淋巴结转移者,常用术式包括D1或D1+的保留幽门胃切除、保留大网膜胃切除、保留迷走神经功能的胃手术等保存功能的缩小手术。位于胃中部的肿瘤,下缘距离幽门4cm以上的距离可选择保留幽门胃切除术。保留幽门的胃切除术要求保留幽门管1.5cm,同时保留迷走神经的肝支和幽门支,胃右血管及幽门上淋巴结。与传统胃切除术相比,该手术不仅可以降低术后倾倒综合征和胆囊结石的发生率,而且可以避免十二指肠液反流。保留迷走神经功能的手术要求保留迷走神经的肝支和腹腔支,如此能降低胆囊结石、术后腹泻和消化吸收障碍的发生率。采用该术式会影响第1和第7组淋巴结的彻底清扫,故应严格掌握其适应证。位于胃上部的肿瘤,可保留1/2以上的胃,行近端胃切除术。术前和术中诊断肿瘤浸润深度存在局限性,且基本不可能通过目测确认淋巴结未转移。如果存疑,原则上进行D2清扫。早期胃癌(T1期)应确保肉眼2cm以上的切缘距离。如果肿瘤的边缘不明,希望通过术前胃镜的活检确认肿瘤边缘,并用金属夹标记,以便决定术中的切除范围。

(2) 进展期胃癌的手术治疗:手术治疗仍是治愈进展期胃癌的唯一可能方法。对于食管浸润3cm以内的胃癌,开腹手术已成为标准手术径路。为充分显露下纵隔游离食管,必要时可以打开膈肌裂孔。如存在超过上述范围的食管浸润,且可进行根治性手术,则应考虑开胸手术。

作为进展期胃癌根治切除的标准术式的一部分,D2根治术治疗进展期胃癌的疗效以及安全性已被大量的临床实践所证实,并被各大临床指南所接受。为了提高进展期胃癌的疗效,以往曾有人提倡施行扩大淋巴结清扫术,在D2手术基础上加行包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁甚至包括纵隔淋巴结在内的清扫术。目前预防性No.16清扫的意义已经被日本的RCT(JCOG9501)研究所否定。如果在No.16转移病例中,没有其他的非根治因子,可通过D2+No.16手术实现R0手术,但通常预后不佳。No.14v清扫不包含在D2范围内,但是考虑到与No. 6的连续性,无法否定转移至No.6的远端胃癌病例中No.14v的清扫价值。No.13淋巴结转移属于M1,但由于在十二指肠浸润胃癌的根治切除病例中,也存在即便是No.13转移阳性,也存在长期存活的病例,因此D2(+No.13)也是一种选择。

在以根治为目的手术的切除范围,应确保从肿瘤边缘开始拥有足够的切缘距离。术中应根据病灶的部位、大小、浸润深度、病理类型和大体分型确定胃切除范围。如果是T2以上的肿瘤,在术中进行判断时,局限型肿瘤应努力确保3cm以上,浸润型应努力确保5cm以上的近侧切缘距离。如果怀疑切缘距离比以上距离更近,或者断端阳性,希望能行快速冷冻病理检查切缘的全层,确认断端阴性。如果是食管浸润胃癌,则无需确保5cm以上的断端,但希望对切缘进行快速冷冻病理诊断。

cN(+)或T2以上的肿瘤的根治手术,通常选择远端胃切除术或全胃切除术。远端胃切除术适用于可确保上述近端切缘距离的肿瘤,全胃切除术则适用于远端胃切除难以确保上述近端切缘距离的肿瘤。即便是可确保近端切缘的病变,如果因胰腺浸润而进行胰脾联合切除时,必须采取全胃切除术。此外,大弯病变或癌细胞已转移至No.4sb淋巴结,则考虑在进行脾切除术清扫脾门淋巴结的同时,也必须行全胃切除术。如果是食管胃结合部区域的腺癌,且大部分的病变存在于食管中,则以食管癌治疗为参考,进行中下部食管切除术、近端胃切除术、胃管重建术。

T3(SS)以上胃癌的标准手术,通常会切除网膜。如果是T1/T2肿瘤,只要距离胃网膜动脉3cm以上离断胃结肠韧带,可保留结肠侧的网膜。对于肿瘤侵犯胃后壁浆膜的病例,尽管切除网膜囊可能达到切清除网膜囊内微小种植病灶的目的,但尚无证据证明其对于预防复发有益。由于可能造成血管或胰腺损伤,至少对于T2以下的胃癌患者最好不进行该手术。

