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    概述:龋是一种危害人类健康最普遍的口腔病。龋及其继发病给人们的口腔甚至全身健康带来很大的危害,它是一种在外界环境因素影响下,使牙硬组织发生破坏的病变。
        由于龋的发病过程缓慢,自疾病开始后相当长一段时间,患病者不会感受到它的存在和危害,也就是说不产生任何主观症状,人们往往忽视对它的早期治疗,乃至产生疼痛或其他不适感觉时,疾病已经发展得相当严重了。
        龋是口腔科医师在诊治工作中经常遇到的疾病。它在人群中的发病率很高,世界卫生组织把它列为危害人类的3大疾病之一;它的危害不分年龄、性别、人种和民族、地区、职业,各个国家的居民均受到龋的侵袭。
        龋危害人类口腔健康由来已久,可以追溯到新石器时代,下面将专门介绍。
        人体所患多种疾病,往往得病1次后,可以获得抗病能力,以后就会少发或不发。龋却不是这样,对1个个体来说,1颗牙患龋,治好了,以后其他牙又可患龋。就是同一颗牙,经过治疗后,隔一段时间,又可再患龋。
        因此,龋对人类虽不是一种致命的疾病,但对它的治疗和预防不容忽视。
        1.龋危害人类健康的历史  人类自古就有患龋的记载。在我国,3000多年以前的殷墟甲骨文中(公元前1324~1269年)记有“贞王疾齿,告于丁”。虽然现在无法肯定患者所患就是龋,但也不能否定不是龋。
        《黄帝内经》是战国时代(公元前475~前221年)的一些医生托古编写的一部医学著作。时至今日,该书仍为祖国医学的经典。在这部书中载有“齿龋刺手阳明不已,刺其脉入齿中立已”,就是用针刺的方法来治疗龋引起的疼痛。
        我国古代又一部重要医学著作《灵枢经》中,说明龋发生的原因“凡人饮食不能洁齿,腐臭之气腌渍日久,齿龈有孔,虫蚀其间,蚀一齿尽,又度其余……”。后来,汉朝名医张仲景写的《景岳全书》中也有同样记载。这些论述今天看来有不尽科学的地方,但它们反映了我国古代人民很早就已经患有龋。
        汉朝有名的历史学家司马迁(公元前135~前63年)的著名历史著作《史记》的仓公列传(仓公就是淳于意,是我国古代的一位名医)中,有一则关于龋的病案记载:“齐中大夫病龋齿,臣意灸其太阳脉,即为苦参汤,日漱三升,出入五、六日病已”。这是一篇很精彩的龋病病案记载,记录了用针刺和苦参汤含漱治愈了龋齿疼痛。
        在龋的治疗方法上,除了上面介绍的用针刺止痛外,唐朝的药典《唐本草余》记载了用银膏修复龋齿的方法。宋朝唐慎微撰写的《重修政和经史证类备用本草》卷4的玉石部的中品(即中等药物)中就转记了《唐本草余》关于银膏的性能、成分和用途:“银膏味辛,大寒,主热风心虚惊痫,……安神定志,镇心明目,利水道,治人心风健忘,其法以白银和锡箔及水银合成之,亦甚补牙齿缺落”。这种银膏与我们今天临床应用于修复龋损害牙的银汞合金非常近似,实际上也就是银汞合金,只不过不含铜和锌而已。这样看来,我国应用银膏填补牙比欧洲应用银汞合金要早1000多年。
        在龋的预防上,我国很早就重视口腔卫生。《礼记》载有“鸡初鸣,咸盥漱”,说明我国古代人民每天大清早就要漱口。牙刷也是我国很早就发明了的,唐朝人用柳枝将其一端压破,用来清刷牙齿。到了宋朝已有出售牙刷的商店。元朝郭钰诗:“南州牙刷寄来日,去垢涤烦一金值”。同时代的《金丹全书》中记载有“饮食之毒,积于齿缝,当于夜晚刷洗,则垢尽去”。这说明晚间刷牙的重要性。元代忽思慧《饮膳正要》一书中载有“食讫,温水漱口,令人无齿疾、口臭”,“凡清旦盐刷牙,平日无齿疾”。
        1956年周宗歧报告,在我国东北赤峰县大营子村发掘的辽代墓葬中,发现两把牙刷,其样式和现代牙刷一样,稍长一些。这是我国最早发明牙刷的实证,时间在公元9~11世纪。
        除上面所介绍的以外,我国还有很多书籍都记载有关口腔卫生和保护牙齿的资料,如宋朝沈括的《梦溪笔谈》,释文莹的《玉壶清话》中均有用苦参洁齿的记载,宋朝周密《志雅堂杂记》记有用生地、细辛、白芷研为粉末用于揩搽牙齿。所有这些都说明我国古代对口腔卫生的重视。
        龋在其他国家的发病历史也是很早的,例如从巴勒斯坦发掘出来的旧石器时代的55具头颅骨上,发现了一具头颅上有一颗龋齿。在英国发掘出的新石器时代人头颅上,有2.9%的头颅见到龋牙。根据Greth,Von Lenhossek等人的研究,欧洲人患龋是从新石器时代开始的。
        龋在西方世界(主要是欧洲)虽然发生得很早,但治疗龋的方法,则多针对龋的继发病,特别是牙髓病,也就是针对牙痛的治疗方法。例如公元前5世纪,希腊的希波克拉底提出用放血、缓泻药等治疗牙痛。后来,到公元8~12世纪,阿拉伯的阿弗加岑和拉兹的著作中,记载了许多治疗牙痛的药物。古埃及也有关于龋及其治疗方法的记载。
        龋的现代治疗方法是在16世纪以后逐渐发展起来的,到19世纪才出现了用机器钻牙来修复龋齿。
        古代人类患龋情况并不严重,但自有历史记载以来,人类的患龋率就逐步上升,到19世纪,有许多国家居民的患龋率竟然高达95%以上,患龋牙数的平均值也达到20颗以上。20世纪60年代后。由于某些国家的重视,建立了有效的口腔保健措施和制度,龋的患病情况已得到明显的控制。
        2.龋的危害  除了从龋危害人类的历史看出它的严重性外,还可以从疾病本身对人体健康造成的危害程度来说明。在一般情况下,龋及其继发病对人体不会造成致命的损害,也许正是由于这一点,人们很容易忽视它,不去积极设法预防和及早治疗,等到产生疼痛,才到医院就诊。这时,已经不是单纯的龋,治疗也更为复杂,患者受苦、花费时间、精力和财力也就更多。
        龋如不及时治疗,就会进一步发展引起牙髓炎、根尖周炎,产生剧烈疼痛、肿胀等症状。如疾病进一步发展,还可引起蜂窝组织炎、颌骨骨髓炎,上颌后牙根尖周炎还可引起上颌窦炎等疾病。这些都会给患者带来很大的痛苦。
        龋对牙体组织的破坏会减弱咀嚼力,妨碍消化。前牙发生龋,还会影响美观。在儿童时期,无论乳牙或恒牙受到龋的严重破坏后,均会影响牙颌系统的生长发育,造成牙颌器官的后天畸形。此外,食物残渣在龋洞内腐败会产生口臭等不适。
        龋继发的尖周炎还会引起病灶感染,病变区的有害代谢产物或细菌的毒素,可被血液或淋巴带到身体其他器官,如对心脏可产生心内膜炎、风湿性心内膜炎;对关节可引起风湿性关节炎,对肾脏可引起慢性肾炎等,这些继发病对人体健康危害很大。
