临床表现:

早期大肠癌常无症状,随着癌肿的增大或并发症的发生才出现症状。主要症状有:

①排便习惯与粪便性状改变:常为最早出现的症状,多表现为排便次数增加,腹泻,便秘,或腹泻与便秘交替;有黏液便、血便或脓血便,里急后重,粪便变细;

②腹痛:由于癌肿糜烂、继发感染刺激肠道,表现为定位不确切的持续隐痛,可仅为腹部不适或腹胀感;

③腹部肿块:大肠癌腹部肿块以右腹多见,肿块质硬,结节状;

④肠梗阻症状:一般为大肠癌晚期症状,多表现为低位不完全性肠梗阻,可出现腹胀、腹痛和便秘。完全梗阻时,症状加剧;

⑤全身症状:由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等,患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等;

⑥肿瘤外侵、转移的症状:肿瘤扩散出肠壁在盆腔广泛浸润时,可引起腰骶部酸痛、坠胀感,当浸润腰骶神经丛时常有腰骶尾部持续性疼痛。肿瘤通过血道、淋巴道及种植转移时,可出现肝、肺、骨转移,左锁骨上、腹股沟淋巴结转移,直肠前凹结节及癌性腹水。晚期可出现黄疸、水肿等。据国内资料,大肠癌患者的首诊主诉症状以便血最多(48.6%),尤其直肠癌患者,其次为腹痛(21.8%),以结肠癌患者为多。

(一) 右侧结肠癌

右侧结肠腔径较大,以吸收功能为主,肠腔内粪汁稀薄。故右侧结肠癌时,可有腹泻、便秘,腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹块、低热及进行性贫血。晚期可有肠穿孔、局限性脓肿等并发症。以肝内多发转移为首发表现也不在少数。

(二) 左侧结肠癌

由于左侧结肠腔不如右侧结肠宽大,乙状结肠腔狭小并与直肠形成锐角,且粪便在左侧结肠已形成,因此左侧结肠癌时容易发生慢性进行性肠梗阻。由于梗阻多在乙状结肠下段,所以呕吐较轻或缺如,而腹胀、腹痛及肠型明显。

(三)直肠癌

主要表现为大便次数增多,粪便变细,带黏液或血液,伴有里急后重或排便不净感。当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯骶丛神经,可出现剧痛。如癌肿累及前列腺或膀胱,则可出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅和血尿等症状,并可形成通向膀胱或女性生殖器的瘘管。

(四)肛管癌

主要表现为便血及疼痛,疼痛于排便时加剧。当癌侵犯肛门括约肌时,可有大便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。

诊断:

大肠癌除早期可无症状之外,绝大多数均有不同程度的症状存在。详细询问病史、认真体格检查辅以实验室、内镜和X线检查,确诊一般并无困难。大肠癌检查手段包括:

(一) 直肠指诊

直肠指诊简便易行,一般可发现距肛门7～8cm以内的中下段直肠肿瘤。是早期发现直肠癌的重要检查方法,应引起临床重视。

(二) 内镜检查

多采用全结肠镜检查,可观察全部结肠,直达回盲部,并对可疑病变进行组织学检查,有利于早期及微小结肠癌的发现。对内镜检查发现的病灶,除需要活检确定性质之外,可采用病灶上下缘金属夹定位,有利进一步治疗。

(三) 钡灌肠X线检查

应用气钡双重造影技术,可清楚显示黏膜破坏,肠壁僵硬、结肠充盈缺损、肠腔狭窄等病变,现多为肠镜检查替代。但腹部平片检查对判断肠梗阻的作用不可忽略。

(四) 腔内超声、CT、MRI

结直肠腔内超声扫描可清晰显示肿块范围大小,深度及周围组织情况,可分辨肠壁各层的微细结构。可作为中低位直肠癌分期诊断依据。CT及MRI检查对了解肿瘤肠管外浸润程度以及有无淋巴结或远处转移更有意义。CT检查提供结直肠恶性肿瘤的分期;发现复发肿瘤;评价肿瘤对各种治疗的反应。MRI检查提供直肠癌的术前分期;结直肠癌肝转移的评价;腹膜以及肝被膜下病灶。

(五) 大便隐血检查(FOBT)

对本病的诊断虽无特异性,但方法简便易行,可作为大规模普查时的初筛手段,或提供早期诊断的线索。

(六) 血清癌胚抗原(CEA)测定

CEA非结肠癌所特有,但多次检查观察其动态变化,对大肠癌的预后估计及监测术后复发有一定的意义。

(七) PET/CT

不推荐常规使用,但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效地辅助检查。

在鉴别诊断上,右侧结肠癌应与阑尾脓肿、肠结核、血吸虫病肉芽肿、肠阿米巴病以及克罗恩病相鉴别。左侧结肠癌的鉴别诊断包括血吸虫肠病、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等。直肠癌应与子宫颈癌、骨盆底部转移癌、粪块嵌塞等相区别。

治疗:

(一) 手术治疗

根治手术,包括癌肿、足够的两端肠段及区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。

1.结肠癌

结肠具有宽长系膜,易将整个相关的系膜淋巴引流系统全部切除,预后较直肠癌为好。手术方法和范围的选择取决于肿瘤部位、拟切除肠段及其动脉血供范围和淋巴引流范围。腹腔镜下结肠切除术已经被列为治疗结肠癌的一种手术方式。对于结肠癌手术淋巴结的清扫是非常重要的,至少应该检测到12枚淋巴结。对于pN0患者,若初始检查不能找到12枚淋巴结,推荐病理医师重新解剖标本。被判定为N0但是送检淋巴结少于12枚的患者分期是未达到标准的,视为高危人群。

