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  • -概述
    概述:为人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性严重性疾病,造成肾脏损害致肾小球硬化。HIV感染人体后主要引起辅助性T淋巴细胞即CD4 T淋巴细胞的损伤和减少,同时导致其他免疫功能的损伤,从而引起各种机会性感染及肿瘤,最终导致病人死亡。艾滋病已在全世界各国流行,因其预后不良、病死率高,目前尚无根治办法,已经造成严重后果。我国儿童艾滋病病例的增加应引起我国儿科医师的充分重视。
  • -预防
    预防:主要是预防HIV感染,使用一次性注射器,审慎输血和血制品,避免HIV感染的妇女怀孕。对所有妊娠妇女普遍进行有关HIV的咨询以及自愿的HIV检测,有助于对妊娠妇女本身的早期治疗和围生期感染的防治。对HIV患者的治疗可降低其发展成肾病的危险因素。
  • +流行病学
    流行病学:艾滋病(AIDS)的第1个病例发生在非洲卖淫者当中,是在1970年后期;大约同时,在美国和海地也出现了第1例患者。这种病现在已蔓延到30个非洲国家并在世界范围内流行,已引起普遍关注。
        艾滋病的传染源是已受HIV感染、出现或未出现艾滋病临床表现的病人。对儿科而言,患有艾滋病或处于无症状HIV携带状态的妊娠妇女或哺乳期的母亲,是将HIV感染传播给胎儿、新生儿或婴儿的重要传染源。HIV主要存在于受其感染者的血液、生殖道分泌物和乳汁中。其他体液中也可能含有HIV,但其浓度可能较低。艾滋病的传播途径主要是性传播(包括男性同性恋和异性恋、卖淫、嫖娼)、经注射途径传播(主要是注射吸毒者之间共用注射器和针头而传播)、医源性传播(受HIV感染者的血液或血液制品的注射或输入、组织或器官移植)以及母婴传播。
        母婴传播可在妊娠期发生(宫内感染),可在分娩过程中以及在哺乳期发生。母亲将HIV感染传播给胎儿或婴儿的传播率与母亲感染HIV的严重程度相关。这种严重程度一般以CD4 细胞计数来判断,计数越低,说明病情越重。感染程度越重,传播率也越高。
        艾滋病的高危人群包括男性同性恋者、性乱者、以注射方式吸毒者、多次接受输血或长期接受血液制品治疗者、HIV感染者的配偶或性伙伴、HIV感染母亲的婴儿等。
        世界上的首例艾滋病报道后,随着敏感而可靠的实验室检查方法的建立,以及对艾滋病各临床类型的认识,发现越来越多的艾滋病病例及受HIV感染但尚未出现明显症状的病人,而且发现艾滋病正在世界的许多国家和地区迅速传播,其发病率在不断增长。据世界卫生组织估计,到1999年底止,全世界已有HIV感染及艾滋病病人共计3430万,其中成人3300万、妇女1570万、15岁以下儿童130万。1999年全球新发HIV感染者总数为540万,其中成人470万、妇女230万、15岁以下儿童5.2万。HIV/AIDS患病人群的地区分布:71.43%在非洲萨哈拉南部国家;3.79%在拉丁美洲;16.33%在东南亚国家(主要是印度和泰国);美国有约90万病人,占全球总病例数的2.62%。从艾滋病开始流行(20世纪70年代后期)至1998年,全球艾滋病累积死亡人数为1390万,其中儿童人数为320万。1998年全球因艾滋病而死亡人数为250万,其中儿童(<15岁)为51万。有人估计目前我国HIV感染及艾滋病病人已超过50万,其中被诊断为艾滋病的例数已达2.07万,大多数病例在农村地区。但检索国内1990~2000年的中文文献,尚未见到儿童艾滋病病例的报道。但这并不等于我国无儿童病例。因为北京儿童医院于2002年报道了3例儿童艾滋病病例,年龄为4~6岁;其中2例有输血史,1例无输血史,但其父母HIV抗体均阳性。儿童期,特别是婴幼儿期艾滋病临床表现不典型、儿科医师对儿童艾滋病的临床表现不很了解,即使遇到病例,也有误诊为其他疾病的可能。
        据WHO统计,1998年12月时,全球HIV感染及AIDS平均患病率为1.1%。患病率最高的是萨哈拉南部地区,达8.0%;其次是加勒比海地区,为1.96%;而南亚和东南亚地区则为0.69%;最低的是东亚和太平洋地区(0.068%)。
        在美国,儿童感染艾滋病病毒的主要途径是围生期感染(表1)。