        从上述情况可以看出,龋及其继发病对人类健康的威胁和危害是很大的,因此,引起人们对它的重视,对它进行了长期的斗争。为了战胜这种疾病的危害,人们从许多方面对它进行了研究,这样就逐渐形成了龋病学这门学科。
        3.龋病学的发展及研究内容  虽然龋危害人类健康已有很久的历史,而且它的危害面又是那么广,人类对它进行研究的方面也很多,但是它成为一门独立的学科体系还不到30年。
        1974年Sauerweir第1次写出了《龋病学》(Kariologie),对龋范围内的有关理论基础和治疗技术作了系统介绍。到70年代末,第1本英文的龋学专著问世,即Newbrun写的《龋病学》(Cariology)。到80年代,相继出版了4本英文的龋病学专著。我国第一本龋病学专著是1982年出版的。由此可见,龋病学是一门新兴的独立学科,并已引起口腔医学教育界的普遍重视,北欧、西欧和美国的许多高等口腔医学教育部门已经把它列为培养高级口腔医学专业人才必修课程。
        龋病学的内容包括龋的病因、发病机制、发生的背景、流行病学、病理解剖学、微生物学,龋的临床诊断、治疗及龋的预测、龋的预防以及现代龋研究的重要方向。但是国外龋病学的内容则主要包含龋病的基础理论,不包括临床方面的论述。
        4.国外龋病学研究的重要里程  从17世纪近代科学技术以前所未有的速度发展以来,人们对客观世界的认识,无论从广度上或深度上,取得越来越丰富的成绩。其发展之快,到今天已达到令人眼花缭乱、目不暇接的地步。显微镜的发明,使人们深入到微观世界去探索物质的基本结构,由于化学分析手段的提高,使人们能探索客观事物变化的实质和规律。这些成就应用到医学上,使医学得到大大发展。许多过去没有认识的东西,现在能够认识了,许多过去不能治疗的疾病,现在可以治疗了。
        在这种形势下,龋病学的发展也不例外。下面按年代列举在龋病学研究中的重要成就如后:
        1683年Van Leewen-hoek第一次发现牙面沉积物中存在有微生物。
        1843年Erdl描述牙表面膜状物中存在丝状寄生物。
        1867年Magitot证明糖发酵产物可以溶解牙齿。
        1881年Underwood和Miles发现龋坏牙本质中存在球菌。
        1883年Leber,Rottenstein提出龋是由酸破坏牙齿产生的观点。
        1890年Miller证明在口腔细菌、酸和龋之间有重要关系,提出龋病因的化学寄生学说,写出开纪元的著作《人口腔内的微生物》。
        1891年Black提出科学的洞形制备法和预防性扩展的概念。
        1897年Williams证实釉质表面的菌斑的存在并论述了釉质龋。
        1900年Siebeyth首先从龋坏牙本质中分离出链球菌。
        1915~1917年Kligler、Howe、Hatch报告在龋损害中发现产酸菌,第1次鉴定龋与乳杆菌的关系。
        1924年Clark首次从龋损害中培养出变形链球菌。
        1929年Mellanby论述了维生素D在釉质发育不全中的作用,提出牙齿结构与龋发生的相互关系。
        1933年Hadley设计了唾液内乳杆菌计数法。
        1939年Fosdiek论述临界pH的概念,在临界pH下釉质开始溶解。
        1940年Stephan测量了菌斑和龋损害内,在摄取糖后的氢离子浓度的变化,将这种变化绘制成曲线,称为Stephan曲线。
        1942年Bibby论述了局部用氟防龋。Dean制定了公共用水含氟量为1ppm,可以获得显著的防龋效果而不会产生明显的氟中毒。
        1944年Williams用乳杆菌制成疫苗,提出龋的免疫学预防措施。Gottleib根据对根部龋的观察提出蛋白溶解学说。
        1945年在Brontford、Grand Rapids、加拿大、密歇根和纽约的Newburgh首先试用饮水加氟来预防龋。
        1950年Shatz,Martin等提出蛋白溶解-螯合学说阐明龋病因。
        1954年Gustafsson等发表了Vipeholm关于食物与龋发生的关系的研究报告,阐明糖在龋发生中的重要作用。
        1955年Orland在无菌鼠身上进行实验,证明没有细菌,即使给动物以致龋性强的食物也不会产生龋。
        1956年Snyder提出用唾液样品与糖进行发酵,作为测试个体龋活跃性的试验,称为Snyder试验。
        1960年Fitzgerald与Keyes报告链球菌是在动物中传染龋的病原菌。
        1962年Keyes在实验动物中证明龋是一种传染病,随后提出龋的三联因素论。
        同年,Gray首次用物理化学方法研究龋病变过程。
        1962~1965年Hardwick,Leach,Dawes与Jenkins研究发现牙菌斑内含有高浓度氟化物,并研究了它与水氟的关系。
        1964年Muhler首次研制出含氟化亚锡牙膏用于防龋。
        1965年Koulourides,Feagin,Pigman研究了唾液对牙釉质的再矿化。
        这一年还发现牙菌斑基质的主要成分是多糖,它是由变形链球菌作用蔗糖形成的,有促进细菌黏附于牙面的作用。
        同时还发现变形链球菌与龋损害的发生存在数量上的联系。
        1967年Cueto与Buonocore首次报告应用具黏性的聚合树脂封闭牙面点隙获得防龋效果。
        1973年用变形链球菌细胞免疫动物获得抗龋效果,此后,龋的免疫学研究开始发展起来。
        此后,又有人用变形链球菌细胞壁蛋白质或葡糖基转移酶免疫鼠或猴,使这些动物获得对龋的免疫力。
        1975年在芬兰Turku进行了长达数年的关于糖与龋的关系的研究。
        1976年Newbrun提出龋病病因的四联因素论。
        1983年及其后的年代,发现了变形链球菌有不同的血清型、遗传型和生物型,重新对致龋链球菌进行了分类,称为变形链球菌群(Mutans Strep-tococci),原称变形链球菌者只是其中一型。在人体上进行了龋的免疫试验,人在吞食变形链球菌疫苗后,唾液内的抗体增加。阐明了致龋细菌的糖转运和代谢。应用化学疗法减少口腔的致龋菌,从而降低龋的活跃性。
