治疗:
凡有明显的胸骨凹陷畸形的小儿及成人,尤其是凹陷畸形有进行性发展者均应手术矫治。手术不但可矫正畸形,改善外观体形,更重要的是恢复正常的呼吸和循环功能,并可达到消除其病态心理。手术时间取决就诊年龄,部分1岁小儿在深呼吸时前胸可呈现不同程度的下陷,多在3岁以前自行好转,为“假性漏斗胸”,因此漏斗胸手术应在3岁以后施行。常规手术年龄为5～12岁。由于非对称性漏斗胸随病情加重可能继发脊柱侧弯畸形,故获得最佳效果的手术年龄为6～8岁,因为该时期畸形通常局限于肋软骨,肋骨受累少,且导致继发性脊椎侧突的胸源性应力尚未发生。3岁以内的重度漏斗胸畸形是否应该手术尚有争论,因小年龄儿童在术后成长过程中有发生再凹陷的可能,故要慎重。
近一个世纪以来,漏斗胸的手术发展经历了几个重要的阶段。1911～1920年Sauerbruch首先将畸形的肋骨和胸骨整块切除治疗漏斗胸;1920～1940年,外部牵引联合肋软骨切除和胸骨截骨术被采用;1944年Nissen开始了胸骨翻转法治疗的尝试,其改良术式也得到了较长时间的应用;1949年Ravitch提出胸骨抬举术以及各种改良术式得到了广泛的应用,一度成为漏斗胸的“金标准”术式;1998年Nuss等报道了一种不需要切开或切除肋软骨的微创矫正术,成为近年来漏斗胸手术治疗的主流及首选术式。
1.肋骨成形+胸骨抬举术 前胸正中切口或沿乳房下作弧形切口,将胸大肌自中线切开,游离并推向两侧,暴露畸形肋骨,在骨膜下切除两侧畸形的肋软骨段2～4cm,一般切除第4～6根,常扩大至第3～7根,同时切除剑突。在胸骨柄下作楔形截骨,将凹陷的胸骨抬举,以粗线缝合胸骨截骨端和肋软骨断端,胸骨后置引流管。术后胸带包扎固定胸部,可预防术后反常呼吸。也有同时应用克氏钢针或接骨板支架作胸骨体内固定手术的。
2.胸骨翻转术 切口同前,暴露畸形胸廓,沿畸形外侧缘自下而上在骨膜下切断肋软骨,完全横断胸骨,使整块胸骨软组织游离。取下胸肋复合体,翻转后,削平胸骨特别凸出部分,胸骨柄与翻转胸肋复合体用粗线或钢丝固定。肋软骨切除过长段后与相对应的肋骨缘缝合固定,间断缝合骨膜,胸壁分层缝合,胸骨后置引流管。
带腹直肌蒂胸骨翻转术:在游离的胸肋复合体下端将腹直肌蒂适当游离,注意保护腹壁上动脉和胸廓内动脉,保证胸肌翻转腹直肌旋转180°后无血供受阻,其余操作同前。术后对这种手术患者做血管造影检查,见造影剂自腹壁下动脉经腹壁上动脉进入胸廓内动脉,证实此术式即使腹直肌蒂180°交叉扭转,但并不造成血供受阻。
3. Nuss术 1998年,Nuss首先报道了在胸腔镜辅助下的微创漏斗胸矫正术,由于该术式不游离胸大肌皮瓣、不切除肋软骨和不做胸骨截骨;切口小而隐蔽、手术时间段、出血少、恢复快;最突出的是能长期保持胸部的伸展性、扩张性、柔韧性和弹性。并且因为该手术操作简单、易于掌握,达到了微创手术矫形,从而快速地被世界各国医师所接受。
操作方法:根据患儿胸廓大小选择合适长度的Nuss接骨板并调整弧度备用,然后在胸骨凹陷最低点的同一水平处两侧胸壁腋前线和腋中线之间各作2～3cm横切口,皮下潜行至胸廓最高点。并在右侧切口下1～2肋间置入胸腔镜,在胸腔镜监视下于右侧胸廓最高点将导引器穿入胸壁,紧贴胸骨后,在心包上方行进,从左侧肋间最高点穿出胸壁。然后在导引器的引导下将Nuss接骨板凸面朝下从左往右经过胸骨最低点到达右侧肋间最高点穿出肋间隙,将Nuss接骨板翻转180°,顶起凹陷的胸壁呈现出预期的外形,在两侧或单侧(右侧)插入固定片与Nuss接骨板固定。Nuss接骨板固定2～3年后由原切口手术取出。随着手术经验的积累和手术技术的不断改良,Nuss手术已经适用于各种类型漏斗胸的矫正,并成为目前漏斗胸矫正的标准术式。手术过程见图67-3。
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图67-3 Nuss手术过程及术前后对比
(1) 术前;(2)定位标记;(3)接骨板塑形;(4)胸骨后穿通;(5)置入接骨板;(6)翻转并固定
(7)缝合伤口;(8)术后两年拆接骨板后
