治疗:

食管癌的治疗应根据肿瘤的病理分期而决定。比较一致的看法是采用以手术和放射治疗为主的综合疗法。20世纪90年代以来,食管癌的新辅助化(放)疗备受重视。目前有些循证医学的证据提示术前联合放化疗有可能提高患者的远期生存率,这有待进一步临床试验证实。其他方法如中医、中药以及免疫治疗等可以作为上述治疗的辅助方法。

1.手术指征 参照UICC/AJCC的临床病理分期,并结合我国的病理分期,同时参照患者的全身情况,食管癌的手术指征参考如下:

(1) 早期食管癌0、Ⅰa期,可采用内镜黏膜切除技术治疗。

(2) Ⅰ b、Ⅱa及Ⅱb期食管癌,根据病变部位和浸润深度采用手术治疗或术前放疗(或结合术前化疗)后再手术治疗。

(3) Ⅲa/b和部分Ⅲc期肿瘤,可先行放疗(或结合化疗)再争取手术切除。

(4) 放疗后复发,病变范围不大,无远处转移,全身情况良好者,也应争取手术治疗。

(5) 少数Ⅲc和Ⅳ期患者,食管高度梗阻,如扩张、内支架等治疗无效,可考虑行短路手术。

2.手术禁忌证

(1)食管癌已属晚期,癌肿已明显侵犯到气管、主动脉弓、肺等,或出现声音嘶哑、持续胸背痛。因手术往往无法切除肿瘤。

(2) 食管癌患者已有颈部淋巴结肿大,有肝脏转移等。此时切除食管癌已不能解决根本问题,即使切除原发病灶,但不久其他部位又会出现转移癌。

(3) 有严重的心脏病或肺功能不良等。因食管癌手术属于大手术,患者心、肺功能不好,很难安全度过手术关。

3.手术方式 至今,外科切除食管癌仍然是治愈该病的最佳选择,同时也最大限度缓解了患者的主要症状一吞咽困难。虽然食管癌的围术期死亡率已经明显降低(从20世纪50年代的将近30%至90年代低于5%),但围术期的并发症仍然较高。此外,对食管癌切除的最佳术式(路径),以及对食管癌切除范围和淋巴结清扫范围等问题也一直存在争议。目前还没有确切的数据能显示哪种方法更为优越。术式的选择主要还是取决于肿瘤的部位、淋巴清扫范围以及医师的习惯。

从手术路径来分,食管癌手术首先可分为经胸(transthoracic esophagectomy)和不经胸(或称为经膈肌裂孔食管癌切除,transhiatal esophagectomy)两大类。前者又可分为经左胸食管癌切除和经右胸食管癌切除术。按重建消化道的方式又分为胃代食管、结肠代食管和空肠代食管等。以吻合部位不同可有胸内吻合和颈部吻合。所谓不同的术式,最终都是上述分类的不同组合。

从吻合方法来说,可分为机械吻合和手工吻合两类。目前,凡吻合做在胸内的,多采用管状吻合器机械吻合(图72-27),可简化手术操作,也降低吻合口瘘的发生率。也有医师喜欢采用直线切割器侧-侧吻合后壁,前壁手工吻合(图72-28,图72-29)。如果吻合做在颈部则可采用手工吻合或者器械吻合。

图72-27 管状吻合器机械吻合

图72-28 后壁使用侧侧吻合器吻合

图72-29 前壁手工吻合

近年来,随着微创外科发展,国、内外均已有电视胸腔镜或电视胸腔镜联合电视腹腔镜辅助下的食管癌手术,其手术解剖、游离过程相当于经右胸、腹食管癌切除、胃代食管胸内或颈部吻合。