        1987年Ma等首次报告应用单克隆抗体于志愿者身上来控制变链球菌的定居。这一时期还提出了变形链球菌代替疗法,菌斑控制疗法来降低龋的发病。
        进入90年代,人们大力从事致龋菌,主要是变链球菌的致病力及其防治的研究,并已普遍利用分子生物学方法来进行。
        变链球菌的重要致病因子之一,就是其表面的黏结素物质一表面蛋白质PⅠ/Ⅱ,人们对其结构进行了深入的研究,90年代对PⅠ/Ⅱ的一级结构——氨基酸序列已经查明,并对PⅠ/Ⅱ的基因作了探讨。
        人们应用DNA指纹技术,研究人群中变链球菌菌群基因型,查明多数口腔内定植一种基因型,只有10%~20%的人口腔内有两种或两种以上基因型的变链球菌定植。
        变链球菌的黏结素物质,除了PⅠ/Ⅱ外,还发现一种葡聚糖结合蛋白质,90年代已将此蛋白质的基因查明。
        葡糖基转移酶是变链球菌致病的另一个重要因素,通过此酶所产生的水不溶性多糖,更加重了细菌在牙面的黏附和集聚。90年代已发现变链球菌的葡糖基转移酶有3种,它们各自合成不同的葡聚糖。葡糖基转移酶的功能结构也已被查明:它含有葡聚糖结合区和蔗糖结合区。对此酶的基因也进行了研究,并探讨了它与细菌致病的关系。
        1994年,英国的Ma等人用脓杆菌介导的植物基因转化法,在烟草中表达了针对变链球菌表面蛋白的鼠源形IgG抗体,并于1998年试用于人体,发现使用1次后,牙面上的SIgA-G活性可保持3天,连续应用2周,牙面上的SIgA-G活性可保持4个月。
        应用转基因植物来预防龋已成为当前口腔医学领域研究的热门。
        此外,利用葡糖基转移酶制成防龋疫苗也是人们研究的一个重要方面,但尚未见有实际应用的报告。
        对变链球菌在人群中的感染传播途径的研究表明,主要是通过母系传播,关键时期是乳牙萌出期。
        对龋的早期发现是临床上最重要而又最难解决的问题。20世纪90年代Bielknagen,Sundström等人用激光荧光法诊断早期龋。后来,Hafström-Bier-kman作了许多研究,又经Emami等进一步改进,已经可以应用于人体来测量龋损害的深度。
        在龋的治疗方面,长期以来均利用银汞合金充填,90年代初,Eakle等人提出用黏结剂处理洞壁,再进行银汞合金充填,可以增强合金与牙体的结合,后来研制成功专门用于此术的汞合金黏接剂,如amalgambond,All-bond等。
        5.我国龋研究和防治的进展  我国虽然过去在龋的防治上有着光辉的历史,但由于种种原因,无论是龋的防治还是龋的基础理论研究均起步较晚,进展较慢。1949年以前,只有少数地区和单位进行了为数不多的流行病学调查。1935年陈伟卿报道《蛀牙与水质之关系》;1944年赵成业探讨了妊娠中龋齿发生的原因;40年代初期邹海帆曾调查四川少数民族地区的龋流行情况。
        1949年以后,我国各地均开展了龋的流行病学调查,至今已积累资料400余篇。
        1957年中央卫生部医学科学研究委员会龋牙周病全国性调查委员会制定了“关于龋病牙周病全国性调查的规定”,制定出龋病调查统一标准,记录表格样式,并在以后若干年对全国的龋病调查工作均起到指导作用。
        20世纪60年代姜元川、刘大维、邵家珏、乌爱菊等对致龋乳杆菌进行了较广泛的研究,刘臣恒等在动物实验中研究了营养与龋的关系。
        在龋的病理解剖学上,郑麟蕃等人用偏光显微镜、显微放射照相法研究了釉质龋。
        其后,岳松龄等用显微放射照相和偏光显微镜,继之用扫描电子显微镜探讨了早期牙釉质龋的破坏途径,并提出争论已久的所谓完整表层实际并不完整的观点。并且牙釉质龋的破坏途径予以查清。
        在这一段时间,北京、太原等地曾调查了当地饮水含氟量与龋发病的关系。
        70年代初期刘大维、黄婉蓉、陈延祚、郑镇西等在我国首先开展了变形链球菌在龋发病中的作用的研究,后来,仇新铨、乌爱菊等也对变形链球菌的作用进行了研究。
        自70年代后期起,我国的龋研究逐步开展起来,特别是基础理论方面,其中包括病原微生物学、病理解剖学、牙菌斑、人工龋等许多方面。刘瑷如等已经用高分辨透射电子显微镜观察到釉质龋中磷灰石晶体晶格的变化。樊明文等从细菌遗传学方面探讨代替疗法、质粒等课题。国外特别注意老年人牙根部龋的研究,上海刘正等已在这个课题上取得一定成绩。近年来,我国已经应用分子生物学、基因工程等手段对龋的致病菌和预防进行深入的研究。
        自1979年至今,岳松龄、刘天佳、周学东等人,对牙菌斑致龋力进行了系统深入的研究,明确了龋是在一种半封闭的微生态环境下产生的,这一观点充实和完备了当前国际上普遍承认的四联因素理论。并在20世纪90年代初期,通过对牙菌斑各种成分致龋性能的研究,岳松龄、毛渝论证了牙菌斑内不存在可以溶解牙釉质有机基质的物质,从而否定了40年代Gottleib提出的蛋白溶解学说在牙釉质龋发病中的作用。
        岳松龄、周学东在研究牙菌斑致龋力的同时,在体外用5种与龋密切相关的细菌建立了多菌种人工菌斑模型,利用此种生态模型对研究龋发生的过程和机制提供了有效的方法模式。
        20世纪90年代中期,刘正、朱敏在我国研制成功自动控制的人工口腔,并在其中用3种细菌建立了人工菌斑。
        在龋的免疫预防方面,国内许多学者做了大量工作。1993年岳松龄、文立亚、谢佐理在国内首先研制成功抗变链球菌的单克隆抗体,初步证实此种抗体在动物体内具有预防龋发生的作用。
        与此同时,樊明文、凌均棨等用基因工程技术将变链球菌的致龋毒力因子的基因重组到乳链球菌菌体上,并用代替疗法来预防龋。其后,樊氏等又利用变链球菌作为抗原免疫牛,制成具有抗龋力的牛奶,已成功地应用于人体。
        罗宗莲、李富明等将变链球菌表面蛋白质PⅠ/Ⅱ用共价耦联法与霍乱毒素B亚单位或前霍乱类毒素耦联,在鼠体上经鼻腔或肠胃道免疫,取得明显的防龋效果。
        在龋的致病过程中,致病菌对牙面的黏附是一个很重要的环节。刘天佳、詹玲、李文等人对黏性放线菌、乳杆菌、变形链球菌对牙面、胶原的黏附机制作了深入的探讨,并有新的发现。黏性放线菌的菌毛Ⅰ与Ⅱ均参与了对牙面的黏附,不同菌毛作用的受体不同,相同受体作用的部位也不相同,并对菌毛的成分进行了分析,查明其中主要含蛋白质。
        刘天佳、詹玲的研究证明变链球菌的表面存在多种黏结素。刘氏与郭丽娟证明变链球菌、乳杆菌和黏性放线菌均对胶原有黏附作用,这对探讨牙本质龋和牙根龋的发生具有重要意义。
