流行病学:

全球的脑出血年发病率为10～30/10万,ICH是最具致残性及致死性的卒中亚型之一,占所有卒中死因的10%～15%,估计30天的死亡率为30%～52%(Qureshi 2001,2009)。

发病机制:

(1) 高血压性脑出血:发病机制涉及脑实质小穿通动脉,如豆纹动脉、丘脑纹状体动脉破裂,是长期高血压导致小动脉及深穿支动脉壁变性,即脂质透明变性的结果,通常伴纤维蛋白样坏死(fibrinoid necrosis),血压持续升高使动脉壁疝出或内膜破裂,导致微动脉瘤或微夹层动脉瘤。血压骤然升高时血液自血管壁渗出或动脉瘤壁破裂,形成脑内血肿。高血压引起远端血管痉挛,导致小血管缺氧坏死、血栓形成、斑点状出血及脑水肿,可继发脑出血,是子痫时高血压脑出血的可能机制。此外,脑动脉壁中层肌细胞薄弱,外膜结缔组织少且缺乏外弹力层,豆纹动脉等穿支动脉自大脑中动脉近端呈直角分出,受高压血流冲击易发生粟粒状动脉瘤,使深穿支动脉成为脑出血的好发部位,外侧豆纹动脉也称为出血动脉。许多患者无高血压病史,也缺乏高血压终末器官疾病(hypertensive end-organ disease)诸如左心室肥厚、视网膜病或肾病等,提示急性高血压也可引起脑出血。

(2) 非高血压性脑出血:①脑淀粉样血管病(cerebral artery amyloidosis,CAA)是老年人非高血压性脑出血的常见病因,好发于脑叶,易复发;可能血管内皮异常导致渗透性增加,血浆成分如蛋白酶侵入血管壁,形成纤维蛋白样坏死或变性,导致内膜透明样增厚,淀粉样蛋白沉积,血管中、外膜被淀粉样蛋白取代,弹性膜及中膜平滑肌消失,形成蜘蛛状微血管瘤扩张,情绪激动或活动诱发血压升高时血管瘤破裂引起出血。②血管畸形占所有ICH的4%～8%,动静脉畸形(AVM)出血风险最高,静脉血管瘤低,海绵状血管瘤居中。③血液病如血友病、白血病、血小板减少性紫癜、红细胞增多症、镰状细胞病等因凝血功能障碍引起大片状脑出血(Flaherty2010);口服抗凝剂可使ICH风险增加8～11倍,患者表现神经功能缺失缓慢进展,提示向脑实质缓慢出血;抗凝剂相关性出血死亡率高达65%。④脑肿瘤,尤其高度恶性如胶质母细胞瘤或转移瘤内异常新生血管破裂,或侵蚀正常脑血管可导致脑出血,支气管癌、黑色素瘤、绒毛膜癌、肾细胞癌是最具出血倾向的转移瘤。⑤药物及毒素如苯丙胺、可卡因、海洛因、苯丙醇胺(phenylpropanolamine)、摇头丸等可因使血压升高,常引起斑点状脑叶出血;乙醇滥用增加出血风险,可能因导致凝血异常和收缩压升高。⑥结节性多动脉炎、病毒性和立克次体疾病可引起血管床炎症,导致坏死、破裂和出血。⑦需注意应用他汀类降脂治疗增加脑出血风险,可能与低胆固醇血症增加脑动脉中层平滑肌细胞膜通透性有关。

其他辅助检查:

1.脑CT检查 是诊断脑出血的首选检查。脑出血急性期CT平扫可显示近圆形或卵圆形均匀高密度的新鲜血肿,边界清楚(图3-6-16),可确定血肿部位、大小、形态及是否破入脑室,血肿周围低密度水肿带,脑室受压、脑组织移位等占位效应,以及梗阻性脑积水等。脑室大量积血呈高密度铸型,脑室扩张。血肿压迫周围脑组织可导致血肿周围缺血和水肿,常见环状低密度。出血后3～4小时血肿的高密度达高峰,随着血肿内血红蛋白分解,密度逐渐降低,小血肿约在3周左右变为等密度,大血肿需4～6周,血肿周围仍可见环形增强。CT动态监测发现,稳定型血肿形态规则,密度均一;活动型血肿形态不规则,密度不均。出血2～3个月后血肿吸收可逐渐形成卒中囊。需注意严重贫血的患者出血灶可呈等密度或稍低密度。