(1) 经左胸食管癌切除、胃代食管胸内或颈部吻合术:本术式为食管癌常用术式。以左后外侧切口经第6肋(食管下段肿瘤及食管胃结合部肿瘤可经第7肋)进胸。打开纵隔胸膜后,先探查肿瘤是否可切除,然后游离食管周围,前至心包,肺静脉及气管、隆突旁,后至降主动脉,注意应将食管旁组织包括淋巴结一并切除。食管胃结合部肿瘤须打开膈肌探查肿瘤是否可以切除及有无网膜种植转移,特别须探查胃左血管周围是否有成团淋巴结转移,及肿瘤是否侵犯胰腺等重要脏器。切除食管或胃时,两端应至少距肿瘤边缘5cm以上。食管癌有多中心发生及黏膜内扩散的生物学特性,多见向肿瘤上方的黏膜扩散。若上端切除长度不足,可能切缘有肿瘤细胞残留,易导致术后吻合口复发。故有学者认为如有可能,上切缘应距肿瘤10cm。在切下食管标本后,如肉眼不能肯定切缘是否阴性,可立即行冷冻切片病理学检查。为此,中上段食管癌应行颈部吻合,下段食管癌应在主动脉弓上吻合,胃食管结合部癌应在主动脉弓下吻合。由于主动脉弓位于左胸,对于该部位附近的食管癌经左胸手术往往比较困难,也增加手术风险,不如右胸手术安全。

(2) 经中上腹、右胸二切口食管癌切除、胃食管胸内吻合(Ivor Lewis术)或加颈部吻合术(三切口食管癌切除,Ivor Lewis-McKeown术):几乎适用于所有适合手术的食管癌和食管胃结合部肿瘤患者。特别对于肿瘤位于气管隆嵴或主动脉弓水平及以上者,其暴露较左胸入路佳,可提高切除率,也便于上纵隔和隆突区淋巴清扫。采用右胸、腹两切口手术时,一般先平卧位开腹,充分游离胃并清扫淋巴结后关闭腹腔。改左侧90°卧位,右后外侧切口经第5肋间(食管胃结合部肿瘤可经第6肋间)进胸。根据肿瘤部位游离足够的食管长度并清扫纵隔淋巴结。将胃提至胸腔,切除足够范围的病变后,在胸内进行食管胃吻合。如果是食管中、上段癌需作颈部吻合时,一般先左侧90°卧位,经右胸第5肋间进胸充分游离食管(上至胸膜顶,下至食管裂孔周围),并清扫食管旁、纵隔淋巴结后关胸。改平卧位,腹部和颈部消毒。经中上腹游离胃并清扫胃周围淋巴结,注意保存网膜右血供。游离胃近端至裂孔时与先前游离的食管下端相贯通。如考虑胃长度不够时,可适当裁剪胃小弯做成管状胃,也有利于小弯淋巴结清扫。关闭腹腔。作左颈或右颈部切口,将食管和胃从颈部拉出后,切除病变食管,将食管与胃作吻合。本术式一般常规加作幽门成形术。

(3) 食管癌切除、结肠代食管术:适用于胃部有病变或过去曾做过胃大部切除的食管癌患者;或同时有食管癌和胃部肿瘤的患者需同期切除者。因不能用胃代食管,临床上多用结肠代食管。因结肠系膜较长,血供较丰富,并且可以根据血供情况采取右半结肠、中结肠或左半结肠代食管,结肠的方向以顺蠕动为好。也可采用空肠移植重建食管。但由于空肠的肠管弯曲较多,血管蒂张力较大,高位移植常会引起肠管末端坏死,故失败机会较多,临床很少使用。国内外也有报道采用一段游离的带蒂空肠,应用显微外科技术将肠系膜血管与颈部的甲状腺动脉或胸廓内动脉吻合,重建高位食管缺损,但手术操作繁琐,且需显微外科技术,临床上少见运用。结肠代食管手术切口选择可根据具体病例灵活运用,常用左胸腹联合切口食管癌切除,结肠食管胸内或颈部吻合。也可采用右胸、腹、颈部三切口食管癌切除,结肠食管吻合。