        刘氏等还对唾液中与变链球菌黏附牙面有关的物质进行了研究,查明唾液中黏多糖对变形链球菌的黏附有明显促进作用,但对远缘链球菌的黏附却作用很小。
        刘氏与詹玲的研究证明唾液获得性膜中IgA降解片段和淀粉酶是牙面的主要受体。根据她们的研究结果,刘氏认为细菌在牙面的黏附是多种受体供体作用的结果。
        20世纪90年代后期,刘天佳、刘建国等人在研究细菌黏附机制的基础上,开展了利用变链球菌表面蛋白的基因,进行基因免疫预防龋的研究。
        刘正等人对牙菌斑内黏性放线菌、韦荣菌、血链球菌等与龋发生的关系进行了探索。周学东等人对牙菌斑内各主要细菌之间的相互关系也进行了较深入的研究,提出综合生态防治龋的观点。
        从上面介绍的情况不难看出,我国龋病学的发展正在阔步向前,已经赶上国际先进行列的步伐,即将作出有益于人类口腔健康的贡献。
        在学术活动方面,1979年在广州市由中华医学会主持召开了全国性的龋病防治研讨座谈会。1987年秋季在武汉召开了第一次龋病学术研讨会,1990年10月在成都召开了第二次龋病学术研讨会。1993年在武汉,1998年在北京召开第三、第四次龋病学术会议。这些会议对推动我国龋病学术研究,交流经验起到了重要的作用。
        在学术专著的编写、出版、发行方面,1982年岳松龄主编出版了我国第一部《龋病学》,1993年出版了岳松龄主编的《现代龋病学》,樊明文主编的《龋病学》。它们都为我国的龋病学发展奠定了基础。
        当前,我国龋病学研究具有一定基础和条件的高等学校有:四川大学华西口腔医学院、北京大学口腔医学院、上海第二医科大学口腔医学院、武汉大学口腔医学院,这些学校均已具备培养龋病学高级研究人才的人力和物质条件。1983年华西医科大学培养出我国第1名龋病学硕士研究生。1987年该校又培养出我国第1名龋病学博士。
        1989年春在中央卫生部领导下,成立了全国牙病防治指导小组,指导全国开展龋防治工作,并确定每年9月20日为爱牙日,对口腔卫生宣传教育、防治龋创造了有利条件。
  • -预防
    预防:
  • +流行病学
    流行病学:
        1.国外人口的龋病发病情况及近年来的发展趋势
        在研究龋的发病情况时,现行的表述方式有两种:一种是国际上通用的龋失补牙数(DMF)。所谓龋失补牙数是指被查对象每一个人口腔内的龋坏的、修复的和失落的牙的平均数。在我国有人改用龋均这一名称。
        龋均又包含两种意义:一是患龋人的龋均,即患龋者每人平均口腔内的龋、失、补牙数。另外一种是以调查对象总人数去除被查对象总体龋、失、补牙数。后者是国际上普遍采用的方式。
        用患者龋均或龋均来表示人群的龋病发病情况有一个很大的缺点,就是没有反映出总体中患龋的人数及其百分率。因此,就提出另外一种表达方式,即患龋率。它是指患龋人数在总调查对象中所占的百分率。这种表达方式可以使人们了解到患龋者在总体中所占的比重,这有利于防治工作的设计与安排。
        但是,单用上面两种指标中的一种均很难准确了解被查总体中的实际患龋情况,因此,在拟订防治计划时,必须将两种指标结合起来,才能得到全面的认识,也才有利于开展防治工作。
        在进行更为深入的研究时,目前国际上使用一种更为细致的表达方式,即龋失补牙面数(DMFS),它不是以牙为单位,而是以牙面数为单位来表达,这样更能准确反映龋危害的严重程度。这种表达方式常用于科学研究中。
        前面已经提到古代人类患龋情况并不严重,只是到了近代,人类的患龋情况才变得严重起来。17~18世纪欧洲人的患龋率已上升到70%~80%,到19世纪以后,欧洲人和北美洲人的患龋率普遍上升到90%以上。
        下表列举一些国家和地区龋病流行情况(表1),表中数字只有龋失补牙均数。
        近年来,许多发达国家人民的龋病发病情况呈普遍下降趋势,这是由于这些国家采取了较好的口腔预防保健措施,使居民普遍享受到口腔保健的照顾。根据《牙科研究》1982年11月的报告,从下表中可以见到这些国家人民的龋失补牙均数下降很明显(表2)。
        但是,在一些发展中国家,人民的患龋情况却呈上升趋势,下表可见这种情况(表3)。
        2.我国人民的患龋情况  我国地广人多,人民的患龋情况如何,各地区、各民族之间有无区别,其发展趋势如何,这些问题对开展口腔防治工作,对培养专业人才,对计划生产医疗设备,对建立医疗机构均有极为重要的关系。因为从各地医疗部门反映的情况,在日常口腔医疗业务中,大量的治疗工作是龋及其继发病。新中国成立前,全国各地作的口腔疾病调查资料极少;新中国成立后,各地口腔医务工作者广泛开展了这种调查,总结了数百篇资料。据作者收集70年代末期不完全的统计,总计调查了450万以上的人口,患龋率平均为37.3%,患者龋均数为2.47牙。其中,广东省对15岁以下儿童1011人的调查表明,这些儿童的患龋率高达91%。患者龋均最高的是1940年上海市对3492名家庭妇女的调查,她们的患者龋均达6.4牙。
        80年代又有不少地区报道了不下百篇的调查资料。1982~1984年卫生部组织全国各地共29个省市自治区的医务工作者进行了大面积的规范化调查,对象为7、9、12、15、17岁5个年龄组,总计调查了131340人,调查结果表明城市人口恒牙患龋率为40.54%,农村人口为29.7%;乳牙患龋率城市人口为79.55%,农村为58.48%,由此可见,我国人民患龋率,无论恒牙或乳牙都是城市人口高于农村人口。
        1995年~1996年初,我国进行了较大范围的口腔健康流行病学调查,在11个省市进行,被查人总数为140712人。调查结果表明:5,15,18,65~74岁恒牙龋均分别为0.01,1.42,1.60,2.49(DF)。各年龄组患龋率分别为75%,52.43%,55.32%,64.75%(DF)。在5岁组,乳牙龋均为4.48,乳牙患龋率为76.6%。
        从上面介绍的数字可以看出,我国人民患龋情况与其他国家相比,根据世界卫生组织订的标准,是属于很低水平的(1983年世界卫生组织制订的标准是人均DMF 0~1.1属很低水平,1.2~2.6属低水平;2.7~4.4属中等水平;4.5~6.5属高水平;6.5以上属很高水平)我国人均加权龋均恒牙为0.95,乳牙为0.64。但是,我国是一个人口达13亿的大国,就以40%的患龋率计算,全国总的患龋人数就在5亿以上,龋牙的总数也超过10亿,加之我国口腔医务人才奇缺(据有关部门统计,每10万人才有1名口腔科医师),全国各地均反映口腔科看病难的问题,而我国口腔预防保健工作还刚刚起步,这不能不引起我们的高度重视。
