治疗:
20世纪80年代前,慢性便秘主要以药物治疗为主。80年代中期开始,随着排粪造影、直肠球囊排出试验、肛肠测压、结肠传输时间检查等结直肠肛门功能研究的开展和对慢性便秘机制认识的提高,外科手术开始介入便秘的治疗,尤其是对经药物长期治疗无效的慢性顽固性便秘病人。手术方式包括经肛门进行直肠前突修补、耻骨直肠肌部分切除、经腹进行盆底重建、盆底抬高、直肠悬吊固定术或结肠部分、次全或全切除术等。但是随着手术例数的增多和随访时间的延长,发现手术无效率和复发率均比较高。由于引起便秘的原因复杂,常常是多种因素联合存在的结果,单纯通过手术纠正某一解剖学的异常难以使便秘症状得到缓解,或仅在术后短时间内得到改善;而且手术效果的好坏难以在术前通过相关的检查进行预测。因此,近年来对于慢性便秘的治疗又更多地恢复到以非手术治疗为主,包括药物和生物反馈治疗等,对其手术适应证的把握愈来愈严。
1.非手术治疗
(1)一般治疗
1)饮食治疗:应当是所有便秘治疗的基础。膳食中的纤维不被吸收,能刺激肠壁,增加肠道蠕动,含膳食纤维最多的食物是麦麸,还有绿叶蔬菜、燕麦等,而食用蜂蜜、香蕉等食物也有通便的作用。但是研究发现,流质和半流质饮食无助于便秘的改善。
2)培养良好的生活习惯:多数便秘病人都有排便习惯的改变,而对慢性便秘的治疗最终目的是恢复正常排便习惯。应当要求病人在餐后定时排便,必要时可在排便前清肠或口服液状石蜡、乳果糖等,恢复正常排便习惯后停止。餐后半小时内步行也有助于促进肠道蠕动。
3)腹部按摩治疗:自右上腹向左下腹按摩是一种简单易行、容易掌握的治疗方法,特别适合家庭护理时使用。Ernst对临床对照试验进行系统回顾分析,认为腹部按摩对慢性便秘是一个有效的治疗方法。
(2)药物治疗
1)刺激性泻药:番泻叶、果导等作为治疗便秘的药物已经在临床应用了很多年,虽然有学者质疑该类药物的安全性,但尚缺乏证据证明,长期使用此类药物要注意电解质失衡。
2)渗透性泻药:硫酸镁、甘露醇、聚乙二醇等都属于渗透性泻药,这类药物对于慢传输型便秘、巨结肠、IBS型便秘及盆底协同失调所致的便秘均无效,如果错误使用,不仅不能缓解便秘症状,反而会导致肠胀气。
3)促肠动力药:胆碱能受体激动剂、胆碱酯酶拮抗剂以及甲氧氯普胺等均有增加肠道蠕动的作用。西沙必利促进肠道乙酰胆碱的释放来加强肠道蠕动,但因潜在的心血管不良反应限制了其应用,新近报道普卡必利对便秘的治疗比西沙比利更直接、更有效,口服1～4mg/d,能增加每周自发性排便的次数。近年来,高选择性的激动剂替加色罗,商品名为泽马可(zelmac),作为动力调节药的应用越来越受到重视,它主要是激活肠道内5-HT4受体活性,增加肠段的神经递质CGRP(降钙素基因相关肽)、P物质的释放,刺激肠道的蠕动反射而促进排便,该药可用于便秘型IBS的治疗。
4)其他药物:鲁比斯酮(lubiprostone)是美国FDA批准的首个用于便秘治疗的2型氯离子通道激动剂,目前进行的两项临床研究显示,该药对于便秘症状的改善效果确切,可用于便秘型IBS的治疗。
(3)生物反馈和神经调节:是盆底协同失调型便秘首选治疗方法。约70%的病人有明显治疗效果,生物反馈治疗的效果已被多个随机临床试验所证实。并且这种症状的改善可以维持2年以上而无需持续治疗,但是生物反馈治疗对于慢传输型便秘无效。
1)肌电图生物反馈疗法:肌电图能即时检测肛门内、外括约肌和耻骨直肠肌舒张-收缩状态,指导病人掌握正确的排便方式。分为三个阶段:第一阶段通过肌电图反馈的数值信息指导病人逐步体会正确舒张-收缩时的感觉,达到掌握正确舒张-收缩的要领;第二阶段用粗纤维食物刺激排便,同时借助肌电图继续给予正确的指导;第三阶段要求病人每餐后用力排便5次,达到正确的舒张-收缩,增加便意。
2)气囊反馈疗法:主要是利用气囊模拟粪便通过肛门时建立肛门内、外括约肌和耻骨直肠肌正常舒张-收缩的反射。分为三个阶段:第一阶段要求病人放松肛门送入导管达8cm后,给气囊注气,由少(10ml)到多(20ml)过渡,缓慢拔出气囊的同时练习做排便动作,通过该反馈病人逐步体会正确舒张-收缩时的感觉,达到掌握正确舒张-收缩的要领;第二阶段用粗纤维食物刺激排便,同时借助气囊继续进行正确的练习;第三阶段要求病人每餐后用力排便5次,达到正确的舒张-收缩,增加便意。
2.手术治疗 这里主要介绍治疗慢传输型便秘的结肠切除吻合术。
(1)全结肠切除及回、直肠吻合术:是治疗慢传输型便秘的经典手术,疗效为50%～100%,但有一些并发症,如顽固性腹泻及便秘复发。该术式也可应用于直肠肛门功能正常的巨结肠病人。
(2)结肠直肠切除术+回肠肛门吻合术:该术式适用于结肠传输试验发现直肠无功能而肛门功能尚正常的巨结肠病人。
(3)结肠直肠切除术+回肠造口术:对于直肠和肛门均失去正常生理功能的巨结肠病人,可以采用这种术式。
