诊断:
由于早产儿存在发生ROP的风险,早期诊断显得非常重要。1期和2期ROP为疾病早期,一般不需要立即治疗,需严密观察。而4期和5期ROP为晚期,治愈率很低,视力损害和致盲发生率均非常高。3期为治疗的关键,如发现3期病变即开始治疗,疗效比较好,大部分可以避免致盲。早期诊断ROP最好的办法是开展筛查。因此,建立筛查制度,在合适的时机进行眼底检查,成为ROP早期诊断及防治的关键。
1. 筛查对象和指征
以最小的人力物力投入,最大限度地避免漏诊为原则,有效的筛查既要及时检测出阈值ROP,又要减少不必要的检查次数。由于ROP主要发生在较小的早产儿,国际上一般将出生体重小于1500g或胎龄小于32周的所有早产儿,不管是否吸过氧都列为筛查对象;对出生体重在1500～2000g或胎龄在32～34周的早产儿,如吸过氧或有严重合并症者,也列为筛查对象。
我国各地医疗卫生水平差异较大,出生体重1500～2000g早产儿ROP发生率达5%,应将筛查对象范围适当扩大,才能最大程度地减少严重ROP的发生和避免出现不良后果。为此,原卫生部在2004年制定了现阶段《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》(以下简称《指南》)。《指南》确定ROP筛查对象是:①胎龄<34周或出生体重<2000g的所有早产儿;②出生体重>2000g早产儿,如病情危重曾经接受机械通气或CPAP辅助通气,吸氧时间较长者。该筛查指征比国际上多数国家都要高,增加了筛查工作量。但我国刚刚开展筛查,筛查制度还没有普遍建立,将筛查标准定得高一些,有利于减少漏诊和增强大家的筛查意识。
2.筛查时间
初次筛查时间最好同时考虑生后日龄和矫正胎龄,尤其是矫正胎龄与严重ROP出现的时间更相关,即出生时胎龄越小者发生ROP的时间相对越晚。出生体重<1251g早产儿中,矫正胎龄<43周者,60%发展为1期ROP,18%为3期;1期ROP平均出现于矫正胎龄34.3周,阈值前ROP出现于矫正胎龄35.7～36.6周,阈值ROP出现于矫正胎龄36.7～37.3周(平均36.9周),95%阈值ROP出现于矫正胎龄42周以前,但最早可在31周出现。目前,大多数国家将首次筛查时间定在生后第4周或矫正胎龄32周。美国儿科学会和眼科学会在2006年对孕周、日龄、矫正胎龄和ROP初筛的关系进行很好的总结(表1)。我国《指南》规定,首次筛查时间为生后4～6周。
3.检查方法
一般用间接眼底镜或眼底数码相机检查。
表1 根据出生时的胎龄决定首次筛查的时机
| 胎龄(周) | 首次检查的年龄(周) |
| 矫正胎龄(周) | 生后日龄(周) |
| 22 | 31 | 9 |
(1) 间接眼底镜:传统方法一般用间接眼底镜和屈光度25D或28D的透镜进行眼底检查,这是目前国际上主要的检查方法。检查前半小时用0.2%环喷托酯和1%去氧肾上腺素充分扩大瞳孔,检查时用1滴0.5%丙氧苯卡因先使眼球麻醉,然后用开睑器将眼睑分开,结合用巩膜压迫器以观察极周边视网膜的情况。检查结束后用普通抗生素眼药水消炎。整个检查过程应在护理人员、新生儿科医生和眼科医生的共同协作下完成,尤其是VLBW或ELBW以及病情尚不稳定者,应同时监测生命体征。为减少乳汁吸入,检查后30分钟至2小时方可进食,应监测血糖以防低血糖发生。但间接眼底镜检查有一定的主观性,可能存在漏诊,需要检查者有较高的技术。
(2) 眼底数码相机:近年国际上越来越多的NICU中心采用先进的眼底数码相机(RetCam)进行检查。扩瞳、表面麻醉和开睑方法同前。在数码摄像机镜头上挤适量凝胶,与眼球充分吻合,按正中位、上、下、左、右共5个方向对视网膜摄像,成像储存于电脑中,可打印,也可远程传输给有经验的眼科医生。此法的先进处在于:①检查者可以不必是有经验的眼科医生,技术员或护士经培训即可进行此操作,可以节约人力;②检查结果较客观,不同的眼科医生对结果判断的准确性、一致性和可靠性大大增加;③检查结果可保存,有利于病情随访,不容易错过手术时机,也有利于资料统计;④可减少由检查本身造成的眼球损伤。