        另外一方面,我国人民患龋情况还在不断加重,根据近30年来部分统计资料,可以看出我国少年儿童患龋率和患者龋均均有上升趋势(表4)。
        从表4中可以清楚看出,近30年来我国学前儿童的患龋率上升最明显,从60年代的41.18%到80年代上升到63.59%,同期患者龋均也从2.95牙上升到5.03牙。虽然这仅是部分地区的情况,但已可看出我国人民患龋情况的发展,特别是近20年来由于各种因素的影响、生活条件的改善,都有可能促使龋病发病情况日趋严重,如不及早采取有效的预防措施,将使我国人民口腔健康情况一天一天地下降。
        从我国过去几十年来所作的大量调查表明:我国人民的患龋情况由于地区、生活条件、性别、年龄等等的不同而表现出差异,兹分别论述如下:
        (1)城乡差别:前面已经提到我国城市人民患龋情况比农村人民患龋情况严重,几十年来,口腔疾病的流行病学调查多在城市进行,这是因为城市居民集中,农村居民居住分散,城市医疗条件较好,农村医疗条件较差的关系。就以农村而论,也还要看是邻近大城市的郊区农村还是远离大城市的农村,下表列举出我国部分城市郊区农村居民和远离城市的农村居民的患龋情况表(5)。从表中不难看出,城市郊区农民的患龋率远较一般农村居民者为高。这也可以说明龋的发病与生活条件有相当明显的关系。
        从1995~1996年的第2次全国调查来,城市人口患龋率也高于农村人口。
        (2)性别:无论国外的还是国内的很多调查资料都说明女性患龋病情况比男性患龋情况严重,根据国内185份调查资料表明女性患龋率高于男性者占调查人口总数的75%,而男性患龋率大于女性者只有6%。1982年和1995年的全国普查,也清楚显示这种倾向。这种差异的原因还不清楚,很可能与生活习惯有关。
        (3)民族:我国是一个多民族国家,各民族的生活习惯、饮食结构、经济条件、自然环境等均有很大差别。龋病是一种与生活、食物有密切关系的疾病,因此各民族的患龋情况自然会有不同。下表列举几个不同地区不同民族的患龋情况(表6)。
        从表6中不难看出,各民族间的患龋率有所不同,但相同地区的不同民族,患龋率却很接近,表中反映的地区之间的差异比民族之间的差异大,这些资料都是我国新中国成立后调查统计出来的,说明同一地区不同民族的生活习惯和水平都比较接近,从而他们的患龋率也接近。
        (4)口腔卫生:多年来对口腔卫生状况与龋病发病之间的关系有一些不同的看法,但大量的实际调查证实口腔卫生状况差者,其患龋情况较同一地区的口腔卫生状况好者严重。下表是我国一些地区的调查资料(表7),可以清楚说明这个问题。
        (5)饮水含氟量与龋病及氟斑牙的关系:20世纪30年代就已发现饮水中的含氟量与龋病的发生有关,氟化物有抑制龋病发生的作用。我国有很多地区的自然水含氟量超过卫生标准,此外,还有的地区的食物(据报告是用含氟量很高的煤薰烤的食物)、盐、空气(来源于工厂的污染)等的含氟量也很高,这些情况都对龋病的发生和氟斑牙的出现有明显关系。下表列举我国北方某些地区饮水含氟量与龋病发病率及患氟斑牙率的关系(表8)。
        从表8中可以看出饮水中氟量越高,患龋率越低,而氟斑牙的患病率则与水氟含量呈正相关。我们决不能因此得出结论认为水氟量越高对牙健康越有利。从上表已可看出水氟量越高,氟斑牙发病率也越高,氟斑牙影响人的形象美,是人们不能接受的,这是一方面。另一方面严重的氟斑牙对龋病也缺乏抵抗力,这可以从表9列举的数据来说明。
  • +病因
    病因:由于20世纪50~60年代口腔微生物学的发展,特别是龋微生物学的研究受到广大学者的重视,对变形链球菌和牙菌斑的广泛而深入的研究、龋病病变超微结构的观察及免疫和生物化学等相关学科的发展,人们对龋的认识有了长足的进步,有几个重要的发现,这些发现标志着龋病病因研究史上的重要里程碑。它们是:①细菌在龋发生中的作用被肯定下来了;②糖在龋发生中的作用得到了充分的证实;③对牙菌斑的深入研究揭示了菌斑的性质、结构和其中的代谢活动,这对龋发病机制的阐明起了很大作用;④建立了人工龋模型。人工龋模型模拟自然龋产生的条件,造成类似自然龋损的病变,这促进了人们对龋病发病因素的研究和病变过程的认识。
        以上龋病病因学研究史上的重大发现极大地补充和丰富了Miller的化学细菌学说。在此背景下,60年代初Keyes提出了三联因素论,认为龋是由细菌、食物和宿主3方面因素共同作用产生的,3者缺一不可。Nikiforuk(1985)认为这3个因素是龋发生的主要因素(primary factors),或必须因素(essential factors),是龋发生所必须具备的条件(prerequisites),没有这3个因素龋病就不能发生。而其他影响龋病过程速度的因素为次要因素(secondary factors)。主要因素和次要因素相互作用,决定了龋病的发生和发展(表10)。
        龋是一慢性疾病,要产生龋,以上3个因素构成的高度致龋攻击力必须持续存在相当长的时间。3个因素中,任何一个因素的减弱或消失,都会导致它们构成的高度致龋性降低,从而使龋病不发生,或龋病过程变慢,甚至停止。鉴于以上情况,Newbrun(1976)在三联因素论的基础上增加了时间因素,提出了龋病病因的四联因素论(图1)。
        1.四联因素论  尽管四联因素论还存在不足之处,尚需进一步完善,但已被人们广泛接受。下面将四联因素论的4个因素分别论述如下:
        (1)致龋菌:黏附于牙面的具有致龋作用的细菌,即致龋菌(microflora with a cariogenic potential)产生和分泌一些有害物质,如有机酸、多糖、螯合剂和蛋白水解酶等,这些物质是引起牙的无机物溶解和随后有机成分分解的直接毒力因子。所以,可以说,致龋菌在龋病的发生中是一攻击因素(attack factor),没有细菌的参与龋病就不会发生。
        (2)食物:食物作为牙菌斑内细菌代谢的底物,为牙面细菌提供营养和能量,使它们得以在牙面定植、生长、繁殖。同时,食物中的营养成分被消化吸收后通过全身作用影响牙的发育和唾液成分。
        ①影响食物致龋力的因素:食物与龋病的关系甚为密切,但食物的致龋性与很多因素有关。影响食物致龋力的因素主要有以下一些。
        A.食物的成分:一般来说,含糖多的食物致龋力强,含纤维素、维生素和矿物质多的食物致龋力弱。
