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  • -概述
    概述:嗜血性流行性感冒杆菌(hemophilus in fluenzae)简称流感杆菌,又名费佛杆菌(Pfeiffers bacillus)、流感嗜血杆菌、嗜血流感杆菌。该菌可引起人类各种感染,如眼结合膜炎、中耳炎、上呼吸道感染,它们多由非b型流感嗜血杆菌引起。而严重感染如脑膜炎、会厌炎、心包炎、肺炎、关节炎、骨髓炎、败血症、面部蜂窝织炎多由b型流感嗜血杆菌(Hemophilus in fluenzae b,Hib)引起。嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎(hemophilus influenzal meningitis)比较多见,其发病数仅次于流脑及肺炎链球菌脑膜炎,多见于3个月~3岁婴幼儿。北京儿童医院近期资料表明,占化脑的28.9%,甚至高于肺炎链球菌脑膜炎(14.1%)。病死率3%~15%,有高达50%者。各种细菌所致的化脑临床表现大致相仿,可归纳为中枢感染表现,颅压增高症状及脑膜刺激征。
  • -预防
    预防:由于流感杆菌有引起继发病例的可能,且化脑又是一严重感染,故有人主张对患儿家庭或托幼机构中6岁以下的密切接触者进行预防投药。利福平20mg/(kg·d),分2次口服,每次剂量不超过60mg,连用4天,可有预防效果。
        国外已有6型菌苗问世,用于2~60个月的幼儿,认为安全可靠。抗Hib脂多糖包膜-磷酸多核糖体(PRP)抗体是一种保护性抗体。PRP的免疫性较差,与蛋白结合的PRP疫苗免疫性较强,可使2个月以上小儿产生保护性抗体,目前已有4种与蛋白结合的PRP疫苗。1987年美国开始对18个月以上儿童接种结合菌苗。1990年开始对2个月以上婴儿接种。我国初种年龄为7~11个月,用0.5ml菌苗臀部肌内注射,间隔2个月后加强注射1次。接种Hib结合菌苗的副作用很少,25%接种者有一过性局部轻微疼痛,注射部位红肿,在24h内消失。
  • +流行病学
    流行病学:
        1.传染源  人是流感嗜血杆菌的惟一宿主,儿童带菌率高于成人,鼻咽部b型流感嗜血杆菌荚膜株占所带流感杆菌2%~4%。
        2.传播途径  该菌通过飞沫传播,常在家庭成员之间传播。
        3.易感人群  新生儿有来自母体的特异抗体,故很少患病。在生后数周至3岁时抗体水平逐渐下降,3个月~3岁小儿缺乏b型菌株的杀菌抗体,易感染流感嗜血杆菌。以6个月~5岁为Hib感染的高危人群。5岁后抗体逐渐升高,发病率逐渐下降。
        4.流行特征  该病全年均有发病,但秋季较多。在亚洲22个国家的48项研究表明,在大部分地区,b型流感嗜血杆菌是儿童非结核性脑膜炎的首要致病原,Hib感染总发病率为40/10万。在我国,Hib感染的总发病率为10/10万,在儿童化脓性脑膜炎中Hib脑膜炎占51.7%,其中84%患儿为2岁以下婴幼儿。
  • +病因
    病因:嗜血性流行性感冒杆菌为革兰染色阴性短小杆菌。长1~1.5µm,宽0.3~0.4µm,顶端圆,在患者脑脊液中呈球杆状或双球状,有时呈短链状排列,属需氧菌。这种细菌由于氧化还原酶系统不完善,在生长时需要“X”和“V”两种生长辅助因子。“X”因子存在于血红蛋白中,可耐高热。“V”因子存在于血清中,耐热性较差。在血液中“V”因子处于被抑制状态,加热75~100℃,5~10min,抑制物被破坏后始被释放,故分离细菌用巧克力培养基最好。流感杆菌与金黄色葡萄球菌在同一血液琼脂平板上培养,由于葡萄球菌能合成较多的“V”因子,并弥散到培养基里,可促进流感杆菌生长,在此混合接种的培养基上,能见到葡萄球菌菌落周围生长的流感杆菌菌落稍大,距葡萄球菌菌落越远的流感杆菌菌落越小,称为“卫星现象”。这一特点有助对此菌的鉴定。
