临床表现:

鼻出血属于急症，出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。

鼻出血多发生于单侧，如发现两鼻孔皆有血液，常为一侧鼻腔的血液向后流，由后鼻孔反流到对侧。出血不剧者，可用1%～2%麻黄碱棉片收缩鼻腔黏膜后，从先出血的一侧鼻腔寻找出血点，必须仔细检查，尤其是对鼻中隔前下部位，注意黏膜表面有无充血、静脉曲张、糜烂溃疡等。有的通过前鼻镜检查不能发现出血部位，如出血不剧，可行后鼻镜或纤维鼻咽镜检查。鼻窦内出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了寻找出血点外，并做必要的全身检查(测量血压、血常规检查、出血时间及凝血时间测定、毛细血管脆性试验及血小板计数等)。有时尚须与有关科室共同会诊，寻找病因。成人急性失血量达500ml时，多有头昏、口渴等症状，失血量达到l000ml时可出现血压下降、心率加快等休克前期症状。

若出血较剧，不允许从容地进行检查，应立即采取止血措施，并迅速判断是否有出血性休克，同时要注意：1.休克时，鼻衄可因血压下降而自行停止，不可误认为已经止血。2.高血压鼻衄患者，可能因出血过多，血压下降，不可误认为血压正常。应注意患者有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。3.要重视患者所诉出血量，不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。有时大量血液被咽下，不可误认为出血量不多，以后可呕吐出多量咖啡色胃内容物。

上消化道大出血的患者呕吐时口、鼻可有血液，注意不要误诊为鼻出血。

实验室检查:

对每个鼻出血患者，尤其是病因不明、反复发作的顽固性鼻出血患者，应进行必要的血液学检查，包括血常规、出凝血时间、凝血酶原时间等项目，有时需行血生化检查和骨髓检查，尽可能做出病因诊断。

诊断:

鼻出血患者就诊时常有鼻部活动性出血症状，通常可做出“鼻出血”的诊断。但是鉴于某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变可表现为鼻出血，因此对出血的原因要做全面的筛查和判断。

临床分类：I．按病因分类：分为原发性鼻出血(特发性或自发性)和继发性鼻出血(病因明确)。2．按出血部位分类：分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。

治疗:

治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患者处于出血期或问歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理。鼻出血的处理流程见图5。

在出血期，经前鼻镜或鼻内镜检查出血点明确，应采取电凝止血；如果不具备内镜诊疗条件，建议采用指压止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，应在保证患者生命体征安全的情况下，必要时转上级医院进一步诊治。若鼻出血处于间歇期，应行鼻内镜探查，明确出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。

(一)局部治疗

首先取出鼻腔内填塞物及血凝块，以1％丁卡因(含减充血剂)棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜，详细检查鼻腔及鼻咽部，根据出血部位或出血状况选择合理的止血方法。

1．指压止血法：适用于鼻腔前部的出血，尤其是儿童和青少年。方法：患者取坐位、头部略前倾，用手指按压出血侧鼻翼或捏紧双侧鼻翼10～15 min，同时令患者吐出口内血液，避免误咽。

2．电凝止血法：适用于出血点明确的患者。注意电凝功率不宜过大，一般双极电凝<10W、单极电凝<25W。在出血剧烈的情况下，直接烧灼出血点不仅止血困难，且持续烧灼可导致局部组织过度损伤，建议先用减充血剂棉片局部压迫止血，或先在出血点周围烧灼，待出血停止或血流减缓后再封闭血管断端。位于鼻中隔的出血，应避免同时处理相同部位的两侧黏膜，以防造成鼻中隔穿孔。