        B.食物的物理性能:食物的物理性能包括食物的硬度、黏稠性、附着性及粗糙度。食物的物理性能与其在口腔中的溶解度、滞留时间及在牙面的附着有关,并且能影响唾液的分泌速度。
        软而黏稠的精细食物易附着于牙面,在牙面和口腔中滞留时间长,致龋性强。相反,硬而粗糙的食物不易黏附于牙面,同时在咀嚼过程中需用较大的咀嚼力,刺激唾液分泌,有利牙面的清洁,故致龋力弱。
        C.食物的产酸性:食物的产酸性指食物被牙菌斑细菌利用后的产酸能力,它是衡量食物致龋力的重要标志。食物的产酸性与食物的成分和物理性能有关。含糖的、能在牙面长期停留的食物产酸能力强,而含蛋白的食物能使菌斑的pH增加,花生、烹调后的淀粉食品对菌斑pH影响不大。
        ②糖与龋病关系的证据:食物中,糖与龋病的关系最为密切,可以说,糖是细菌致龋的物质基础,糖是龋病发生的祸根。
        无论龋病流行病学的调查资料还是动物实验都充分证明了糖在龋发生发展中具有决定性作用。
        A.流行病学资料:从龋病流行病学资料发现,糖的消耗量与龋病发病关系密切。如在第二次世界大战期间,欧洲和日本的糖类供应量减少,此时期人群的患龋率也随之下降。在战后年代,食糖供应增加,龋病的发病又随之上升。WHO对47个国家12岁儿童摄取糖量与患龋情况的调查亦发现,糖消耗量与DMFT呈正相关(图2)。
        此外,对遗传性果糖耐受力低下病人患龋情况的调查发现,此类病人的患龋率很低。因为类病人缺乏1-磷酸果糖醛缩酶,使细胞内磷酸果糖堆积,从而抑制了果糖的磷酸化过程,故他们不能食用含果糖或蔗糖的食物。
        B.动物实验:Kite(1950)所做的动物实验证明,饲料中必须加入糖,同时含糖饲料必须经过口腔,接触牙才能致龋,如经胃管给予则不产生龋。这充分说明了糖在龋病发生中的作用主要是通过局部作用而产生的,而吸收入血浆中的糖经唾液分泌或其他途径对龋的发生无明显作用。
        C.糖在龋病发生中的作用:糖在龋病发生中的作用与其在菌斑中的物质代谢密切相关,无论是糖的分解代谢还是合成代谢,其代谢产物与龋病发生直接相关。
        a.发酵产酸:在菌斑深层厌氧状态下,糖被菌斑内的产酸菌利用,发酵产生有机酸,牙面菌斑内有机酸堆积,形成一定浓度,使pH降低到临界pH以下,造成釉质脱矿,进而产生龋损。
        b.合成细胞外水不溶性多糖:菌斑内一些产生葡糖基转移酶的细菌能以蔗糖为底物,合成以α-1,3糖苷键为主的细胞外水不溶性葡聚糖。此水不溶性葡聚糖能促进细菌在牙面的黏附,参与菌斑基质组成,使菌斑渗透性下降,阻止菌斑内有机酸向外扩散和唾液中缓冲物质进入菌斑内,从而使有机酸在牙面维持一定浓度和时间,为酸脱矿创造了条件。
        c.合成细胞外水溶性多糖和细胞内多糖:在外源性糖丰富时,菌斑内一些细菌能合成细胞外水溶性多糖,如果聚糖和α-1,6糖苷键为主的葡聚糖,也可合成细胞内多糖,如糖原、支链淀粉。这类多糖系细胞外和细胞内的贮能形式,在外源性糖缺乏时,它们能被降解成单糖,提供细菌继续产酸的底物和能量。所以,这类多糖能延长菌斑内细菌产酸的时间。产酸时间的延长实际上是延长了酸对牙的作用,从而增加了龋病发生的机会。
        d.为细菌代谢提供能量:糖的有氧和无氧分解代谢过程均要释放出能量,为菌斑中细菌的代谢活动提供能量。同时,为生物合成嘌呤、嘧啶等提供前体,如5-磷酸核酮糖、4-磷酸赤藓糖。
        D.影响糖致龋的因素:糖的致龋作用毋庸置疑,然而,糖的致龋作用受到很多因素的影响。
        a.糖的种类:不同种类的糖因其化学结构、分子量大小不同,扩散入菌斑中的能力不同,故致龋力有差异。一般,单糖、双糖,如葡萄糖、果糖、蔗糖分子小,水溶性高,易渗入菌斑内而被细菌利用,致龋性较强。而多糖,如淀粉、糊精分子大,难于渗入菌斑中被利用,故致龋性较单糖、双糖小。Makinin(1972)根据不同种类的糖使牙菌斑pH降低的程度,对糖致龋力的排序为:蔗糖>葡萄糖>麦芽糖、乳糖、果糖>山梨醇>木糖醇。许多糖的代用品,如甜菊糖的致龋力很小。
        在众多的糖中,蔗糖的致龋性最强。因蔗糖除产酸性强外,还能作为细菌合成细胞外多糖的特异底物,其分子结构中的糖苷键有高度水解性,且裂解时要放出自由能,此自由能被糖基转移酶利用而自发地合成多糖。
        b.糖的摄入量:从动物实验和人群流行病学调查都有力地证明,龋患率与患龋的严重性都随糖摄入量的增加而增加。
        c.糖的物理形状:糖食的物理形状与其在口腔中滞留的时间有关。一般来说,固体或半固体的、黏度大的糖食较糖溶液在口腔内停留时间长,故致龋力大,如奶糖较糖水的致龋力强。
        d.给糖的方式、时间和频率:含糖食物必须通过口腔,渗入牙菌斑中被细菌利用才能致龋,如经胃管给予,则不致龋。这说明糖主要通过局部作用而致龋。
        牙发育成熟前对糖的敏感性较发育成熟后高,故牙发育成熟前给糖对牙的影响较发育成熟后大。餐间给糖、睡前给糖及多次给糖对龋病发生的影响大。
        e.糖的唾液清除率:糖进入口腔后被不断分泌的唾液逐渐稀释、排除,此过程叫唾液清除,其清除速度,即唾液清除率可用许多参数来表达,一般以糖减少程度对时间的函数来表示。如唾液中糖浓度下降1mg/ml所需的时间。
        糖的唾液清除率与糖的物理形状和浓度、唾液的流速及部位有关。黏而浓度高的糖不易被清除,能刺激唾液大量分泌的糖食被清除快。在口腔的不同部位,糖是以不同速度被清除的。如下前牙区的糖易被清除,这可能与唾液腺导管开口在此有关。
        (3)宿主:宿主因素的含义是宿主对龋病的易感性或与抗龋力有关的因素。与所有其他疾病的发生一样,机体本身的抵抗力是发病的关键。当宿主抗龋力低时,加上致龋菌和适宜食物的作用就可能发生龋。与机体对其他疾病的抵抗力不同的是,机体抗龋力主要表现在口腔局部,即牙的抗龋力和唾液的抗龋力。
        ①牙:牙是龋病过程中破坏的靶子(target),所以,牙的抗龋力与龋病的发生直接相关。
        牙的抗龋力主要指牙对菌斑微生物产生的有害代谢产物的抵抗能力,包括牙的抗酸力和抗细菌黏附的能力。
        A.牙抗龋力的表现形式:牙的抗龋力与其形态、排列、组成和结构等密切相关。抗龋强的牙具有以下特征:
        a.牙的解剖形态和排列:完整、平滑的外形和整齐的排列可减少滞留区,增强牙的自洁性,防止食物残渣和细菌滞留,从而减少菌斑的形成。深的窝沟和拥挤的排列利于菌斑的沉积,易发生龋。