        全年均有发病,但以冬春两季多见,夏季极少。一家同时有2个小儿患病者,文献中屡有报告,并谓可占3%,可见其有一定传染性。
  • +发病机制
    发病机制:根据流感杆菌荚膜所含多糖类抗原不同,将其分为a~f 6型。常致脑膜炎的菌型约90%为毒力较强的b型,已证实其抗原为多核糖磷酸(PRP)。其次为f型。无荚膜不能分型者一般是非致病菌,在鼻咽部经常存在。细菌内毒素在致病过程中有重要作用,并不产生外毒素。
        流感杆菌多先侵入鼻咽部,引起败血症,再发生脑膜炎。绝大多数病儿恢复期血清中抗体含量甚微,但却少有再患流感杆菌脑膜炎者,其理由至今尚未阐明。有人认为,荚膜抗原的抗体对免疫起主要作用。绝大多数人鼻咽部感染症状虽不明显,却因此产生了免疫力。新生儿有来自母体的特异抗体,可获得保护,故本病患者多为3个月~3岁的婴幼儿。
  • +临床表现
    临床表现:症状视患儿年龄及就诊早晚而异。有明显前驱症状者较多,常见流涕、咳嗽等,经数天或1~2周方出现脑膜刺激征。临床表现大致与各种细菌所致的化脑相仿,为中枢感染表现,颅压增高症状及脑膜刺激征,但各年龄组表现亦不一样。
        1.儿童期脑膜炎  与成人临床表现相似,起病急、高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡,起病时神志清楚,病情进展可发现嗜睡、谵妄、甚至惊厥、昏迷,严重者在24h内出现频繁惊厥、昏迷,体检时可见意识障碍、颈强直、角弓反张、出现凯尔尼格征、布鲁津斯基征、巴宾斯基征阳性。
        2.婴幼儿脑膜炎  由于婴儿前囟未合,骨缝可裂开,颅内高压及脑膜刺激征可不典型,最先以激惹、烦躁、呕吐、面色苍白、继之嗜睡、哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视,最易发生频繁惊厥。前囟饱满,布鲁津斯基征阳性是重要体征。
        3.新生儿脑膜炎  常缺乏典型症状和体征,有时表现与败血症相似。发热可有可无、甚至体温不升、哭声微弱或呈高调、呕吐、拒食、呼吸不规则、发绀、黄疸、嗜睡、局部或全身隐匿性惊厥,查体可见前囟饱满、颈抵抗,少有其他脑膜刺激征。有时惟有腰穿检查脑脊液才能确诊,有些病儿直到尸检时方查出。
  • +并发症
    并发症:10%患儿治疗10天后仍有发热,系合并病毒感染所致。另有20%~50%患儿的发热为其他因素,不容忽视,如药物热、静脉炎、硬脑膜下积液、继发病灶性关节炎、胸膜炎、心包炎等。特别是<6个月婴儿易有脑室膜炎。持续抽搐也可能因局部血管阻塞所致。还可见脑积水、颅内高压综合征、脑脓肿。内毒素所致感染性休克偶有报道,DIC罕见。10%儿童有单侧或双侧耳聋,故应作听力监测。其他学习能力差、精神发育迟缓、视力丧失、脑神经麻痹、瘫痪一般为暂时性的,还可望治愈。
  • +实验室检查
    实验室检查:
        1.脑脊液  脑脊液呈化脓性改变,涂片检查可见极短小的革兰阴性杆菌,有的类似球菌。若在同一涂片上发现形态不同的细菌,或长或圆,或单或双不易确定,都应疑为流感杆菌。除摹拟多形杆菌(β-mimapoly morpha)外,其他细菌都无这种多形性。