        由上表可见,至少在美国,患艾滋病的儿童病例,80%以上是在围生期获得HIV感染的。HIV感染的母亲所生婴儿中15%~30%获得HIV感染。
  • +病因
    病因:婴儿和儿童被感染是通过他们AIDS携带者的母亲以及输血,因此小儿AIDS的传播途径主要为经血传播和垂直传播。新生儿或小儿输入带AIDS病毒的血液和血液制品发病率较高。尤其是甲型血友病患儿在输入第Ⅷ因子后,患病率占30%;有人统计57例患儿,12例与输血有关。小儿病例约占AIDS病例的1%。自1983年发现AIDS的病原体-人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)以来,对本病的诊治有了新的进展。
  • +发病机制
    发病机制:
        1.发病机制  HIV相关肾病的发病机制尚不清,有报道提示HIV-N是限局于肾小球的疾病。与HIV感染有关的肾小球硬化是否由病毒直接侵袭肾脏所致,还是间接通过其他机制介导使肾小球肥大,还有待进一步探讨。有研究认为无论是血流动力学或与感染有关的循环因素,如急性期反应物或细胞介素在改变肾小球通透性中均可能是重要的因素。已注意到在HIV感染的病人有细胞介素代谢紊乱,特别是有高的循环的(IL-1)β和TNF的水平;与HIV感染有关的早期肾功能不良可能与肾小球通透性缺陷有关,并且有小管功能不良的证据。
        2.病理改变  当出现肾小球性蛋白尿,需审慎考虑肾活检。肾活检表明肾脏的组织学所见轻重不一,除轻度系膜增生、局灶肾小球硬化、微小病变型、局灶坏死性肾小球肾炎等肾小球病理变化外,在间质同源性unique proteinaceous物质充满在扩张的肾小管内,萎缩了的小管上皮、间质细胞浸润均可见到。急性肾小管坏死,过敏性间质性肾炎,肾的感染、肿瘤、血管的损害以及肾钙质沉着均可见到。尸检、活检组织检查发现在肾小球毛细血管内皮细胞内有小管网状包涵体(tubuloreticular inclusion bodies,TRI)。免疫荧光多存在IgM和C3,IgA沉积在系膜区。
  • +临床表现
    临床表现:艾滋病肾病患儿应详细询问病史,包括其母亲的病史、性病史、药物依赖和吸毒史,患儿有无输血和血制品的应用。成人艾滋病有潜伏期长、病程相对长、病情复杂等特点。但儿童艾滋病,特别是婴幼儿期的艾滋病则与成人艾滋病截然不同,潜伏期相对短、病情进展快。
        HIV-N患儿在确诊存在HIV感染后,出现尿检异常,主要是蛋白尿。其特点是尿的微白蛋白/肌酐的比率增加,呈肾病综合征性蛋白尿表现,这是HIV-N的重要临床特点之一。多为肾病综合征样表现,出现蛋白尿,水肿,低蛋白血症等。血压正常,进展性氮质血症,肿大的肾脏,呈急性进展病程,可发展到终末期肾脏疾病(end stage renal disease,ESRD),并且对治疗无反应。
        艾滋病患儿的临床表现很大程度上取决于其所发生的机会性感染的部位和种类。
        垂直传播的HIV感染,主要临床表现有生长停滞、淋巴结肿大、慢性咳嗽和发热、反复发生肺部感染,以及持续的腹泻。肺部疾病可见于儿科艾滋病病人的80%以上,是发生并发症和死亡的主要原因。北京儿童医院报道的3例患儿均以长期、反复的咳嗽为主要临床表现,其中1例患肺炎6次。此外这些患儿都有进行性消瘦、腹泻和生长迟缓。肺部感染主要是卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)、反复发生细菌感染,包括结核。PCP是婴儿期艾滋病最常见的机会性感染,其主要临床表现为呼吸急促、缺氧和X线检查见双侧阴影。LIP的早期可无症状,有双侧肺部阴影。
        中枢神经系统的感染包括急性自限性疾病,如肠道病毒性脑膜炎、引起破坏性后遗症的严重弥漫性或局灶性感染(如虫媒病毒性脑炎)。CNS感染的所有临床表现都继发于毒性介质,如细胞因子的释放。这些因子有神经毒性,并引起脑病的临床表现,如运动异常和痉挛。许多这类疾病也引起神经根神经病和血管病(卒中)。
        儿科HIV感染病人的口腔和面部的一些表现,包括念珠菌病、单纯疱疹病毒感染、线性齿龈红斑、口腔毛状白斑等。
  • +并发症
    并发症:一般均并发严重感染,如卡氏肺囊虫肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎、反复发生细菌感染(包括结核等),肠道病毒性脑膜炎、虫媒病毒性脑炎,也引起神经根神经病和血管病(卒中)。患儿都有进行性消瘦、腹泻和生长迟缓。