(4) 经腹或左胸腹联合切口食管胃结合部肿瘤切除、胃食管吻合或空肠食管吻合术:单纯经腹手术适合于食管胃结合部肿瘤而食管下端无明显受累的患者,以及年龄偏大、难以耐受开胸者。作近端胃大部切除后,食管胃吻合。如病变范围大,特别胃小弯有累及者,须作全胃切除,空肠食管Roux-Y吻合。若病变累及食管下端,可考虑胸腹联合切口,特别是同时须作全胃切除的患者,左胸腹联合切口最具优势。

(5) 微创食管切除术(Minimally Invasive Esophagectomy,MIE):MIE与其他胸外科腔镜手术同时起步,但其发展相对缓慢。尽管安全性和可行性已被越来越多的文献所证实,但临床应用价值一直存在较大争论。直到近2年,MIE才被越来越多的外科医师接受,成为食管癌手术治疗的主流方法之一。最近的一项Meta分析在672例微创食管癌切除患者和612例开放食管癌切除患者之间进行了比较,结果显示微创食管切除术在总体并发症以及肺部并发症方面均有明显降低。Decker的系统回顾分析结果显示在样本量不足25例的研究中,其死亡率为3.9%,总体并发症为60%,其中肺部并发症为30.8%,中转开放手术率为9.6%。但在病例数超过100例以上的研究中,死亡率则降至2.2%,总体并发症为46%,肺部并发症发生率为19.7%,中转开放手术率为3.6%。其中Luketich报道的222例患者中,总体死亡率为1.4%,而Kohn的研究结果显示美国开放食管癌根治术的总体死亡率仍在7%左右,在日本其总体手术相关死亡率也徘徊在4%左右。作者单位的数据显示微创食管切除术的总体并发症发生率为34.6%,其中心肺并发症为11.5%,无围术期死亡。由此可见,在开放食管癌切除手术经验丰富的术者中,通过自身腔镜手术经验的积累,微创食管癌根治术的优势逐步得到了体现。近期,微创食管切除术的长期生存率被陆续报道,其总体5年生存率在22%～52%。其中,在Ⅰ期食管癌患者的3～5年生存率在70%～100%,生存数据与开放手术相当。Osugi将微创食管切除术组与开放手术组患者按照不同的pN分期和pT分期进行亚组分析,结果显示两组均无明显差异。但目前的文献均存在一定的选择偏倚,尚需大样本量的随机对照研究以进一步证实。

(6) 经食管裂孔食管癌切除术:本术式最大特点是不需要开胸,因此更适合颈胸段食管原位癌或较小的食管癌、食管胃结合部癌;全身情况较差,年老体弱,心肺功能不能耐受开胸手术者。患者取平卧位,经中上腹切口充分游离胃,估计胃长度足够拉至颈部作吻合后,从食管裂孔将手指伸入后纵隔内分离食管。为便于分离食管,可用纱带套取食管下端牵引,如为食管下段肿瘤,手指即可探查肿瘤是否侵犯周围组织,特别是脊柱和主动脉等重要结构,如关系紧密,即不适合该术式。如为食管上段肿瘤,需经颈部切口进行探查,如发现肿瘤与气管关系紧密,也应慎重选择该术式。从腹部和颈部两个方向充分游离食管后(图72-30),从颈部将胃沿原食管床拉出,于颈部作食管胃吻合术(图72-31)。也可以将胃从胸骨后提至颈部作吻合。据此手术的著名倡导者Orringer报道636例患者,5年生存率26%,疗效与开胸者相似。目前此术式在欧美相当流行。

