治疗:
胃癌的治疗原则:①早期治疗:早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键;②手术为主的综合治疗:以手术为中心,开展化疗、放疗、靶向治疗、中医中药等疗法,是改善胃癌预后的重要手段。
胃癌治疗方案的选择:①Ⅰ期胃癌可视为早癌,以根治性手术切除为主。一般不主张辅助治疗;②Ⅱ期胃癌可视为中期,根治性手术切除为主,术后常规辅以化疗、免疫治疗;③Ⅲ期胃癌已到进展期,手术以扩大根治性切除为主,术后更应强调放化疗、靶向治疗等综合性疗法;④Ⅳ期胃癌属晚期,以非手术治疗为主。
(一) 手术治疗 手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术和姑息性手术,应力争根治性切除。对于Tis(原位癌)和T1a期患者,有经验的中心可行内镜下EMR和ESD治疗。
内镜下治疗绝对适应证:不伴溃疡,直径<2cm的分化型黏膜内癌(cT1a)。扩大适应证包括:不伴溃疡,直径≥2cm的分化型黏膜内癌;伴有溃疡,直径<3cm的分化型黏膜内癌;不伴溃疡,直径<2cm的未分化型黏膜内癌。
T1b～T3应切除足够的胃,保证显微镜下切缘阴性(一般是距离肿瘤5cm)。T4期肿瘤应将累及组织整块切除。无法切除的肿瘤可行短路手术缓解梗阻症状,胃造瘘术或放置空肠营养管。
对于出血和梗阻的患者,内镜下金属支架置入术和经皮胃镜内造瘘术的治疗方案也占据了重要的位置。
腹腔镜探查作用受到重视,目前开展了腹腔镜下机器人手术系统行胃癌根治术。
(二) 非手术治疗
1. 化学疗法
(1)化疗药物和方案:5-FU是胃癌治疗的基础药物,衍生物通过改善剂型而增效。卡培他滨(xeloda)经酶作用后生成活性5-FU,在肿瘤中浓度是正常组织的3～10倍,副作用较少。S-1是新一代5-FU类药物的代表,配方中CDHP可抑制5-FU降解。
新一代药物包括:①紫杉类:紫杉醇(paclitaxel)和多西他赛(docetaxel);②铂类:顺铂(DDP),卡铂(carboplatin),奥沙利铂(oxaliplatin);③拓扑异构酶Ⅰ抑制剂:伊立替康(CPT-11);④蒽环类:表柔比星(Epi-ADM)。
胃癌一线治疗以两种细胞毒药物联用方案以低毒性首选,三种细胞毒药物方案可用于PS评分高,可耐受,能定期评估毒副作用者。首选方案为:①DCF或DCF改良方案:ECF或ECF改良方案;②氟尿嘧啶加顺铂(1类)或FOLFOX方案;或者5-FU/伊立替康;其他如紫杉/顺铂或卡铂;多西他赛/伊立替康也可选用。
胃癌二线治疗取决于之前的治疗方案和体力状况。
首选方案(均为1类)药物包括:①雷莫芦单抗和紫杉醇;②多西他赛;③紫杉醇;④伊立替康;⑤雷莫芦单抗;⑥其他:如伊立替康/顺铂;伊立替康/氟尿嘧啶类;多西他赛/伊立替康(2B);
(2) 临床常用化疗方案如下:
①ECF方案:
表柔比星 50mg/m2静脉注射 第1天
DDP 60mg/m2静脉滴注 第1天
5-FU 200mg/m2持续静脉滴注 第1～21天
每4周重复
改良ECF方案:
表柔比星 50mg/m2静脉注射 第1天
奥沙利铂 130mg/m2静脉滴注 第1天
5-FU 200mg/m2持续静脉滴注 第1～21天
每4周重复
或:
表柔比星 50mg/m2静脉注射 第1天
奥沙利铂 130mg/m2静脉滴注 第1天
卡培他滨 625mg/m2口服,每日2次 第1～21天
每4周重复
目前欧洲许多学者将ECF作为胃癌的标准方案,并在许多临
床研究中作为对照方案。
② FOLFOX FOLFOX4
奥沙利铂 85mg/m2静脉滴注(2小时) 第1天
CF 200mg/m2静脉滴注(2小时) 第1、2天
5-FU 400mg/m2静脉注射 第1、2天
5-FU 600mg/m2持续静脉滴注(22小时) 第1、2天
FOLFOX6
