其他辅助检查:
主要包括脊髓造影后行CT检查(CTM)及磁共振成像检查(MRI)。
(1) CTM检查诊断臂丛神经撕脱伤:1947年Murphey报道了脊髓造影术,通过观察颈神经根袖是否存在以及假性囊肿是否出现,来判定椎管内神经根的结构是否正常。由于颈段椎管内神经根较腰段短,脊髓造影后神经根袖是否存在或完整,有时难以确定,故敏感性较低。另外通过腰穿向蛛网膜注入造影剂,并通过体位改变使造影剂流至颈段,如此,造影剂浓度较低,影响神经根显影的质量,而通过颈段穿刺脊髓造影术又有一定的风险性。1986年Marshall和de Silva报道了脊髓造影术后CT检查(CTM)。脊髓造影术在诊断臂丛神经根节前与节后损伤的临床应用,有逐渐减少的趋势,而CTM则成为常规检查。近年来新出现的64排CT可进行冠状位的三维重建,可使椎管内臂丛神经前、后根分别在同一个图像全部显示,更加直观,神经根的定位更容易、更准确。
节前与节后损伤的CTM判定标准:以椎管内相应神经根前、后支的充盈缺损消失为节前与节后损伤的判定标准,同时与健侧相应的神经根进行对比(图8-4-13)。单纯后支撕脱较少见,而单纯前根撕脱者较常见,由于单纯前根撕脱也无自行恢复的可能,故应该归为节前损伤。
图8-4-13 臂丛神经撕脱伤的CTM检查
A. 右手侧神经前后根充盈缺损存在,左手侧神经前后根充盈缺损消失,提示左手侧神经前后根撕脱;B.左手侧神经出现假性硬膜囊肿但神经前后根充盈缺损仍存在,提示此处发生过损伤,但神经前后根并未撕脱;C. 右手侧神经前后根充盈缺损消失,伴假性硬膜囊肿出现,脊髓左移,提示右手侧神经前后根撕脱;D.冠状位重建术右侧C5～7神经前根充盈缺损消失,C8、T1神经前根出现假性囊肿并充盈缺损消失,提示右手侧全臂丛神经根节前损伤
CTM诊断臂丛神经节前与节后损伤尚存在的问题:由于肩胛骨的阻挡,C8T1在扫描时往往受伪影影响,其神经前后支充盈缺损无法辨认,当患者颈部较短时影响更为明显。通过在CT扫描时向远端牵拉双上肢,使肩胛骨下移,已较清楚地显示椎管内C8神经前后支,但部分患者的T1神经的前后支的显示往往不清。虽然CTM诊断臂丛神经节前与节后损伤存在假阳性与假阴性,但目前仍是最佳方法之一。
(2) MRI在臂丛神经损伤中的临床应用研究:由于MRI检查具有无创伤性以及较好的软组织对比性,其但在临床上已广泛应用,尤其是在脊柱及脊髓疾患的检查。是由于脑积液的波动、呼吸动度等影响,MRI难以准确、清楚地显示椎管内臂丛神经前后根。然而,MRI在诊断创伤性臂丛神经撕脱伤的临床应用研究中,仍取得了较大进步。1987年Blair将MRI用于臂丛神经损伤的诊断。传统的自旋回波序列在横断位及冠状位上因脑脊液的波动,难以将脑脊液与脊髓清楚地区分开来。近年来MRI脊髓造影,是显示椎管内臂丛神经前后根的较成熟的MR扫描序列方法,包括三维快速自旋回波序列和三维稳态构成干扰序列。上述两种扫描序列通过重T2加权像,可使脑脊液成为高信号,可与脊髓图像信号明显区分开来,在横断面上可以取得类似CTM的图像,而在冠状面上达到类似传统的脊髓造影的效果。虽然目前文献报道MR诊断臂丛神经节前损伤取得了较好的效果,但笔者近3年来,通过近50例的临床应用,观察到不论是横断位、冠状位还是斜冠状位,现有的技术难以较恒定的显示椎管内臂丛神经前后根。不过,沿椎间孔走行方向的斜冠状位扫描,可以准确地显示假性硬脊膜囊肿的出现。对于臂丛神经的椎孔外损伤,MRI对伤后早期神经根水肿的敏感性较高,但难以提供详细信息。
(3) 臂丛神经损伤的电生理诊断:经节到脊髓后外侧沟的神经后根称为节前神经纤维,效应器到神经节的神经纤维为节后感觉神经纤维。当损伤部位位于神经节与脊髓之间称为节前损伤。节前损伤的电生理诊断标准:
1) 臂丛神经上干撕脱伤(节前损伤)的电生理诊断:①针极肌电图(EMG)检查示肌皮神经支配的肱二头肌、腋神经支配的三角肌、肩胛上神经支配的冈上、下肌出现大量自发电位即纤颤电位,让患者自主用力收缩相应的肌肉时,无运动电位出现。前锯肌、椎旁肌出现失神经电位,但仍有运动电位出现。②感觉神经动作电位(SNAP):肌皮神经的SNAP存在,SEP消失。
2) 全臂丛神经撕脱伤(节前损伤)的电生理诊断:①针极肌电图(EMG)检查示冈上、下肌,三角肌、胸大肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌、前臂屈指深、浅肌群、伸指伸腕肌群、手内在肌出现大量自发发电位即纤颤电位,让患者自主用力收缩相应的肌肉时,无运动电位出现。前锯肌、椎旁肌出现失神经电位,但仍有运动电位出现。②感觉神经动作电位(SNAP):肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经的SNAP存在,SEP消失。