(7) 内镜食管黏膜切除术(endoscopic esophgeal mucosectomy,EEM):是近年来发展的先进技术。手术在具有两个操作管腔的电视内镜下进行。在内镜下用甲苯胺蓝或卢戈液染色技术辨认黏膜癌变区,然后用钳子提起病变,再用高频电刀切除病变黏膜。切除的最大宽度为15mm,最大标本一次可切除12mm病灶。超过12mm者可多次重复切除。切除标本的边缘应作病理检查,术后3天可进食。已有文献报道认为EEM技术是安全可靠的方法。局限于食管上皮内的肿瘤由于没有黏膜内淋巴管浸润及淋巴结转移,均可得到根治。但由于食管癌的浸润深度无法在行EEM前得到正确估计,所以对EEM术后的标本应最仔细的病理学检查,如病理证实已有黏膜下浸润,应该进一步行淋巴结清扫的食管癌切除术。

图72-30 从腹部和颈部两个切口游离食管

图72-31 完成吻合后的示意图

(8) 减状手术:若肿瘤已不能切除,仅能作减状手术,常用的有食管腔内置管术(包括放置记忆金属内支架)、食管分流术,以暂时解决患者进食,然后再施行放疗或化疗。

1) 金属内支架放置术:1983年Dotter和Gragg分别制成镍钛记忆合金支架,1985年Wright等研制出Z字支架,1987年Sigwart及Rousscan报道了网状金属支架。这类支架一般先束缚于小口径的引导装置内,插入预定部位后,除去束缚装置,支架便能自行扩张,故又被称为自展型金属内支架(SEMS)。1990年,Domschke W首先报道网状SEMS应用于食管癌患者。由于其操作简便,患者所受创伤小,效果满意,临床应用越来越广泛。目前应用于食管的SEMS有三类:一是以GRZ为代表的Z字架;二是以Wallstent为代表的网状支架;三是镍钛记忆合金支架。SEMS可用于多种疾病的治疗,食管内置管的适应证均在其应用范围内。对食管气管瘘的治疗必须采用带膜的内支架。但如病变位于咽部以下5cm以内,放置内支架后患者有明显的异物感,不适于SEMS。现有的SEMS及输送释放装置种类很多,具体操作方法各异,可以参照产品说明书了解具体操作步骤。总的原则要求支架能超过或覆盖肿瘤长度1～2cm。为此必须准确估计肿瘤大小范围,选择合适大小的支架。需要指出的是支架在食管内会使患者有明显异物感,有的患者难以耐受,因此术前须和患者解释清楚。如果估计患者存活时间超过半年以上,放置支架应谨慎。如果光从改善患者营养状况考虑,可以采用胃造瘘或空肠造瘘等方法。可回收支架在放置后1个月内仍可取出,超过1个月以上取出支架应相当谨慎。

2) 食管分流术:在开胸手术探查时,如发现肿瘤不能切除,可行胸腔内食管分流术。方法多在肿瘤上方2cm以上处行食管胃侧-侧吻合术。如果食管中上段癌伴有严重的吞咽困难,可采用不开胸的结肠代食管分流术或胃造瘘术。

4.手术并发症

(1) 吻合口瘘:食管胃(肠)胸内吻合口瘘是食管、贲门癌术后最严重的并发症之一。吻合口瘘总的发生率文献报道在3%～5%。胸内吻合口瘘死亡率为30%～50%左右。因此,预防和处理吻合口瘘对降低食管切除术后并发症及死亡率具有重要意义。早期吻合口瘘可发生在术后2天内,多和吻合技术方法不当有关。多数吻合口瘘发生在术后5～7天内。

胸内吻合口瘘多有严重的中毒症状,表现为体温增高、脉搏加快、胸痛及呼吸困难等。体格检查及胸部X线检查可见有胸内积液或液气胸。胸腔穿刺可抽出混浊臭味液体。如患者已开始进食,则抽出液中可混有食物碎屑。晚期瘘可单纯表现为体温持续增高、胸背疼痛和全身衰竭症状。胸部X线仅见吻合口周围有块状阴影或纵隔增宽的改变。胸内吻合口瘘可通过口服亚甲蓝观察胸腔引流液颜色,或吞咽少量的碘油或稀钡透视摄片而确诊。