2.直肠癌

直肠癌原发灶的手术治疗方法众多,主要取决于肿瘤的部位以及肿瘤的广泛程度。这些手术方法包括局部切除法,如经肛门局部切除和经肛门显微手术(TEM);经腹手术方法,包括低位前切术(LAR),行结肠-肛管吻合的全直肠系膜切除术(TME)或腹会阴联合切除术(APR)。术前新辅助放化疗可能使肿瘤体积缩小,让保肛手术成为可能。“全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)”手术可使中下段直肠癌术后复发率由传统的12%～20%降至4%左右。

3. 肝转移的处理

确诊大肠癌时,15%～25%已有肝转移。在大肠癌切除后的患者随访中另有20%～30%将发生肝转移。如果大肠癌患者除肝脏转移外无其他远处转移,原发灶又能作根治性切除者,则应对肝脏转移灶作积极的治疗。判定肝转移瘤是否适合手术在于保留正常肝储备功能的基础上,是否能获得阴性手术切缘。

对于肝转移灶无法根治手术的患者选择以肝脏为导向的治疗方法作为补充或替代。主要方法如下:肝脏动脉灌注(HAI);经动脉的化疗栓塞(TACE);肿瘤消融术。消融技术包括射频消融(RFA)、微波消融、冷冻消融、经皮无水酒精注射和电凝固技术。同时以肝脏为导向的放疗方法包括微球体动脉放射栓塞术以及适形(立体)外照射放疗。

4. 并发症的处理

结直肠癌发生完全性肠梗阻占8%～23%,患者预后一般较差,死亡率及并发症发生率也较高。梗阻时,应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等准备后,早期施行手术。右侧结肠癌,可行右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如患者情况不许可,则先作盲肠造口解除梗阻,二期手术行根治性切除。如肿瘤已不能切除,可切断末端回肠,行近切端回肠横结肠端侧吻合,远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠便阻时,一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口,在肠道充分准备的条件下,再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者,则行姑息性结肠造口。

近年来内镜技术得到肯定和广泛应用,结肠梗阻尤其左半结肠梗阻的患者,可在灌肠等准备后经内镜行结肠支架放置术或结肠引流,解除梗阻,减少肠壁水肿,在梗阻解除1～2周后再行Ⅰ期肿块切除+肠吻合术。

结直肠癌穿孔的手术和围术期的并发症发生率和死亡率均较高,5年生存率低于10%。可能与穿孔后结肠癌细胞在腹腔种植有关。手术原则与结直肠癌性梗阻相同。

(二) 化学药物治疗

临床诊断的大肠癌患者中,20%～30%已属晚期,手术已无法根治,必须考虑予以化疗。化疗药物为5Fu/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物,包括西妥昔单抗(推荐用于全RAS基因野生型患者)、贝伐珠单抗、帕尼单抗、瑞戈非尼及阿柏西普。治疗的选择主要取决于治疗目标、既往治疗的类型和时限以及治疗方案构成中各种药物不同的毒不良反应谱。在考虑不同给药方案对具体患者的疗效和安全性时,不但要考虑药物构成,还要考虑药物的剂量、给药计划和途径,以及外科根治的潜在性和患者的身体状况。对于适合接受高强度治疗的转移性患者(即,对该方案能够良好耐受,而获得的高治疗反应性可能具有潜在的临床获益),推荐5个化疗方案作为初始治疗的选择:FOLFOX(即mFOLFOX6),FOLFIRI,CapeOX,输注5-FU/LV或卡培他滨,或FOLFOXIRI。

术后辅助化疗选择根据分期而定。Ⅰ期患者不需要辅助化疗。Ⅱ期患者是否需要辅助化疗存在争议。存在高危因素的Ⅱ期大肠癌患者可以从辅助化疗中获益。高危Ⅱ期患者定义为:T4、组织学分化差(3/4级)、脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。证据表明微卫星不稳定性(MSI)是Ⅱ期结肠癌预后良好的一个标志物,也是患者不能从氟尿嘧啶单药辅助化疗获益的疗效预测指标。对于存在临床高危因素且非MSI-H的Ⅱ期肠癌患者可选择的化疗方案包括5Fu/LV、卡培他滨、FOLFOX或卡培他滨/奥沙利铂(CapeOx)或FLOX方案。Ⅲ期患者根治手术后进行6个月的辅助化疗。方案可选用: FOLFOX或CapeOX。对于不能使用奥沙利铂的患者可选择卡培他滨或5Fu/LV。含伊立替康的方案不适合作为术后辅助治疗方案。不推荐贝伐珠单抗、西妥昔单抗作为辅助治疗选择。

T_3～4或N_1～2据肛缘≤12cm的直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,建议术后辅助放化疗,其中同步化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐。

(三) 放射治疗

直肠癌放疗或放化疗为辅助治疗和姑息治疗,适应证为肿瘤局部区域复发和(或)远处转移。对于某些不能耐受手术或保肛意愿强烈的患者,可以尝试根治性放疗或放化疗。

(四) 内镜下治疗

限于黏膜层的早期大肠癌,腺瘤癌变,采用内镜下黏膜切除术(EMR)或者黏膜剥离术(ESD)可将癌变腺瘤完整切除;直肠类癌局限病变也可以考虑内镜下治疗。在不能进行手术治疗的晚期病例,可通过内镜放置金属支架预防或者解除肠腔狭窄和梗阻。

(五) 其他治疗

包括:基因治疗、导向治疗、免疫治疗、中医中药治疗,均作为辅助疗法。