发病机制:

坐位前屈姿势和抬举重物时椎间盘内压急剧上升,如纤维环松弛或破裂,髓核可由薄弱部分突出。髓核向上或向下突入椎体骨松质内,可形成椎体内结节(Schmorl结节),向椎体前方或侧方突出不会引起神经组织受压,只有向椎体后方突出才产生神经根或马尾神经受压症状,后纵韧带两侧恰是力学结构最薄弱部分,纤维环松弛、破裂时突出髓核可压迫后纵韧带、纤维环外层引起腰痛,随着突出程度加大可压迫神经根,产生不同程度神经根损害,出现坐骨神经痛。

受损神经根通常位于突出间盘后外侧,压迫下一椎间孔发出的神经根,即L4～L5间盘突出压迫L5神经根,L5～S1突出压迫S1神经根,但L4～L5间盘突出不仅压迫L5神经根,亦可同时压迫S1神经根,且两个间盘突出者并非少见。某些后方中央型巨大腰椎间盘突出病例,可突破后纵韧带引起马尾综合征。突出的腰间盘可反复发作,时轻时重,但随时间推移逐渐缩小、退缩和纤维化,趋向自然治愈。上下椎体纤维环附着部形成骨赘可压迫神经根引起神经根症状,也是腰痛的原因。

腰椎间盘突出症也可发生于青少年,Schindler和Fairbank(1996)报告一例19岁男性有减速损伤史,发生2个腰椎间盘突出。Matsui等(1992)研究显示,青少年腰椎间盘突出症有家族易患性及聚集倾向。先天发育缺陷如腰椎小关节不对称是青少年发生腰椎间盘突出症的原因。Revuelta等(2000)报告一例27个月幼儿由摇篮中坠落引起腰椎间盘突出症,是迄今年龄最小的腰椎间盘突出症病例,伤后2周出现吵闹、下腰痛、步行困难、椎旁肌痉挛和右侧Lasegue征,X线显示L4～L5间隙变窄,MRI见L4～L5间盘突出及右侧神经根受压。显微手术发现骨膜下渗血、右侧L5神经根受压、切除突出的椎间盘碎片、神经根减压,经7年观察完全康复。

其他辅助检查:

1. X线平片 通常无变化,陈旧病例可见椎间隙变窄、椎体边缘硬化和骨棘增生等,清晰的X线平片可辨认易发生变异的第5腰椎。椎管造影发现硬膜囊压痕,根袖消失,由于可出现造影剂刺激症状,现很少采用。

2. CT及CT-M检查 临床常用,可清楚判断间盘突出及大小、神经根受压程度等(图1)。Sasiadek等(1995)讨论300例下腰痛综合征CT结果,其中腰椎间盘突出症占56.3%,手术证实准确率为85.4%。CT还可发现椎小关节退行性变和腰间盘膨出导致椎管狭窄,是下腰痛常见原因。

图1

A. 39岁女性;B. 36岁女性;均为腰椎间盘突出症患者

3. MRI检查 可确定突出间盘位置及硬膜囊受压程度,排除椎管内其他病变(图2,图3)。Greenberg等(1991)在66例无症状者进行腰椎MRI检查,发现12例(18%)间盘突出,26例(39%)有退行性间盘病凸出,还发现脊椎管狭窄、神经根管狭窄、骨赘和多发性骨髓瘤等。提示退行性间盘病在无症状成人中常见,发病率随年龄增加。Thornton等(1999)观察100例患者,比较MRI与磁共振脊髓造影(magnetic resonance myelography,MRM),常规MRI发现间盘突出110个,MRM检出93个(84.5%),MRM仅在63.8%的患者显示神经根受压。

图2 36岁女性患者出现腰腿痛2个月

A & B. MRI显示L4～L5腰椎间盘突出

图3 39岁女性患者出现腰腿痛3个月,A & B. MRI显示L5～S1腰椎间盘突出

鉴别诊断:

(1) 腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有衰弱、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及寒性脓肿等。

(2) 强直性脊椎炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊椎周围韧带钙化,形成竹节样脊椎(bamboo spine)。

(3) 腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。

(4) 脊椎肿瘤:腰椎是转移癌好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可出现椎骨破坏。椎体及附件发生溶骨破坏,椎体可明显变窄,椎间隙无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。

(5) 骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。