临床表现:

由于穿入伤的类型及颈部损伤的部位各异，因此症状不尽相同，尤其是合并有其他器官的损伤时，更使症状复杂化。

1.出血 有大量出血或颈部周围组织内有迅速形成的巨大血肿时，由于急性失血可致休克。但有时小的盲管伤或穿入伤合并有大血管断裂或穿孔时，可仅有小量，甚至完全没有外出血的体征。

2.神经系统症状 根据Rubio 25年来对72例颈动脉急性损伤的分析，其中25例有神经系统症状，包括昏迷、轻偏瘫、失语、单瘫、全偏瘫、截瘫、面瘫等，但以昏迷、轻偏瘫、单瘫及轻偏瘫加失语者较为常见。

3.合并其他器官损伤 血管损伤合并其他器官的损伤，也比较常见。其中有气管、食管、心脏、胸膜、肺、胸淋巴导管、臂丛及喉等损伤。如系锁骨下动脉损伤，可在锁骨下动脉的部位出现血肿及臂丛的损害，同时失去外周的脉搏。

4.呼吸困难 由于颈部血管出血及血肿的扩大，气管或喉本身的损伤，可发生呼吸困难。

5.血肿 颈动脉和椎动脉的损伤，同时伴有或不伴有颈静脉损伤时，其搏动性血肿症状多在伤后第2天出现，有些在伤后第l～5天或更迟出现。动静脉血肿一般比单纯动脉血肿症状出现为早，有时在伤后几小时可听到杂音，而搏动的产生则在第3～4天后出现。

当血肿和颈总动脉或颈内动脉相连通时，不仅在血肿部位可以听到收缩期杂音，且杂音常沿颈总动脉和其分支向中枢和外围传播。

动脉血肿的特点是有明显的搏动，伴患侧头痛和放射性耳痛；颈内动脉血肿则有患侧视盘水肿和充血，静脉扩张，以及视力减退现象；椎动脉损伤时，则无这些症状。又颈内动脉血肿可向咽腔突出，如误诊为扁桃体周脓肿而作切开，患者可立即死亡。进食不慎也可使其穿破引起大量出血。血肿若不及时处理，则可引起继发感染，也可招致出血和脑部并发症。

一侧颈总动脉和颈内静脉血肿，由于循环障碍可发生偏盲，或有患侧眼底静脉曲张，动脉收缩及视力减退的表现。动静脉血肿的杂音比较明显，不仅沿血管，而且可在远离损伤的部位听到双杂音，患者自己也可听到颈部有持续性杂音。这是由于颅骨、锁骨、肋骨的传导所致。此外在局部还可以摸到持续性震颤。有时可以发生脉搏减弱和缓脉的现象，有的病例有前庭功能紊乱及严重头痛。

6.全身症状 出血严重者有心悸、气短、口渴、耳鸣、头昏、不安、惊慌、皮色苍白、脉搏快、血压低等症状。

诊断:

1.病史 有颈部外伤史。

2.临床表现

(1)颈部穿入伤可以找到入口及出口。盲管伤只有入口，没有出口。钝挫伤时颈部无伤口。

(2)有外出血、休克等症状。

(3)如有假性动脉瘤可听到收缩性杂音。

3.辅助检查诊断。

4.以探查术确定诊断 在Flint的146例、206根大血管损伤中，有45例(32%)无诊断性体征，但因穿入伤的部位接近大血管，因此进行了探查术，结果确定了诊断。

治疗:

1. 非手术治疗 颈动脉小内膜损伤不影响血流,可以采用保守治疗。钝性颈动脉损伤引起动脉夹层、血栓形成,采用抗凝治疗。早期全身肝素化,随后3～6个月口服华法林。抗凝治疗注意其他组织器官出血倾向。颈动脉夹层经保守治疗后有约62%病例恢复正常,29%发展成假性动脉瘤,少数病例后期颈动脉严重狭窄。采用彩超、SCTA、MRA或动脉造影长期随访。后期形成的假性动脉瘤、动静脉瘘等采用手术或腔内治疗。