4.随访方法 根据第一次检查结果而定。如双眼无病变,可隔周复查1次,直到纠正胎龄42周,视网膜血管长到锯齿缘为止。如有1、2期病变,应每周复查1次,随访过程中若ROP程度下降,可每2周检查1次,直至病变完全退行。若出现3期病变,应考虑治疗,如达到阈值水平,应在诊断后72小时内进行激光或冷凝治疗。
随访频度应根据上一次检查的结果,由眼科医生决定,直至矫正胎龄足月,视网膜完全血管化(表2)。
表2 早产儿ROP眼底随访及处理措施
| 眼底检查发现 | 应采取的处理措施 |
| 无ROP病变 | 隔周随访1次,直至矫正胎龄44周 |
| 1期病变位于2～3区 | 隔周随访1次,直至病变退行消失 |
| 2期病变 | 每周随访1次,直至病变退行消失 |
| 3期阈值病变 | 应在72小时内行激光或冷凝治疗 |
患儿转院或出院后,仍应坚持眼科随访直至矫正胎龄44周。所以,在出院前需再次和家属强调ROP随访的重要性,应该以书面形式告知家属,让家属完全知晓该病的不良预后。只有通过医务人员和家属的共同努力,严格贯彻随访制度,才能达到无遗漏地全面筛查和全程随访。
5.筛查管理 在具体筛查工作中有许多问题需要协调解决,必须对筛查的过程和筛查的患儿进行有序管理,做到该查的必须查,该何时查必须何时查,不能遗漏。例如,对纳入筛查对象的早产儿,出生后即进行登记,建立登记表,记录出生后医疗及用氧情况,在生后规定时间开始第1次筛查,记录筛查结果。根据第1次筛查结果决定下次筛查时间,如果患儿尚在住院,床位医师必须记录筛查结果。如果患儿已出院,必须在出院医嘱上写清楚,让家长了解。
+鉴别诊断
鉴别诊断:
1.视网膜血管发育不良(RVH) 此病少见，由视网膜先天发育不良所致。患儿多为白人男孩，足月产，围生期正常，出生体重正常，双眼底改变对称性，无家族史。该病60%有玻璃体纤维条索，50%有视网膜脱离伴晶状体后纤维膜形成，最终视力极差。
2.永存原始玻璃体增殖症(PHPV) 由于玻璃体血管未退净，导致视网膜增生、皱襞。患儿无早产史，多单眼发病，眼底无ROP的血管改变，晶状体后残存的原始玻璃体增生呈灰白色。
3.遗传性疾病
(1)家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)：眼底改变与ROP类似，较难鉴别。该病为常染色体显性遗传，有家族史，病变呈慢性过程，无早产、吸氧史。
(2)色素失禁综合征：为X染色体连锁显性遗传病，男性患儿不能存活，存活者均为女性。双眼发病，眼底改变与ROP类似，但病变程度不对称，35%伴眼部其他异常表现。该病还有皮疹、牙齿发育异常及神经系统异常，如癫痫、智力发育延迟、痉挛性瘫痪，无早产史。
(3)Norries病：为X染色体连锁隐性遗传病，母亲为携带者，男婴患病。1/3者伴先天性盲、耳聋及智力异常。双眼发病，表现为牵引性视网膜脱离、周边部纤维膜形成。该病出生后不久即出现，进展极快。
4.炎症性疾病
(1)溶血尿毒综合征：眼部可出现广泛新生血管、渗出、视神经萎缩等改变，致永久性盲。但本病发生于正常人，且伴“三联征”——微血管溶血性贫血、血小板减少、尿毒症，可资鉴别。
(2)其他：周边部葡萄膜炎、弓形虫病等。
5.肿瘤
(1)视网膜母细胞瘤：晚期亦出现白瞳症，较难鉴别。但患儿多无早产，有家族史，超声波及CT检查见钙化灶及肿块可资鉴别。
(2)其他：视网膜和色素上皮联合的错构瘤、视网膜血管瘤等。
6.先天性白内障 表现为白瞳症，但该病的混浊在晶状体内，而ROP混浊在晶状体后。
治疗:
减少或采用间歇供氧的方式能有效降低本病的发生率。对于高危婴儿必须常规定期检查眼底,首次检查时间应在生后4～6周,或矫正胎龄31周,及时抓住合适的治疗时机。新生血管增殖可用激光和冷冻破坏病变区,发生牵拉性视网膜脱离可行玻璃体视网膜手术。