        本症患儿均有进行性肾功能不全,多系统、多脏器的功能损害。
  • +实验室检查
    实验室检查:对所有妊娠妇女进行有关HIV的咨询以及自愿的HIV检测,以早期发现围生期HIV感染,也有助于对妊娠妇女本身的早期治疗和围生期感染的防治。
        1.病毒学检查  对可疑HIV感染婴儿,应尽早(出生后48h以内)做HIV病毒学检查,包括病毒分离或用PCR方法检测HIV的DNA或RNA。在得到首次检测结果以后,应尽快做第2次(如在出生后14天)检查以确定是否有HIV感染。病毒学检测还应在1~2个月龄和3~6个月龄时重复进行。用PCR方法检查HIV DNA是婴儿期HIV感染最合适的检查方法。HIV RNA的PCR检测对围生期HIV感染的诊断也可能有用,但资料有限。HIV分离的敏感性与PCR检测HIV DNA的方法相似,但分离培养过程比较复杂且昂贵。对1个月龄以内婴儿,不宜单用HIV p24抗原的检测法诊断或排除HIV感染,因为在这一阶段该检查法出现假阳性结果的频度高。采标本时,不应当用脐带血,因为有可能受母亲血的污染。在婴儿出生后48h或48h以内,病毒学检测阳性者,是子宫内感染;而在出生后1周内病毒学检查阴性,但其后转为阳性者,为出生时感染。宫内感染者和出生时感染者1个月龄以后的HIV RNA拷贝数,对预后和病情发展的参考价值更大。对有HIV暴露史的婴儿,即使初次病毒学检测结果阴性,也应在1~2个月龄时重复检查。如其结果阴性,在3~6个月龄时还应重复检查。如2次标本的病毒学检测结果均阳性,则可确定诊断。而有2次或更多的检测结果阴性,有2次是在1个月龄以内,有1次在4个月龄以上进行检测而结果为阴性,则可排除HIV感染。
        2.分类检查  在诊断确立的同时,还应对病人进行分类;这对治疗措施的选用以及对预后的判断是重要的。分类按三个方面进行:感染状态、免疫学状态和临床状态。
        (1)感染状态:分为HIV感染及非HIV感染。
        ①HIV感染:仅靠HIV IgG抗体不足以做出HIV感染的诊断,因为来自母亲的HIV IgG抗体可在婴儿体内存在到18个月龄。对HIV感染,最敏感而且特异的检测方法是用PCR法检测HIV DNA或RNA,或用病毒分离方法从血浆、单个核细胞或脑脊液中分离出HIV。因为用这些方法可在出生后短时间内检出30%~50%的受HIV感染婴儿;在3~6个月龄时可检出几乎100%的HIV感染婴儿。p24抗原的检测不够敏感,特别是在HIV抗体水平高时,有相当量的p24抗原与抗体结合形成抗原抗体复合物,因而不易检出。但采用一定技术使抗原抗体复合物解离后,则可提高抗原检测的敏感度。
        ②无HIV感染:在以下情况下可排除HIV感染:
        A.HIV感染母亲的婴儿在6月龄以后发生血清逆转(即HIV抗体由阳性转为阴性)。
        B.无HIV感染的其他实验室检查证据。
        C.不符合艾滋病监测病例定义标准(其要点是:已知HIV感染母亲所生,年龄在18个月以内有2次分别采集的非脐血标本经用PCR、病毒分离或p24抗原检测阳性)。
        (2)免疫学状态:主要根据CD4 T淋巴细胞计数进行分类。因为儿童期不同年龄时,正常CD4 T淋巴细胞计数与成人不同且有变化,故美国CDC按不同年龄组制定了不同的分类标准(表2)。
        在CD4 细胞这一指标中,CD4 细胞的百分率的变化比其绝对数更重要。在HIV感染,CD4 细胞随着感染的进展而降低;CD4 细胞较低者预后较差。HIV感染的诊断一旦确立,此后应每3个月检查1次CD4 细胞。
        3.病毒负荷量的检测  HIV病毒负荷量对抗病毒治疗有指导作用。一般以HIV RNA的定量检测来判断病毒负荷量。测定的结果以HIV RNA的拷贝数表示。成人的资料表明,急性HIV感染后6~12个月,HIV RNA的水平会有相当幅度(102~3)的降低,这反映机体的免疫系统与病毒的相互作用。此后达到一定的稳定状态。但围生期获得的HIV感染与成人情况不同,HIV RNA的高拷贝数持续相当长的时间。出生时的拷贝数一般在1万/ml以下,至2月龄时可达10万/ml以上,高者可至1000万/ml。以后缓慢降低。对1岁以内的婴儿而言,如HIV RNA的拷贝数在2.99×105/ml以上,则可能与疾病进展甚至死亡相关;拷贝数在10万/ml以上而且CD4 细胞低于15%时,也可能表明疾病进展及死亡的可能。