远端胃切除术后可选择Billroth Ⅰ 、Billroth Ⅱ式或者Roux-en-Y吻合重建消化道。Billroth Ⅰ式操作相对简便,食物通过十二指肠更符合生理,术后ERCP不受影响,但是胃食管反流比其他重建方式更为常见。吻合有张力,或肿瘤下缘十分接近幽门局部复发风险大时不宜选择Billroth Ⅰ式吻合。近端胃切除术后直接将食管和残胃进行吻合有时可导致永久性胃食管反流和反流性食管炎,在食管与残胃之间间置一段长约15 ～20cm的顺蠕动空肠可有效防止胃食管反流发生。全胃切除术后消化道重建方式种类繁多,目前以经典的Roux-en-Y食管空肠吻合最为常用。该术式的优点是手术简便,术后反流性食管炎发生率低。

联合脏器切除术:联合脏器切除的目的有二:①整块切除病胃及受浸润的邻近脏器;②彻底清扫转移淋巴结。当肿瘤浸润食管下端、横结肠、肝左叶、胰腺、脾脏等邻近脏器,但无远处转移征象,患者全身情况允许时,一般均主张联合切除受累脏器。局部晚期癌肿根治性联合脏器切除不仅能切除肿瘤原发灶,消除出血梗阻等并发症,而且能够延长患者生存期,提高治愈率。为保证根治性手术的彻底性和疗效,术中应遵循整块切除的原则,并严格按照D2根治手术的要求彻底清扫第一站和第二站淋巴结,同时避免上下切缘癌残留。鉴于联合脏器切除常伴有较高的术后并发症率和死亡率,姑息性联合脏器切除应慎重施行。

近端胃癌脾门淋巴结的转移率约为15%,在近端胃癌根治术中,为了彻底清扫脾门、脾动脉旁淋巴结,过去常规联合施行脾脏切除术。近年来有关脾脏在抗肿瘤免疫方面的重要作用日益受到重视。研究表明,联合脾切除不仅有较高的并发症发生率而且通常并不能改善患者的预后。因此,对肿瘤没有直接侵犯脾脏或者没有明确脾门淋巴结转移者合并脾脏切除应慎重施行。保留脾脏的脾门淋巴结清扫值得提倡,但操作技术要求高不易推广。联合脾胰体尾切除原则上仅适用于原发癌肿或转移淋巴结直接浸润胰腺实质者。局部晚期胃窦癌浸润胰头或十二指肠球部时,若患者全身情况良好,淋巴结转移限于第2站以内,估计能够根治切除者可考虑行胰十二指肠切除术。胃癌行胰十二指肠切除的并发症率和手术死亡率均较高,手术指征应从严掌握。

(3) 腹腔镜胃癌根治术:腹腔镜胃癌根治术与传统开腹手术相比,具有创伤小、失血少、恢复快、疼痛轻等众多优势,而与内镜手术相比,又能进行胃周区域淋巴结清扫,目前成为充满前景的胃癌手术方式。随着腹腔镜器械的不断发展及外科技术的不断完善,腹腔镜胃癌手术的经验迅速积累,操作流程日益规范。多个研究已证实了腹腔镜胃癌手术的安全性,且淋巴结清扫数目与传统开放手术相当,可获得与传统开放手术相似的远期疗效。韩国KLASS研究组回顾性配对研究结果显示无论接受腹腔镜胃癌根治术或者传统开放手术,各分期胃癌治疗后总生存、疾病特异生存时间、无复发生存率方面均无显著差异。KLASS-01研究发现Ⅰ期胃癌中腹腔镜手术并发症率甚至低于开放手术。中国腹腔镜胃肠手术研究组(CLASS)回顾性分析了27家医疗机构共计1,184例(2003—2009年)接受腹腔镜D2手术的进展期胃癌资料,术后并发症发生率和手术死亡率分别为10.1%和0.1%,研究认为腹腔镜手术用于进展期胃癌也是安全的。虽然腹腔镜在胃癌的应用已初具规模,但依据主要来源于回顾性研究,尚缺乏高级别循证医学证据的支持,因此尚存较多争议,尤其对于进展期胃癌。日本、韩国及中国的多个中心正在积极开展针对早期和进展期胃癌的RCT研究,其最终研究结果令人期待。