        2.抗原诊断  对6型流感杆菌的快速抗原诊断方法,包括CIE、LA、ELISA等。用CIE法其PRP最低可测浓度为5ng%~10ng%,因此75%~90%流感杆菌脑膜炎可通过此法明确诊断。LA法也很敏感,但易有假阳性。ELISA及放射免疫法更为灵敏,但均需一定设备,费时费力难于推广。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:应做X线胸片、心电图、B超和脑CT检查。
  • +诊断
    诊断:依据临床特点,结合流行病学资料,新生儿、婴幼儿、年长儿童的发病特点等,加上实验室等检查结果,可做出诊断。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:大肠杆菌K100与嗜血流感杆菌可有交叉反应抗原存在,应注意鉴别。并应注意与其他病原引起的脑膜炎相鉴别。
  • +治疗
    治疗:头孢曲松(头孢三嗪)作为首选用药,100mg/(kg·d),分1~2次静注。疗程10~12天。此药半衰期长,毒性极低,杀菌力强,易于通过血脑屏障,对β-内酰胺酶稳定,对耐药Hib有效。其副作用为部分病人易出现腹泻,但一般不需停药,少数病人出现腹痛,B超检查可显示可逆性胆道结石症。也可用头孢噻肟(Cefotaxime)200mg/(kg·d)分1~2次静点。氨苄西林(氨苄青霉素)毒性小,能透过发炎的脑膜,在国外曾一度取代氯霉素,成为治疗本病及原因不明化脑的首选药。但自1974年报告用氨苄西林(氨苄青霉素)治疗本病失败,同时证明耐药菌株逐渐增多,达5%~10%以上。在我国耐药菌株报道不多,可能与培养阳性率过低,未能进一步观察有关。氨苄西林(氨苄青霉素)治疗化脑的剂量为200~300mg/(kg·d),分4~6次静脉滴注。
        氯霉素易于透过血脑屏障,且耐药菌株较少,仍可治疗本病。剂量75~100mg/(kg·d),分4次给药。最初可静脉点滴,尽快改为口服。口服氯霉素吸收良好,与静脉给药同样可达相同血药浓度。一般口服90min,静脉注射30min达峰值15~25µg/ml,维持血浓度5~10µg/ml,即达治疗水平。中毒剂量>25µg/ml。利福平、抗惊厥药物均影响氯霉素效果。粒细胞减少、再生障碍性贫血为严重副作用。故使用氯霉素期间,应每天或隔天检查末梢血象,一旦出现颗粒白细胞减少,要立即停药,同时输新鲜血,并注意保护患儿避免感染。
        经正确治疗大部分病儿第5天退热。一般治疗26~36min可见疗效,如体温下降、症状好转、白细胞恢复正常。48h仍不见好转,则应复查脑脊液。若细菌培养仍为阳性,考虑耐药,必须更换抗生素。若怀疑对多种抗生素耐药,可试用甲氧苄啶(TMP) 20mg/(kg·d)与磺胺甲噁唑(SMZ) 100mg/(kg·d),分4次口服。无合并症时国外多主张疗程10~12天,但停用抗生素时,脑脊液常有异常,如蛋白、淋巴细胞增高,糖减少。有报告30%患儿多核细胞增高。多糖抗原可存在数周之久。我们的经验治疗3周脑脊液多可正常。有报告停药48~96h复发者,但很少见。
        皮质类固醇对脑膜炎虽无治疗作用,但可抑制TNF-α和IL与β的合成,从而减轻炎症反应。其结果是减少耳聋,降低病死率。可用地塞米松0.4~0.6mg/(kg·d)连用4天。
  • +预后
    预后:能够得到及时诊治预后尚可,重症、未得及时诊治者预后差。
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