        b.组成和结构:高度矿化的致密表面结构可降低其表面自由能,减少细菌黏附。同时,高度矿化的牙,特别是含有抗龋微量元素,如F、Sr、Fe等能增强釉质的抗酸能力,使牙对龋的易感性降低。
        钙、磷是组成牙体硬组织的主要成分,钙/磷比值与牙对龋的易感染性有关。钙/磷比值高的牙抗龋力强。
        此外,牙体硬组织磷灰石晶体的结构和釉柱的排列也与牙的抗龋力有关。磷灰石晶体中碳酸盐和镁含量少、晶体大、釉柱排列紧密则抗龋力强。釉质表层含有较多的矿物质和F等微量元素,含碳酸盐、镁少,较表层下的抗龋力强。早期龋破坏途径的研究表明,龋损是从菌斑下牙面结构的薄弱部位,如凹陷(thylstrup等称之为灶孔,focal hole)、裂缝开始,进而侵入表层下引起破坏。这一现象也从反面证明了牙结构的完整性及矿化程度对牙的抗龋力是十分重要的。
        B.牙抗龋力的形成:由于牙发育的特点,牙抗龋力的形成分为两个阶段:a.萌出前牙抗龋力的建立;b.萌出后牙抗龋力的增强。
        a.萌出前牙抗龋力的建立:在牙萌出前,牙冠的发育和钙化已完成,故一个外形完整、平滑、矿化程度高的抗龋力强的牙在萌出前就形成了。换句话说,牙抗龋力的建立主要在牙萌出前。一般来说,在1岁前所有的乳牙,6、7岁前所有恒牙牙冠的发育和钙化都已完成。
        正常牙冠的形态取决于成釉器的形态分化和成釉细胞分泌釉基质的过程是否正常,而晶体的排列与矿物质的沉积则与釉质的矿化过程直接有关。任何影响釉质发育和矿化的因素都可影响牙的抗龋力。
        在釉质发育过程中,影响牙冠发育和钙化的主要因素有:
        全身营养状况:在牙冠发育阶段,充足的蛋白质、维生素(特别是维生素A和D)和矿物质(特别是钙、磷)有助于成釉器的形成、成釉细胞的正常代谢及产生足够的釉基质,使牙冠形态正常、晶体排列正常、矿化良好。反之则使成釉器畸形、成釉细胞萎缩,出现牙冠形态发育畸形,晶体排列紊乱,矿化不良。
        全身性疾病:一些全身性疾病,如结核、内分泌紊乱、肾功能不全等可使全身抵抗力低下,营养不良,从而影响牙的发育。
        局部感染:局部的感染可直接干扰和破坏成釉细胞的功能,引起釉质发育不全。如乳牙的感染可影响下面恒牙胚的发育。
        遗传因素:个体的表现型是受亲代遗传因素控制的。牙的抗龋力在一定程度上与遗传因素有关,遗传因素在龋病发生中的作用可能是通过对牙结构、化学组成及排列等发生作用,进而影响牙对龋的易感性。遗传因素与龋病的关系有待进一步研究。
        氟的摄入:研究表明,氟的摄入对牙胚发育过程中釉质的矿化有重要意义。摄入的氟可与磷灰石形成有较强抗酸力的氟磷灰石。另有人认为,氟可通过影响成釉细胞的代谢而影响牙的形态。然而,过量氟的摄入会造成成釉细胞的代谢障碍,而发生斑釉。
        由此可见,当机体在牙胚发育过程中,如营养良好、无严重全身疾病、并摄入适量的氟就可形成具有正常形态、正常晶体排列和相当矿化程度的牙,使其具有一定抗龋能力。
        b.萌出后牙抗龋力的增强:新萌出的牙与萌出已久的牙相比,致密度较低,牙面有许多微孔,表面自由能较高,矿化程度也相对较低,所以刚萌出牙的抗龋力相对来说是较低的。然而,牙萌出后,与口腔环境一直进行着物质交换。当唾液中有足够的钙、磷和氟时,就能以羟磷灰石或氟磷灰石的形成沉积在牙面,从而增强牙的致密度和矿化程度,提高牙的抗龋力。另外,一些痕量元素,如锌、锶、钼等的摄入也能增强牙的抗龋力。含氟牙膏、再矿化液及局部涂擦氟制剂等措施都有利于提高牙的抗龋力。
        ②唾液:唾液是口腔中牙与细菌的外环境,是细菌的培养基,其质和量与龋病的发生密切相关。
        唾液的抗龋作用早为人们所熟知,如放射治疗涎腺被破坏的患者及舍格伦综合征(Sjögren综合征,又称干燥综合征)病人,由于唾液分泌减少,黏稠度增大,促进了牙菌斑的沉积,导致猖獗龋发生,这说明唾液有抗龋作用。
        A.唾液的抗龋作用:唾液的抗龋力指唾液对牙面的清洁、缓冲、抑菌和调节细菌对牙面黏附的综合能力。具体的抗龋作用如下:
        a.机械清洁作用:正常情况下,口腔要分泌大量唾液(1~1.5L/d,其中含有99%以上的水。如此大量的、主要由水组成的唾液在口腔内经常流动,对牙面起到了机械清洁作用,减少了食物残屑和细菌在牙面的滞留,有利于口腔内糖的清除。同时,可稀释菌斑细菌产生的释放到口腔中的有毒物质,如有机酸,从而减少对牙的破坏。
        b.润滑和直接保护作用:唾液中的一些糖蛋白选择性地吸附于牙面,形成获得性膜,为牙面提供了一保护屏障。该膜具有润滑作用,使牙面平滑,减少摩擦,同时,能减少酸向釉质扩散,防止矿物质丢失,对釉质起到直接保护作用。
        另一方面,获得性膜中的一些成分,如富脯蛋白、富酪蛋白、粘蛋白、淀粉酶及GTF等可作为一些细菌在牙面的受体,有利于这些细菌的黏附。而一些成分可遮蔽一些细菌的结合位点,减少这些细菌的黏附。
        c.缓冲作用:唾液中的重碳酸盐、磷酸盐和氨等物质有助于维持唾液的中性pH,而且可直接扩散入菌斑,缓冲菌斑细菌产生的酸,使菌斑pH回升,从而减少对牙的破坏。其中以碳酸-重碳酸盐缓冲系为主,此缓冲系的缓冲力占唾液缓冲力的64%~90%。
        d.抑菌作用:唾液中含有一些抑菌物质,如溶菌酶、乳铁质、SIgA、唾液过氧化物酶及唾液凝集素等,这些物质对口腔细菌可发挥直接作用,干扰其代谢或直接杀灭。
        溶菌酶(lysozyme):系一种低分子水解酶,它能水解革兰阳性菌细胞壁肽聚糖中的糖苷键,激活细菌的自溶素而致细菌溶解。
        乳铁质(lactoferrin):乳铁质是一种含铁糖蛋白,此种蛋白具有很强的螯合铁的能力,每分子乳铁质能结合2分子铁。它通过与细菌竞争铁而干扰细菌生长。口腔中变形链球菌、唾液链球菌、轻链球菌和白色念珠菌等细菌对乳铁质均较敏感。
        唾液过氧化物酶:唾液过氧化物酶是唾液中过氧化物酶-硫氰酸盐-过氧化氢抗菌系统(SPS)的组成成分。在过氧化氢存在情况下,催化硫氰酸盐的氧化过程,形成亚硫氰酸盐。亚硫氰酸根(OSCN)是强氧化剂,能使细菌糖代谢的酶失活,中止糖代谢,从而抑制细菌生长。
        SPS抗菌系统主要抑制需氧菌和兼性厌氧菌的生长,如乳杆菌、链球菌和放线菌。触酶阳性的细菌对此抗菌系统有抵抗性。