图3-6-16 CT显示脑出血的高密度病灶

A.右侧壳核出血;B.右侧丘脑出血;C.左侧顶枕叶出血;D.脑桥出血;E.小脑出血;F.脑室内出血

2.脑MRI检查 可发现CT不能确认的脑干或小脑的小灶出血,分辨病程4～5周后CT不能辨认的脑出血,区别陈旧性脑出血与脑梗死,结合MRA检查可发现脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤等出血原因,显示血管畸形流空现象。MRI上显示的出血灶取决于血肿含血红蛋白量变化。①超急性期(<24小时):T1WI和T2WI弛豫时间长于脑组织,T1WI显示血肿为等信号,T2WI呈略高信号;数小时后血肿周围出现轻中度脑水肿,表现T1WI低信号,T2WI高信号;②急性期(24小时～1周):血肿已凝为血块,红细胞内血红蛋白变为去氧血红蛋白,为顺磁性物质,影响血肿MRI信号强度,在T1WI血肿仍为等信号,T2WI呈低信号;③亚急性期(2～4周):T1WI及T2WI均呈高信号;④慢性期(4周后):T1WI呈低信号,T2WI呈高信号。

3. CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA) 是无创性检查方法,适用于原因不明的脑出血,以及怀疑动脉瘤、动静脉畸形、moyamoya病及血管炎患者。如CTA上显示脑血肿内存在“斑点征”(spot sign),或CTA检查后CT平扫显示对比剂渗出是血肿增长的敏感性预报指征(Hallevi 2010)。对血压正常的年轻患者可考虑通过数字减影血管造影(DSA)查明病因。

4. 病理 约80%的高血压性ICH是幕上的,20%为幕下,常好发于豆纹动脉(为壳核供血)、丘脑穿通动脉(为丘脑供血)、小脑上动脉(为小脑齿状核供血)和基底动脉旁中线支(为脑桥供血)(Aguilar 2010)。脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤,高血压性脑出血在壳核及内囊区约占60%,丘脑、脑叶、脑干及小脑齿状核各占约10%。壳核出血常累及内囊和破入侧脑室,使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔;丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室,向外可损伤内囊;脑桥或小脑出血可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。脑淀粉样血管病、动静脉畸形和moyamoya病等非高血压性脑出血多发生于皮质下。

病理检查可见,出血侧半球肿胀、充血,血液流入蛛网膜下腔或破入脑室;出血灶形成不规则空腔,中心充满血液或紫色葡萄浆状血块,周围是坏死脑组织、瘀点状出血性软化带及明显的炎细胞浸润。血肿周围脑组织受压,水肿明显,较大血肿引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。幕上的半球出血,血肿向下挤压下丘脑和脑干,引起移位、变形和继发出血,导致小脑幕疝;下丘脑和脑干等中线结构下移形成中心疝,脑干和小脑大量出血可发生枕大孔疝,脑疝是脑出血最常见的直接死因。急性期后血块溶解,吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织,胶质增生,小出血灶形成胶质瘢痕,大出血灶形成卒中囊。

脑出血后6～8小时,由于缺血、血红蛋白和凝血酶等细胞毒性物质释出,兴奋性氨基酸释放增加,细胞内离子平衡破坏,钠大量聚集,引起细胞毒性水肿。出血后4～12小时血-脑屏障开始破坏,血浆成分进入细胞间液,引起血管源性水肿。出血后血肿降解形成的渗透性物质和缺血产生的代谢产物积聚,使组织间液渗透压增加,促进或加重脑水肿。脑水肿在24～48小时达到高峰,持续3 ～5日后逐渐消退,可持续2～3周或更长。

鉴别诊断:

(1) 脑出血与其他脑血管病的鉴别诊断见表3-6-15。

表3-6-15 脑出血与其他脑血管病的鉴别诊断

(2) 外伤性颅内血肿:特别是硬膜下血肿,外伤史可提供诊断线索,CT可显示血肿外形不整。通常是闭合性脑外伤所致,发生于受冲击的颅骨下或对冲部位,常见于额极和颞极。

(3) 患者的年龄是确定出血特殊病因的重要因素。动静脉畸形(AVM)是年轻人脑出血的首要病因,变性小血管病变是中老年人最常见的病因,脑淀粉样血管病是老年人脑叶出血的常见病因(表3-6-16)。

表3-6-16 脑出血的年龄与出血特殊病因的联系

引自:神经疾病鉴别诊断(Neurological Differential Diagnosis).王维治、王化冰,等译.人民卫生出版社,2006

(4) 多发性脑出血(multiple intracerebral hemorrhage):临床罕见。同时或间隔数日出血多发性脑出血提示脑淀粉样血管病。原发性颅内肿瘤或多数病灶的脑转移瘤出血可以是多发的。