临床表现:

每年2%～4%左右的胆石症患者出现症状,最常见为右上腹胆绞痛,往往与进食油腻食物有关。急性症状的发作期与间歇期反复交替是胆囊结石患者常见的临床过程。胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位,以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石患者终身无症状,即无症状性胆囊结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适,嗳气和畏食油腻食物等消化不良症状。较小的结石常于饱餐、进食油腻食物后,或夜间平卧后,结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩,较小的结石由胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸,部分结石又可由胆道进入十二指肠,或停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石长期阻塞胆囊管或瘢痕粘连致完全阻塞而不发生感染,形成胆囊积液,体检可触及无明显压痛的肿大胆囊。间歇期胆囊结石患者一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。当急性感染时,墨菲征常阳性,进而出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张,可扪及肿大而压痛明显的胆囊。

诊断:

彩超是诊断胆结石的首选检查,显示胆囊内移动的光团及其后方的声影,阴性结石往往不伴声影,诊断正确率可达95%。有急性发作史的胆囊结石,一般根据临床表现不难作出诊断。但如无急性发作史,诊断则主要依靠彩超等辅助检查。除彩超外,口服胆囊造影可示胆囊内结石形成的充盈缺损影;MRCP可以显示胆囊内充盈缺损和胆道是否扩张等。

治疗:

1. 胆囊切除术 胆囊切除术是治疗症状性胆囊结石最确切的方法,治疗效果肯定。胆囊切除首选腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC),具有住院时间短、痛苦小、康复快和瘢痕小等优点。随着腔镜技术的日趋成熟和广泛应用,对于急诊、萎缩胆囊和肝硬化胆石症也逐步开展LC,我们建议术前行MRCP,了解胆囊三角结构和胆道结构变异,尽量减少胆管损伤等并发症。

急性胆囊炎手术时机的选择,我们建议急性发作三天内可以行LC术,一项RCT研究证实炎症早期LC手术并发症和中转开腹率并不增加,但是发作7～45天后行LC的并发症是早期LC的2到3倍,因而不建议在此期间内进行手术。如果急性胆囊炎保守治疗成功,建议炎症消退后6周再行胆囊切除。

胆囊结石有同时存在继发性胆管结石的可能,因此有下列指征时应在术中探查胆总管。探查指征包括:①胆总管已发现结石;②术前有胆管炎和黄疸,胆源性胰腺炎表现;③术中胆管造影显示有胆管结石;④胆囊内为细小结石,伴有胆总管扩张直径超过12mm。

2.胆囊引流术 对于夹杂症很多、条件困难的需急症手术老年患者,胆囊引流术是首选的急诊救急处理措施,最简便是经皮肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD),具有方便、不需全麻和可在床旁实施等优点。等待两个月后胆囊炎症消退,患者身体条件恢复良好,其他基础疾病控制良好以后可择期行LC。

3.药物溶石、排石胆酸类药物 如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸是国内外公认的溶解胆固醇结石的药物,目前溶石药物治疗目的是预防胆道结石复发,对已经形成结石的溶石效果很差。口服药物溶石或T管灌注溶石如甲基叔丁醚等对中国人的胆石溶石疗效极差,基本摒弃不用。

中国传统草药、针灸等亦具有利胆排石的功效,但是排石过程可造成急性胆管炎、胰腺炎等并发症,而且疗效不确定,我们不积极推荐。

4. 体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL) 体外震波碎石曾作为非手术治疗的典范在临床应用,但结石复发率高,目前临床已经不建议使用。Cesmeli对经体外冲击波碎石治疗后结石已消失的322例平均随访35个月,结石复发率为49.9%。Porticasa报道5年复发率达50%。