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  • -概述
    疾病概述:
    致胸部创伤的各种外力均可直接或间接引起肺组织损伤。开放性创伤中利器、枪弹、弹片等可直接穿破肺组织,高处跌落、严重挤压或瞬间高压如爆炸可间接损伤肺组织。
  • -预防
    预防:
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  • +流行病学
  • +病因
  • +发病机制
  • +临床表现
    临床表现:
    肺创伤有多种表现形式(图1),分别叙述如下。
    图1 胸部创伤引起的各种肺组织损伤
    (1)肺刀刃伤;(2)肺裂伤;(3)局部肺挫伤;(4)肺血肿;(5)肺气瘤;(6)广泛性肺挫伤
    (一) 肺组织挫伤
    是一种在外力作用下产生的肺实质损伤。
    较轻的肺挫伤仅表现在承受暴力处局部肺组织内出血,形成肺内局限性出血、水肿。临床症状不明显,无或仅轻度呼吸困难,可有痰中带血。胸部X线检查显示出血区肺野浸润阴影,肺血肿则呈密度均匀的圆形或小片状阴影,血气分析无异常。这种肺出血不需要特殊治疗,一般在伤后数日到数周可自行吸收。
    严重的肺挫伤可累及整个肺叶甚至全肺,患者有呼吸困难、发绀甚至休克等临床表现。
    (二) 肺裂伤
    闭合性创伤中多见的如肋骨骨折,骨折断端可刺破肺组织产生血气胸,患者可有胸闷、痰中带血的症状。胸部如突然遭受严重挤压,致胸腔内压力骤然升高,此时声门如处于闭合状态,则易产生肺裂伤(好比充气的气球被挤压而爆裂)。开放性创伤中利器的穿透切割可直接损伤至肺组织。
    (三) 创伤性肺假性囊肿或肺气瘤
    胸部闭合性创伤造成肺泡或细支气管破裂,气体积留在肺组织内,形成局限性含气空腔,称为肺气瘤。由于含气空腔的X线表现与囊肿相似,但组织结构上无囊壁存在,故又称假性囊肿。少数肺内血肿病例,肺组织内积血经支气管排出后也可能残留含气空腔。肺气瘤通常无临床症状,胸部X线检查显示肺野内局限性圆形或椭圆形透亮影。
    (四) 肺爆震伤
    强烈爆炸产生的冲击波对人体造成的钝性创伤称肺爆震伤。
    1.病理 炸药爆炸时释放出巨大能量,产生高压高速冲击波。爆炸产生高压波之后又出现负压波。爆震伤主要由高压高速的冲击波所造成,负压波的致伤作用则较小。以水介导的冲击波对器官组织造成的损伤比以大气为介质而产生的损伤更为严重,冲击波在水中的传导速度快、距离远,造成的杀伤区域大。爆震对含气器官如肺、肠道等造成的损伤远比实质器官如肝、脾等严重,死亡率可高达40%~70%。肺爆震伤造成的主要病理变化是广泛肺挫伤、肺水肿、肺泡和毛细血管广泛破裂形成肺气肿小泡和出血,常伴有气胸和血胸,细小支气管可能断裂。严重者肺段或肺叶支气管亦可断裂致纵隔气肿。患者常合并有腹部创伤,如结肠、小肠出血和破裂等。
    2. 临床表现 肺爆震伤后数小时内患者即可因双侧广泛肺组织挫伤、气胸、血胸导致进行性加重的呼吸衰竭而死亡。患者表现为神志不清、发绀、脸色苍白、呼吸困难、咯血、呼吸道分泌增多伴咯血,甚至休克。体格检查体表常无外伤征象,胸膜腔常有积气或积液征象,呼吸音减弱,双肺可闻及湿啰音;腹部爆震伤则有呕血、便血、腹胀、腹痛、腹膜刺激或肠穿孔的症状和体征;一侧或双侧耳鼓膜穿破多见。胸部X线检查显示气胸、血胸和双肺广泛出血、水肿所致的浸润病变,有的病例可见纵隔气肿。血气分析常发现缺氧和高碳酸血症。
    (五) 急性呼吸窘迫综合征
    严重胸部创伤患者中约10%发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS),既往被称为创伤后呼吸功能衰竭、休克肺、创伤后湿肺等。
    1.病理 严重创伤后,组织损伤引起机体应激反应,由多种炎症细胞(巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等)介导肺脏局部炎症反应,炎症反应失控致肺毛细血管内皮损伤。主要病理特征为由肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液增加,富含蛋白质的渗出液致肺水肿及透明膜形成,可伴有肺间质纤维化,肺顺应性降低,肺内分流增加及通气血流比例失衡。