吻合口瘘的处理要根据瘘口的大小、部位及患者的具体情况决定。对胸内吻合口瘘的处理方法主要有:①晚期较小的瘘可采用胸腔闭式引流;②早期瘘一旦确诊,如患者一般情况允许,应争取尽早再次剖胸探查。如果瘘口较小,周围组织炎症水肿较轻,可单纯修补吻合口或用带蒂的肋间肌瓣修补;如无法修补可手术重建吻合口,一般可手术切除原吻合口再次行食管胃吻合也可采用结肠移植代食管;③如情况十分严重,不能耐受再次剖胸手术吻合,可采用上段食管颈部外置及胃造瘘术,待患者情况好转后再作食管重建术;④吻合口瘘患者引流通畅病情稳定后,可尝试在纤维胃镜下用金属夹夹闭瘘口。

(2) 单纯脓胸:由于食管切除是污染手术,且患者大多术前存在营养不良,术后发生脓胸者也较常见。X线检查及胸腔穿刺即可确诊。治疗可用大剂量抗生素以控制感染,同时必须放置闭式胸腔引流。单纯脓胸的预防主要是术中应严格无菌操作,及时更换敷料及器械,冲洗胸腔,术后保持胸腔引流管的通畅,发现胸腔积液后及时穿刺抽液。

(3) 乳糜胸:食管癌手术易损伤胸导管,尤其是中上段食管癌手术损伤机会大。主要临床表现为因大量胸腔积液而出现胸闷、气急等症状,晚期可出现营养消耗症状及水电解质紊乱等。体检可见纵隔向健侧移位,血压降低、脉搏增快、重者可发生休克症状。胸腔引流管内可引流出大量淡黄或白色牛奶状液体,早期乳糜胸因混有胸腔内积血而呈淡血性,胸腔积液乳糜试验即可确诊。乳糜胸确诊后,如患者一般情况尚可,每天的胸液量少于1000ml,可先保守治疗。方法为禁食,静脉营养等积极支持治疗,保持水电解质平衡,尝试给予生长抑素治疗1周。如果胸腔引流量逐渐减少,可继续观察一周。如没有效果或减少并不明显,应尽快手术治疗。术前2 ～3小时可口服奶油等食物,使术中能从瘘口流出大量典型的白色牛奶状液体,便于辨认瘘口。手术结扎胸导管即可治愈。

(4) 肺部并发症:食管癌患者由于年龄较大,术前多有营养不良及吸烟史,常伴有慢性支气管炎及肺气肿,肺功能较差,再加上手术时间长,创伤大,肺部并发症的发生率较高,占术后并发症的首位。一般有肺炎、肺不张、肺脓肿及呼吸衰竭等。多发生在术后24～48小时内。除临床症状外,胸部X线及血气检查可协助诊断。对有慢性支气管炎、肺气肿的患者,术前作预防性治疗,并可在术中应用抗生素。如已发生术后肺部并发症,除加强抗感染治疗外,应重视咳嗽排痰,可用雾化吸入、支气管解痉剂和化痰药物,必要时间断鼻导管吸痰、纤维支气管镜吸痰,以及时清除呼吸道分泌物。如发生呼吸衰竭者,应尽早行气管切开,呼吸机辅助呼吸。

(5) 喉返神经损伤:喉返神经与上段食管紧邻,行上段食管癌切除术时易损伤一侧喉返神经。由于一侧声带麻痹,术后患者声音嘶哑,进食时常因误吸而呛咳,而且影响有效咳嗽和排痰,增加肺部并发症的发生率。预防喉返神经损伤,主要是在术中注意保护喉返神经。在主动脉弓下分离中段食管时尽量紧贴食管分离,在分离颈段食管时亦因紧贴食管作钝性分离。

食管癌术后还可发生心血管系统、消化系统、切口感染以及术后膈疝等并发症。