奥沙利铂 100mg/m2静脉滴注(2小时) 第1天
CF 400mg/m2静脉滴注(2小时) 第1、2天
5-FU 400mg/m2静脉注射 第1天
5-FU 2400～3000mg/m2持续静脉滴注(46小时)
FOLFOX方案 每2周重复
③EOX
表柔比星 50mg/m2静脉注射 第1天
奥沙利铂 130mg/m2静脉滴注(2小时) 第1天
卡培他滨 1000mg/m2口服,每日2次 第1～14天
每3周重复
④DCF
多西他赛 75mg/m2静脉滴注 第1天
DDP 75mg/m2静脉滴注 第1天
5-FU 1000mg/m2持续静脉滴注 第1～5天
每3周重复,该方案毒副作用比较大。推荐改良DCF方案
如:
多西他赛 50mg/m2静脉滴注 第1天
奥沙利铂 85mg/m2静脉滴注 第1天
5-FU 1200mg/m2持续静脉滴注 第1～2天
每3周重复
临床上化疗方案的选择需依患者的一般状况、治疗的耐受性和肿瘤内科专家的个人经验而决定。
(3) 化学疗法的应用:主要有3个方面:①术前新辅助化疗,通过缩小原发灶,降低分期,增大根治性切除可能性;②术后辅助化疗,旨在根治性切除术后,清除隐匿性微转移灶,防止复发;③而对肿瘤播散者,希望通过化疗可以控制症状,延长生存。
1) 转移性或局部晚期肿瘤的系统治疗(姑息化疗):晚期胃癌是不能治愈的,化疗与最佳支持治疗相比较,明显改善患者生存率。晚期胃癌患者首先推荐检测HER2-neu,HER2-neu过表达的腺癌患者可选择曲妥珠单抗+化疗,可以与顺铂+5-FU联用,与其他化疗方案联用,但不推荐与蒽环类联用。
2) 术前化疗(新辅助化疗):术前化疗用于估计根治手术切除有困难或不可能,且有远处转移倾向的局部晚期胃癌。术前辅助化疗的多个临床试验有了肯定的结果,大多新辅助化疗采用术前3个疗程化疗,可选择ECF方案或ECF改良方案(1类)。2016 NCCN推荐紫杉醇+铂类或铂类联合5-FU类药物术前化疗联合放疗治疗用于无法切除或无法耐受手术的患者。
3) 术后辅助化疗:早期胃癌根治性手术,其中T1N0和T2N0中无不良预后因素的患者只需要随访;但T2N0中有不良预后因素的患者(肿瘤细胞分化差、分级高、淋巴管、血管、神经有侵犯,年龄小于50岁)和中晚期胃癌接受根治性或姑息性手术后都需接受辅助治疗。胃癌根治术后(D2淋巴结清扫术),选用卡培他滨/奥沙利铂8周期(6个月)或替吉奥1年;手术未能达到D2标准的进展期胃癌术后患者,手术推荐氟尿嘧啶/卡培他滨联合顺铂同步放化疗。
4) 腹腔内化疗:对清除腹腔内转移或复发的肿瘤有较好疗效,一般提倡大容量(2L左右)大剂量(如5-FU、DDP)给药,化疗药物灌注液加温至42℃左右可提高疗效,低渗液在短时间内也有杀灭癌细胞的作用。
2.放射治疗 放射治疗主要用于胃癌术后辅助治疗,不可手术的局部晚期胃癌的综合治疗,以及晚期胃癌的姑息治疗,可使用常规放疗技术。T2N0期患者可随访或采取放化疗联合[氟尿嘧啶(FU)或紫杉类为基础联合放疗增敏]治疗。
3.靶向治疗 其高效低毒特性越来越引起临床医师的重视。
(1) HER2检查:对HER2阳性的晚期或转移性胃癌患者,推荐曲妥珠单抗联合化疗作为一线治疗方案。治疗前应采用免疫组化(IHC)初步检测或者荧光原位杂交(FISH)确认。首次8mg/kg静脉给药,以后每3周按6mg/kg给药,或首次6mg/kg静脉给药,以后每2周按4mg/kg给药。
(2) 血管内皮生长因子受体-2拮抗剂雷莫芦单抗:2014年美国FDA批准雷莫芦单抗单药或与紫杉醇联合用于治疗难治性或含氟尿嘧啶或铂类化疗方案失败的胃癌或食管胃结合处晚期腺癌,应用前景较好。雷莫芦单抗8mg/kg静脉注射,第1、15天,紫杉醇80mg/m2静脉注射,第1、15天,28天一疗程。
4. 中药治疗 可作为对晚期胃癌的一种辅助治疗。
5.营养支持 其他症状的控制,改善患者生活质量。