    2. 临床表现 急性呼吸窘迫综合征的临床症状可在胸部创伤后早期或伤情稳定数小时或数日后突然发生,主要表现为进行性呼吸困难、呼吸浅速,以吸气性呼吸困难为主,可伴有发绀和三凹征。发病早期可无阳性体征,但不久即呈呼吸音减低、两肺可闻及湿啰音。胸部X线检查显示双肺弥漫性模糊的小片状浸润阴影,以后可融合成大片肺实变影。动脉血气分析示氧分压降低、二氧化碳分压正常或降低。后期患者常并发多器官和系统功能衰竭(MOF)。
  • +并发症
  • +实验室检查
    实验室检查:
    (一) 肺组织挫伤
    是一种在外力作用下产生的肺实质损伤。
    较轻的肺挫伤血气分析无异常。严重的肺挫伤血气分析大多数患者有低氧血症。
    (二) 肺爆震伤
    血气分析常发现缺氧和高碳酸血症。
    (三) 急性呼吸窘迫综合征
    动脉血气分析示氧分压降低、二氧化碳分压正常或降低。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    较轻的肺挫伤胸部X线检查显示出血区肺野浸润阴影,肺血肿则呈密度均匀的圆形或小片状阴影。
    严重的肺挫伤胸片或CT显示肺内广泛、大小不均的片状阴影。
    (二) 肺裂伤
    少量血气胸、无活动性出血的患者可予密切观察或置胸腔闭式引流,对有活动性胸腔出血、张力性气胸或大量咯血者,则应及早施行剖胸探查术。
    (三) 创伤性肺假性囊肿或肺气瘤
    由于含气空腔的X线表现与囊肿相似,但组织结构上无囊壁存在,故又称假性囊肿。肺气瘤通常无临床症状,胸部X线检查显示肺野内局限性圆形或椭圆形透亮影。
    (四) 肺爆震伤
    胸部X线检查显示气胸、血胸和双肺广泛出血、水肿所致的浸润病变,有的病例可见纵隔气肿。
    (五) 急性呼吸窘迫综合征
    胸部X线检查显示双肺弥漫性模糊的小片状浸润阴影,以后可融合成大片肺实变影。
  • +诊断
  • +鉴别诊断
  • +治疗
    治疗:
    (一) 肺组织挫伤
    较轻的肺挫伤不需要特殊治疗,一般在伤后数日到数周可自行吸收。严重的肺挫伤可累及整个肺叶甚至全肺,患者有呼吸困难、发绀甚至休克等临床表现,胸片或CT显示肺内广泛、大小不均的片状阴影,血气分析大多数患者有低氧血症。这类患者应予积极对症治疗并预防感染,可适量使用肾上腺皮质激素,补液严格限制晶体输入,适量输注胶体以利减轻肺水肿,对缺氧严重的患者应及时气管插管或气管切开行机械辅助通气。
    (二) 肺裂伤
    应及早施行剖胸探查术,根据肺组织裂伤的部位和损伤情况行肺缝补或部分切除术,或行肺叶切除术。
    (三) 创伤性肺假性囊肿或肺气瘤
    肺气瘤内气体一般历时2周到数月可自行吸收,因此不需要治疗。但如含气空腔与支气管相通,则并发感染的机会较大,这种情况下需予气瘤内插入导管作持续负压吸引,促进含气空腔闭合,效果不佳者应行肺叶切除术。
    (四) 肺爆震伤
    按急救处理原则,在改善呼吸、循环功能的基础上,积极治疗血气胸。限制静脉输液量以防止肺水肿或肺水肿加重,预防性使用抗生素。如患者能安全度过危险期,肺部病变常能吸收痊愈。肺爆震伤后24~48小时内对患者忌作加压辅助呼吸,因为加压呼吸不仅加重肺泡损伤,而且加压的气体容易经肺泡和毛细血管破裂处进入肺静脉而引起致死性的空气栓塞。基于同样原因,肺爆震伤合并腹腔脏器受伤必须紧急施行手术治疗时也应避免采用气管插管和吸入麻醉。
    (五) 急性呼吸窘迫综合征
    一旦明确诊断即需积极治疗,以防止病变进一步加重。首先纠正缺氧,提高动脉血液氧分压到8.0~9.3kPa(60~70mmHg),应用呼气末正压呼吸(PEEP)增加气道内压力使陷闭的肺泡开放,改善肺泡通气功能和肺顺应性,增加功能残气量,促进气体交换,并使通气与血流比例恢复正常,减少分流,提高动脉血氧分压改善组织氧供。补液以胶体为主,可补充血制品以纠正贫血及低蛋白血症,但早期必须避免输入过多。对有肺水肿且少尿者,适当应用利尿剂,保持水、电解质平衡。肾上腺皮质激素能减轻炎症反应,抑制毛细血管壁通透性增高和促进肺泡表面活性物质的产生。定期进行胸部X线检查,积极应用抗生素预防或治疗合并的感染。
  • +预后
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