        HIV RNA定量检测的方法不同时,结果亦不同。用不同方法检测同一份标本时,结果可相差2倍。可用的方法有定量PCR(如罗诊断系统的Amplicor HIV-1 Monitor)、支链DNA检测(美国Chiron公司的Quantiplex)、根据核酸序列的扩增检测血浆RNA(Organon Technika公司的NASBA)等。重要的是选定某一厂家的一种技术之后,应始终使用同一技术,以便连续监测病毒负荷量。以上3种检测技术对标本量的要求不同,使用血液标本量最小(100µl)的是NASBA技术,其次是Amplicor 的HIV-1 Monitor(200µl);而Quantiplex则需要1ml血浆。
        另一值得注意的现象是:同一天或在不同日子,HIV RNA有变动,其范围可达3倍。在婴儿或儿童,这种变动的范围可能更大。因此,经重复检测,只有当HIV RNA拷贝数的变化在2岁以下儿童超过5倍(即0.7log10)、在2岁以上儿童超过3倍(即0.5log10)时,方应考虑病毒负荷量发生了临床和生物学上实在的变化。为消除检测技术出现的出入,一次取样标本可分2份检测,用其平均值作为检测值。对于治疗方案,不能仅根据1次检测结果进行更改,重复检测证实后,才能更改。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:常规做B超、X线片和脑CT等影像学检查,常发现全身淋巴结肿大,发现肺部炎症病变,发现明显的中枢神经系统占位性病变等。
        肺部感染是常见并发症和死亡的主要原因,主要是PCP、LIP、细菌性肺炎和肺结核。PCP是婴儿期艾滋病最常见的机会性感染,胸部X线摄片显示初期在肺门周围出现网状、絮状和条索状糢糊阴影,随着病情进展,出现小片状模糊阴影和类结节状阴影,亦可融合成较大的片状阴影。类结节状阴影常为多发性。肺部病变一般自两肺门沿支气管向外周发展,两肺尖和肺底很少受累或受累较轻是本病特点。
        LIP的早期可无症状,有双侧肺部阴影。双肺纹理增多或网点状阴影,肺底明显呈羽毛状,晚期为肺间质纤维化,呈蜂窝肺影。
    中枢神经系统的感染可引起严重弥漫性或局灶性感染,引起脑病的临床表现,如运动异常和痉挛,也引起神经根神经病和脑卒中。
  • +诊断
    诊断:艾滋病肾病患儿的临床诊断包括其母亲的性病史、药物依赖和吸毒史,或患儿有输血和血制品的应用史。在实验室检查确诊存在HIV感染后,有多系统受损表现和尿检异常,尿的微白蛋白/肌酐的比率增加,则可确诊本病。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:与肾病综合征鉴别,主要依赖病史和实验室检查结果易于鉴别。尚需与下列疾病进行鉴别:原发性免疫缺陷病、继发性免疫缺陷病(皮质激素、化疗、放疗后引起,或恶性肿瘤等继发免疫疾病)、特发性CD4 T淋巴细胞减少症(酷似AIDS,但无HIV感染)、自身免疫性疾病(结缔组织病,血液病等,AIDS有发热、消瘦则需与上述疾病鉴别)、淋巴结肿大疾病(如霍奇金病、淋巴瘤、血液病)、中枢神经系统疾病(脑损害是艾滋病或其他原因引起的)需予鉴别。
  • +治疗
    治疗:
        1.药物治疗  用来治疗HIV-N的药物有齐多夫定(叠氮脱氧胸苷,即AZT)、环孢素(cyclosporine),给药后蛋白尿或减少或消除。
        2.保守疗法  限制液体、蛋白、钠摄取,加高热卡的食物及极小剂量的碱化剂保守疗法。
        3.透析疗法和肾移植  对HIV-N发展到ESRD病人的治疗有很大的争议,血液透析(hemodialysis,HD)被推荐用于急性肾衰病人,而且趋向快速。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)多耐受较好。对HIV-N发展到ESRD病人的肾移植也是有很大争议的,现认为是试验性的。
        对HIV-N的儿科病人的治疗还有待进一步探讨。
  • +预后
    预后:目前为止,尚无特效治疗方法,病死率极高。
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