腹腔镜胃癌手术的最初报道来自腹腔镜辅助远端胃大部切除(laparoscopy-assisted distal gastrectomy LADG),针对近端胃癌的腹腔镜辅助全胃切除术(laparoscopy-assisted total gastrectomy,LATG)和腹腔镜辅助近端胃大部切除术(laparoscopy-assisted proximal gastrectomy,LAPG),由于其技术难度相对更大,特别是术后复杂的消化道重建及并发症增加等一系列问题,阻碍了其临床应用,目前仅限于一些经验丰富的中心开展。LATG手术的关键在于术后如何安全有效地完成消化道重建,针对这一难题,外科专家正在不断地探索新的食管-空肠或食管-残胃吻合技术。

2.化学治疗 早期胃癌可以通过手术治疗治愈。遗憾的是,胃癌确诊时大部分病例已属进展期,单纯手术疗效甚差,胃癌的化疗包括术前化疗、术中化疗、术后辅助化疗以及姑息化疗。

(1) 术前化疗:临床评估可根治切除患者的术前化疗称为新辅助化疗,对于不可根治切除病灶通过化疗后成为可切除称之为转化化疗。研究显示,新辅助化疗能起到降低肿瘤分期,提高根治性切除率,延长生存期的目的。欧洲开展的MAGIC试验,结果证实经术前化疗后肿瘤明显缩小且降期,提高了根治性切除率。平均随访超过3年,治疗组5年生存率为36%,对照组为23%。这项大型研究首次证明了胃癌ECF方案术前新辅助化疗的有效性。目前新辅助化疗适应证尚未有定论,日本新辅助化疗的研究选择Ⅳ型胃癌和体积大的Ⅲ型胃癌为研究对象,我国的RESOLVE研究选择T4aN+为入组对象。目前大多新辅助化疗采用术前3个疗程化疗方案,一般要每4～6周评价1次疗效,以便随时调整治疗策略。化疗后3～4周手术,最迟一般不超过6周。

(2) 术中腹腔温热灌注化疗:腹膜切除联合术中腹腔温热灌注化疗是目前治疗胃癌腹膜种植的重要手段,并有了一些长期生存的经验。对于无远处转移和腹膜后广泛淋巴结转移的病例,手术切除肉眼可见的肿瘤后辅以腹腔温热灌注化疗清除残余的微小癌灶,理论上可达到根治肿瘤的目的。进行广泛的减瘤手术,尽可能地切除肿瘤,最好能清除整个腹腔内所有肉眼可见的肿瘤病灶是治疗成功的保证。腹腔脏器脏腹膜种植时可尽量切除受累脏器,壁腹膜受累时则广泛切除。日本一组研究报道83例腹膜转移或术后腹膜种植的胃癌病例,施行积极的减瘤手术后辅以含MMC、DDP和VP16的腹腔温热灌注化疗,术后中位生存期为14个月,完全切除肉眼可见肿瘤者术后1年和5年生存率分别为88%和47%。腹腔温热化疗的效果与种植病灶的大小有关,腹膜转移灶小于5mm的病例,治疗后的3年生存率可达41%。

(3) 术后辅助化疗:目前有关胃癌术后辅助化疗的方案以及辅助化疗持续的时间已经达成共识,主要基于ACTS-GS和CLASSIC研究。ACTS—GC研究是一项在日本进行的Ⅱ～Ⅲ期胃癌D2术后替吉奥(S1)单药辅助化疗对比单纯手术治疗的Ⅲ期随机对照临床研究,接受S-1辅助治疗的患者较单纯观察的患者5年无病生存率提高了11%,两组患者5年DFS分别为65.4%和53.1%,5年总生存率(Os)分别为71.7%和61.1%。S-1单药作为辅助化疗有减缓复发、提高生存率的价值。CLASSIC研究是一项在亚洲(韩国、中国大陆和中国台湾)进行的胃癌D2根治术后评价希罗达联合奥沙利铂(XELOX方案)辅助化疗的Ⅲ期临床研究。共有1024例患者(包括Ⅱ期、ⅢA和ⅢB期)随机接受8个疗程XELOX方案治疗或单纯观察:XELOX组3年DFS较单纯观察组显著改善(74% vs60%,HR=0.56,P<0.01)。该研究为胃癌根治术后的辅助治疗又提供了一项具有高级别循证医学证据的选择方案。从进一步的分层分析中发现.对于分期较晚的Ⅲ期患者,强度更高的双药联合方案有比较好的降低复发及提高生存的优势。临床上化疗通常在术后3～4周进行,可采用S1单药口服化疗,也可采用联合方案(Xelox)。