2. 腔内治疗 颈动脉造影诊断动脉损伤敏感性和特异性高,安全性逐步提高。临床表现结合CTA或MRA怀疑颈动脉损伤时,行颈动脉造影,发现异常,同时行腔内治疗。腔内治疗策略尤其适用于Ⅰ 区和Ⅲ区颈动脉损伤。该区传统手术损伤大、近远端血管不容易控制。通过股动脉置入带膜支架治疗动静脉瘘、假性动脉瘤等。通过股动脉行颈动脉或颈静脉栓塞术治疗颅底出血。腔内治疗手术时间短、创伤小,对复杂颈部血管损伤患者有时是挽救生命的最恰当策略。

3.手术治疗 颈部分成三区:①I区:自胸骨角到锁骨头上1cm;②Ⅱ区:自锁骨头上1cm到下颌角;③ Ⅲ区:自下颌角到颅底。Ⅰ区和Ⅲ区颈动脉损伤处理困难。Ⅰ区颈动脉损伤常需劈开胸骨,Ⅲ区损伤暴露困难,常需分离二腹肌后腹、下颌关节半脱位或下颌支切除。

快速增大的血肿压迫气管需紧急插管,以免血肿压迫气管引起插管困难。颅底出血、或生命体征不稳定的病例,可用Fogarty取栓导管或Foley导尿管的球囊压迫止血。采用球囊等措施压迫止血。可以挽救生命,但有脑缺血可能。

(1) Ⅰ区及主动脉弓大血管损伤:Ⅰ区颈动脉损伤单纯颈部切口不易控制近端血流,需加做胸部切口。胸骨劈开的正中切口适于暴露主动脉弓、无名动脉、右锁骨下动脉起始部和双侧颈总动脉。也可暴露上腔静脉和头臂干静脉,但不适用暴露左锁骨下动脉。胸骨正中切口向上延伸至颈部纵切口或沿胸锁乳突肌前缘切口,能良好暴露右锁骨下动脉和颈总动脉远端。左锁骨下动脉起始部在主动脉弓后方,常规胸骨正中切口不能充分暴露,近端阻断可通过左前胸第3或第4肋间。也可以选锁骨上方切口,从锁骨中点至颈中线,切断胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,暴露前斜角肌。将颈内静脉向内侧牵开,暴露锁骨下动脉。

(2) Ⅱ区颈动脉损伤:采用胸锁乳突肌前缘切口,上下尽量超过损伤部位。暴露颈动脉鞘,游离损伤颈动脉的近远端并阻断,阻断近远端颈动脉前尽量不要打开血肿。紧急情况下可压迫出血点并快速游离颈动脉近远端,以阻断血流。血管修复除直接修复、补片血管成形术、间置大隐静脉或人工血管移植术外,还可把颈外动脉近端与颈内动脉远端吻合,结扎颈外动脉远端和颈内动脉近端。术中测颈动脉残端压,如颈内动脉残端压力大于40kPa(30mmHg),说明颅内侧支循环较充分,阻断一侧颈内动脉血流不至于造成脑缺血。如颈内动脉残端压力小于30mmHg,阻断一侧颈内动脉血流时,可能造成脑缺血,术中应用转流。颈动脉体在颈动脉分叉处,操作应轻柔,必要时在颈动脉体内局部注射1%利多卡因。左侧颈根部解剖时,应避免损伤胸导管。胸导管在左侧颈根部汇入颈静脉角。

(3) 颈Ⅲ区动脉损伤:颈Ⅲ区颈内动脉接近颅底,远端颈动脉血流不易控制。可在损伤近端的颈动脉上做小切口,插入Fogarty导管至损伤远端的颈内动脉,充起气囊,阻断远端动脉血流。3天后取出球囊,出血一般可以停止,避免术中发生灾难性的后果。该方法适于紧急情况,有脑缺血可能。

(4) 椎动脉损伤:椎孔内的椎动脉损伤处理困难,虽有一些方法描述暴露椎动脉,实际效果并不理想。术中遇到快速、大量的椎动脉出血,不要试图费时、费力地暴露颈动脉,骨蜡填塞可能是最简单有效的方法。

吻合血管前,取出近远端血管内的血栓。颈动脉Fogarty导管取栓时,远端尽量不要进入颅内,以免引起严重颅内并发症。术中避免损伤神经。迷走神经在颈动脉鞘内;颈交感干在颈动脉鞘内后方;舌下神经横行于颈内、外动脉浅面,在颈内外动脉分叉上方1 ～2cm处;膈神经在前斜角肌表面从外上方走向内下方。颈部外伤时解剖结构紊乱,更应仔细辨认,避免误伤。