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  • -概述
    概述:肺孢子丝菌病是由申克孢子丝菌(sporotrichum schenskii)引起的肺部慢性真菌病,是常见的深部真菌病之一。
  • -预防
    预防:目前尚无资料。
  • +流行病学
    流行病学:1898年Schenck首先发现并报告此病,1990年Hektoen及Perkins最早给以命名。本病散发于世界各地。其中在墨西哥,本病是最常见的一种皮下组织和深部真菌病。
        我国于1916年由刁氏首次报道,现各省几乎均发现有本病,迄今报道已不下数百例,然而多数为皮肤型孢子丝菌病,肺内孢子丝菌病仍罕有报道。
        申克孢子丝菌是自然界中一种常见的腐生菌,散布于植物和土壤中,除皮肤为主要传入途径外,也可由口腔黏膜、消化道而引起感染,原发性肺孢子丝菌病主要由呼吸道吸入而致,此外,亦可由其他器官(皮肤、黏膜、骨骼等)病灶经淋巴管和血行播散而引起肺内感染。好发于任何年龄人群,男性多见。
  • +病因
    病因:申克孢子丝菌属于真菌门,半知菌亚门、丝孢菌纲,丝孢菌目,丛梗孢科,孢子丝菌属,为双相型真菌,在组织内为酵母型,温室培养为菌丝型。
  • +发病机制
    发病机制:孢子丝菌病主要侵犯皮肤、黏膜、局部淋巴系统,引起肉芽肿性损害。肺内病变初期为段性分布的支气管炎和支气管肺炎。病理变化为非特异性炎症改变,浸润的炎症细胞包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及少量类上皮细胞。随病程迁延,形成慢性非特异性肉芽肿,导致结节性肺炎,典型病变由内向外依次为:中央区为慢性化脓区,主要由中性多核白细胞所组成的小脓疡,并混有少数组织细胞和淋巴细胞;周围有大量上皮细胞和多核巨细胞;外围主要为淋巴细胞和成纤维细胞。活检组织切片先以淀粉酶在37℃处理1h后作PAS染色,可见4~6μm大小的圆形或卵圆形小体,有时尚可见4~8μm长的雪茄烟形小体及星状小体。
  • +临床表现
    临床表现:原发性肺孢子丝菌病有3种病变类型:①支气管肺炎型:起病急,似急性细菌性肺炎。出现发热、咳嗽、咳痰、疲倦乏力、胸部不适、疼痛等。有时局部可闻及湿性啰音。②慢性空洞型:多数由肺炎型病变迁延而致,肺内结节性病灶融合、软化、坏死,当坏死物破溃入支气管,局部即形成薄壁空洞。临床上病人主要为低热或中等度发热、咳嗽、咳痰、间歇性胸闷、呼吸困难、发绀或呼吸衰竭,甚至死亡。③淋巴结肿大型:主要病变位于肺门或纵隔淋巴结,多数起病隐袭,于体检X线检查时偶然发现肺门或纵隔阴影增大。部分病例可因肿大的淋巴结压迫支气管,导致阻塞性肺病变,出现咳嗽、咳痰、不同程度的发热和胸闷、气急等。
        播散型孢子丝菌病,多见于糖尿病、艾滋病、长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等免疫功能低下患者。除肺内病灶广泛严重外,常伴有皮肤、骨骼、肌肉以及肝、肾、脑等重要脏器的侵犯,表现为急性起病,高热、严重乏力、厌食、体重减轻、关节僵直、肌肉骨骼疼痛、黄疸、肾功能损害或全身衰竭。如不积极治疗多数于起病后短期内死亡。
  • +并发症
    并发症:并发呼吸衰竭。
  • +实验室检查
    实验室检查:
        1.病原学检查
        (1)直接镜检:取痰液、脓液或活检组织直接涂片,作革兰染色或PAS染色,在多核细胞内或大单核细胞内或细胞周围,可见有革兰染色阳性、圆形或梭形,直径2~5μm小孢子。偶见菌丝及星形体。
        (2)细菌培养:
        ①葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上,室温下,即有菌体生长。6天后菌落0.5cm直径大小,呈灰褐色膜状菌落,微高于培养面。10后菌落达1.5~2.0cm直径,表面分3带,边缘为膜状白色晕;中带为暗褐色;中央隆起,有皱褶,高低不平,间有少数成刺状菌丝。2周的菌落呈黑褐色,边缘有下沉现象。取材检查时,菌落黏性很大,不易取出。镜检可见直径2μm的细长分隔菌丝。分生孢子柄从菌丝两侧长出,与菌丝成直角,在顶端有3~5成群梨形小分生孢子(2~4)μm×(2~6)μm大小,排列成梅花样。
        ②胱氨酸葡萄糖血琼脂或脑心浸液葡萄糖血琼脂基上,37℃培养,呈白色菌落,镜检为圆形或梭形孢子,有时出芽,革兰染色阳性。
        ③电镜检查显示圆形或卵圆形小孢子和细长分隔菌丝孢子,电子密度高,呈辐射形状,中心暗,外套附于细胞壁外侧。菌体细胞壁为中等电子密度,胞质呈微细颗粒状,内有线粒体,内质网和空泡。出芽方式为内分芽型,双相性移行时菌丝机械性断裂为菌丝断片,分生孢子形成上具有多形性。菌丝相中,可见假轴状分生孢子柄,并形成多个顶生分生孢子。
        2.免疫学检查
        (1)皮肤试验:皮内注射0.1ml 1∶1000菌苗,24~48h出现结节为阳性。
        (2)血清学检查:血清沉淀素及凝集素阳性(滴度增高),补体结合试验阳性。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:X线检查:病变类型不同,胸部X线表现不一:①支气管肺炎型:斑片状、结节状阴影呈局灶性分布,亦可弥漫性浸润。②慢性空洞型:原有炎症性浸润阴影中出现透光区,即薄壁空洞形成。③淋巴结肿大型:主要为肺门和(或)纵隔阴影增大增浓,可单侧,亦可双侧。当伴有支气管阻塞性病变时,可出现局限性肺气肿,或局限性肺不张。
  • +诊断
    诊断:根据临床和X线表现,结合病原学检查结果,尤其是培养检查,诊断并不困难。如伴发有皮肤上成串分布的结节性溃疡样损害,更支持本病诊断。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:由于本病肺内表现无特征性,需与肺炎、肺结核、胸内结节病、肿瘤以及其他肺内真菌病相鉴别,必要时需作纤维支气管镜或纵隔镜检查,以获取病原学和病理学检查标本。周围性病灶,亦可作经皮肺穿刺、经支气管病灶活检或胸腔镜下获取组织。皮肤试验有一定的辅助诊断价值、但血清免疫学检查无特异性。
  • +治疗
    治疗:
        1.碘化钾为治疗本病之首选药物  成人以10%碘化钾溶液,开始为每天3次,每次10ml,逐步增至每天60~90ml,或碘化钾饱和溶液,开始10滴,每天3次,以后逐日增加5滴,直至每次40滴。病灶消失后继续服用1个月,以免复发。
        2.碘剂过敏或无效者
        (1) 两性霉素B:首次以1mg加入5%葡萄糖溶液,以0.1mg/ml浓度缓慢滴注,继以0.1mg/kg加5%葡萄糖溶液500ml,静滴6h,1次/d,每次递增5~10mg,直至1mg/(kg·d),疗程4~8周。本病毒副作用大,易引起发热、肝、肾、造血系统损害、低血钾等,应引起注意。
        (2)二羟脒替:2~5mg/(kg·d),置于5%葡萄糖溶液中静脉滴注,7~10天为1疗程。直至病灶完全吸收。
        (3)酮康唑和氟康唑:一般口服用药,每次200mg,每天1~2次,后者亦可加入葡萄糖溶液中静滴。
  • +预后
    预后:肺孢子丝菌病局限于肺门淋巴结者,部分可不治而自行消散。肺实质性病变严重或播散型孢子丝菌病患者,常持续发展,不积极治疗易致死亡。

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