(4) 姑息化疗:随着药物的发展以及治疗策略的不断优化,胃癌姑息化疗所获得的生存期正在不断被延长。与最佳支持治疗相比,生存获益已接近1年。氟尿嘧啶(5-FU)及其衍生物和铂类药物是胃癌姑息治疗的经典用药,紫杉类药物以及靶向药物在晚期胃癌上的应用取得了良好的效果。ToGA研究奠定了靶向药物赫赛汀联合化疗在Her2扩增的晚期胃癌上的治疗地位。

3.放射治疗 胃癌的放疗可降低局部复发率,部分研究还显示出生存的益处。不同组织类型的胃癌对放疗的敏感性差异较大,通常未分化癌、低分化腺癌、管状腺癌、乳头状腺癌对放疗均有一定敏感性;而黏液腺癌和印戒细胞癌对放疗不敏感,一般不宜作放射治疗。胃癌的放疗通常与化疗相结合,在放疗的同时采用氟尿嘧啶类药物进行化疗,以增进疗效。胃癌放疗常见并发症包括放射性胃肠炎、造血系统功能抑制、肝肾功能损害和一过性胰腺炎等。并发症轻者可在停止放化疗后数周内自愈,严重时可导致消化道出血、穿孔、吻合口瘘和重要脏器系统功能衰竭。

(1) 新辅助放疗:新辅助放化疗能起到降低肿瘤分期,提高根治性切除率的目的。在胃癌的新辅助放化疗方面,目前还没有足够的循证医学证据证明新辅助化疗可以提高患者预后。但是,还是有一些研究为我们提供了一些启示。德国的POET多中心研究,119例食管下段或胃食管结合部腺癌患者纳入研究,结果显示新辅助放化疗后接受手术与新辅助化疗后行手术治疗相比,3年生存率分别为47%和28%。荷兰的CROSS多中心随机对照试验主要是研究新辅助放化疗对于食管癌和胃食管交界部癌的治疗作用。放化疗组的R0切除率显著高于单纯手术组(92%vs 69%,P<0.001),OS也显著优于单纯手术组(49.9% vs24.0%,P=0.003),且前者的病理完全缓解率29%,其中腺癌患者获得完全缓解率的达23%。

(2) 术中放疗:术中放疗主要适用于胃癌原发灶已切除,肿瘤浸润浆膜面或伴有周围组织浸润,以及伴有胃周围淋巴结转移者。伴有腹膜种植、广泛淋巴结转移或远处转移者禁忌作术中放疗。照射通常在完成切除手术进行消化道重建之前进行,照射剂量通常以10～35Gy为宜。然而,由于术中放疗技术和设备要求均较高,操作复杂,临床上较难推广应用。

(3) 术后放疗:胃癌根治术后局部复发或区域淋巴结转移是导致治疗失败的常见原因之一。作为手术的局部补充治疗,术后放疗有可能控制或消除术中残留的癌灶,降低局部复发率,并有可能改善患者的预后。在美国,术后放疗一直是普遍采用的治疗手段。INT0116研究结果显示,术后采用联合放化疗与单纯手术相比,3年生存率提高了22%。但是,研究对象中有接近90%患者未进行D2胃癌根治手术。对亚组分析显示,经过D2手术患者,术后接受放化疗没有提高生存率。而东方学者一直以来推崇进展期胃癌行D2根治术,为此韩国的ARTIST研究对比了接受D2根治手术的胃癌患者行术后放化疗和术后化疗的效果。结果显示术后放化疗没有提高无病生存期,D2术后辅助放化疗的价值未被证实。未行D2根治术的进展期胃癌或者有肿瘤残余者可考虑术后放疗。