3．鼻腔填塞术：包括前鼻孔填塞术和后鼻孔填塞术。(1)前鼻孔填塞术：适用于内镜检查出血部位不明或无内镜诊疗条件的应急止血，以及全身疾病引起的弥漫性出血。采用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、可吸收止血材料及气囊或水球囊等材料，填塞24—48h取出。填塞期间酌情使用抗菌药物。(2)后鼻孔填塞术：适用于前鼻孔填塞无效者。填塞物一般应在3d内取出。因该法有可能引起鼻中隔溃疡穿孔、鼻-鼻窦炎、中耳炎以及低氧高碳酸血症等并发症，故应严格掌握适应证或采取以下替代疗法。填塞期间应使用抗菌药物。

4．血管凝固(结扎)术：经内镜检查出血部位不明或经鼻腔填塞后出血仍不能控制时，应根据鼻腔血管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管电凝(结扎)术。包括：蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、颈外动脉凝固(结扎)术等。(1)经鼻内镜蝶腭动脉凝固术：适用于顽固、严重的鼻腔后部出血。患者取仰卧位，局部或全身麻醉后，以1％丁卡因(含减充血剂)棉片麻醉收缩鼻腔黏膜，将下鼻甲及中鼻甲分别向外侧及内侧骨折移位，充分显露中鼻甲后端和中鼻道。用针状电刀在中鼻甲尾部外侧1cm黏膜处做一弧形切口。然后用吸引器剥离子沿腭骨垂直板表面向内侧分离黏骨膜瓣，暴露腭骨垂直板上部及蝶腭切迹，即可在蝶腭孔上方确认蝶腭动脉，用电凝器将血管凝固并切断。(2)经鼻内镜筛前动脉、筛后动脉凝固术：主要适用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻出血，或经蝶腭动脉凝固术及上颌动脉栓塞后仍有出血者。方法：开放前组筛窦，暴露额隐窝，在额隐窝后方可见筛前动脉横跨筛顶。如果筛前动脉骨管缺损，即可用双极电凝直接烧灼。如果筛前动脉骨管无缺损，应先暴露血管外侧端，用剥离子紧邻血管处将纸样板骨折，然后分离去除筛前动脉周围骨片，充分暴露血管，电凝烧灼。注意勿将血管切断，以防其回缩至眶内造成眶内血肿。必要时沿筛顶向后约10mm处，暴露并凝固筛后动脉。(3)颈外动脉结扎术：鼻腔鼻窦、鼻咽部肿瘤或放疗后的严重出血，在不具备血管栓塞介人治疗的条件下，可考虑颈外动脉结扎。

5．血管栓塞术：适用于上述方法不能控制的严重鼻出血或头颅外伤所致的严重鼻出血。通过DSA，对出血责任血管定位、栓塞治疗。

(二)全身治疗

1．维持生命体征：严重的鼻出血应注意监测血压、心率，必要时予以补液，维持生命体征平稳。当血容量减少导致血红蛋白低于70g／L时，需要考虑输血。如出现失血性休克，应及时进行抗休克治疗等急救处理。

2．镇静剂：有助于缓解患者紧张情绪，减少出血。

3．止血剂：仅适用于凝血功能障碍导致的黏膜弥漫性出血。动脉性出血不建议应用。

4．针对病因治疗：如有明确的出血原因，应选择适合的治疗措施，积极治疗原发病。

(三)几种特殊鼻出血的处理

1．头颅外伤所致的严重鼻出血：应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤和颈内动脉海绵窦瘘的可能，与神经外科或血管外科协作，进行相应的介入治疗。

2．遗传性出血性毛细血管扩张症：该病属于常染色体显性遗传病，导致血管壁脆弱和血管畸形。治疗包括鼻腔填塞、凝固止血、鼻中隔植皮、抗纤溶治疗、全身或局部应用雌激素治疗等。无效者可以选择永久性封闭前鼻孔。

3．鼻腔、鼻咽部肿瘤及放疗后出血：可选用鼻腔填塞术或血管栓塞术。

4．凝血功能障碍所致鼻出血：建议应用可吸收性止血材料填塞止血，同时治疗原发病。