        免疫球蛋白:唾液中的免疫球蛋白主要是SIgA,它被认为是一种重要的抗龋因子。其作用途径主要是与细菌表面黏附有关的抗原成分,如表面蛋白、酶等结合,干扰细菌在牙面的定居,减少菌斑形成;凝集细菌,使其易于随唾液而被排除;抑制细菌的代谢活动,影响其产酸和多糖的合成。
        唾液凝集素:除SIgA外,唾液中还含有一些凝集素类的物质,如黏蛋白,可凝集细菌,使它们失去对牙面的黏附能力,而随唾液被排除。
        e.再矿化作用:唾液中过饱和的钙、磷及氟等矿物质通过离子扩散,进入牙菌斑,促进牙萌出后釉质的成熟,维持牙表面的完整性及早期釉质龋的再矿化,增加釉质的抗酸性。
        综上所述,唾液通过其机械清洁、缓冲、再矿化及抑菌等作用影响菌斑的量、细菌组成及其物质代谢,同时促进釉质的再矿化,增强牙的抗龋力。
        B.影响唾液抗龋力的因素:唾液与龋病的关系是很复杂的。唾液的抗龋力与其流速、成分、pH密切相关,而很多因素都可影响唾液的流速和成分,如精神神经因素、内分泌、药物、食物、年龄、性别和全身疾病等。而且唾液的抗龋作用在牙面自洁区的作用强,而在非自洁区弱。唾液抗龋因子只有在龋病发生的微生态环境-牙菌斑中发挥作用才能有效地防龋。所以,菌斑的位置、年龄、厚度、菌斑内多糖的性质和量等与菌斑渗透性有关的因素均可影响唾液的抗龋作用。年轻、稀薄、含水不溶性多糖少的菌斑渗透性大,唾液抗龋物质易于渗入而发挥其抗龋作用。
        总的来说,宿主的抗龋力主要表现在口腔局部,即牙和唾液,而全身因素所起的作用不是直接的,也不是决定性的,它们通过影响牙和唾液的抗龋力而间接影响龋病的发生发展。牙萌出前。主要影响牙的结构、成分,牙萌出后,主要影响唾液的质和量。所以,可以这样认为,龋病的发生主要原因是局部的,环境因素对龋病的发生起决定性作用,也就是说,是以外因为主所致的病变。
        (4)时间:任何疾病的发生发展过程都含有时间因素,但在龋病中尤具特殊意义,因龋病的发生需要很长的时间。从初期龋到临床可查出龋洞,一般需1.5~2年。所以,尽管有以上3个主要因素,即致龋细菌、代谢产酸的底物和易感的牙构成了使牙发生龋病的高度危险性和可能性,但龋病不会立即发生。要产生龋,以上3个因素构成的高度致龋攻击力必须持续存在相当长一段时间。然而,在牙面的局部环境中,3个因素不是一成不变的。3个因素中,任何一个因素的作用减弱或消失,都会导致它们构成的高度致龋性降低,从而使龋坏不发生,或龋损过程变慢,甚至停止。
        从流行病学的资料也可看出,在龋病发生中时间因素的存在。
        对儿童患龋情况的调查表明,所有牙都非常清楚地显示了相同的周期性患龋曲线。一般在牙萌出后2~4年内患龋率达顶点,以后逐渐下降(图3)。这可能表明,牙萌出后釉质继续矿化,使牙抗龋力增强,而萌出后2年患龋率才达高峰,乃是由于龋病病程缓慢所致。
        (5)四联因素理论的基本论点:上面对四联因素的4个因素已分别作了论述,归结起来,四联因素理论的基本论点是:龋病是含糖食物(特别是蔗糖)进入口腔后,在牙菌斑内经致龋菌的作用,发酵产酸,这些酸(主要是乳酸)从牙面结构薄弱的地方侵入,将牙的无机物溶解破坏而产生的。在此过程中必须具备以下重要条件:
        ①致龋细菌。
        ②细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础——糖类。
        ③细菌在牙面代谢和致病的生态环境——牙菌斑,牙菌斑使细菌发酵产生的酸在牙面达到一定的浓度(在临界pH以下)和维持相当长的时间。
        ④易感牙。
        2.龋病病因的新认识  1985年Larmas重新审理了过去的理论,提出了新的看法。他将龋病的发病因素归结为两个方面:①宿主的易感性;②细菌的活跃性。而将其他因素,如唾液、食物、内分泌、遗传、口腔卫生等都看作是或多或少与以上两个方面有关的因素。
        Larmas认为,宿主的感受性中,牙抗龋力的高、低是主要的,其次是唾液因素。在细菌的活跃性中,细菌对牙面的黏附是主要的,其次是产酸。
        虽然如此,无论是已被人们普遍接受的四联因素论还是Larmas提出的观点,都不能说明龋发生的实质性背景。为了更充分揭露龋发生的实质性背景,我们注意到龋发生的环境——牙菌斑的性质。人们已经认可龋必须在菌斑这样一个微生态环境中产生,但是菌斑是普遍存在的,无论对龋敏感者,还是对无龋者来说,都是这样。菌斑是否能致龋,关键在于菌斑的性质。菌斑的性质涉及以下几个方面的内容:
        (1)菌斑所在的位置:从龋的好发部位来看,最多发生龋的部位是牙面的点隙裂沟,其次是邻面触点的根方。这些部位的共同特点是隐蔽,但又与外界环境交通,只有在这样一个环境中的菌斑才具有明显的致龋力,我们主张把这样的菌斑称为半封闭微生态系(semiclosed microecosystem)。只有具备这样一种微生态系,细菌才有可能长时间地(如Newbrun提出的时间因素的一部分含义)发挥其致龋力。
        口腔菌丛存在的状态分为固定的、半固定的和活动的。后者如唾液内的菌丛,牙平滑面的菌丛及舌、颊等表面的菌丛为半固定状态,牙的隐蔽部位的菌丛则属于固定的。这种固定状态的菌丛也不是完全固定不变的,只是相对稳定而已。
        因此,这样的半封闭微生态系不仅从它的细菌组成来说是比较稳定的,而且其中的代谢活动也是比较稳定的。这种微生态系还具备不易受外界环境的干扰。如唾液的冲刷、缓冲、抑菌因子、刷牙等,另一方面也要从外界环境接受细菌生长代谢所需的物质,不然,微生态系内的细菌就无法生存,而且也更谈不上发挥其致龋力了。
        (2)这种菌斑必须具有较强的致龋力,具体地说也就是必须有较强的产酸力,其次是产多糖的能力。从我们的实验观察,龋敏感者菌斑的致龋力是大于无龋者的。初步观察到龋敏感者菌斑中产生的甲酸明显多于无龋者。其原因可能与菌斑中细菌的组成及其构成比有关,已知不同种类的细菌菌斑内糖发酵产酸的类型各不相同。
        (3)这种菌斑或半封闭微生态系必须经常频繁而长期地受到糖、特别是蔗糖的攻击。
        具有以上性质的菌斑才能致龋。此具有致龋能力的菌斑叫致龋菌斑。
        致龋菌斑的产生是牙菌斑微生态失调的结果。正常情况下,牙菌斑与口腔外环境是处于平衡的生态状态,即生态平衡。这一平衡不是静止不变的,它始终是一动态的平衡,菌斑内微生物之间的相互作用和宿主与牙菌斑的相互作用是维持和影响这一平衡的重要因素。当环境因素的改变超过了菌斑微生态系的调节能力时,平衡则被打破,出现生态失调,而导致龋发生。所以,实质上,龋是牙菌斑微生态失调所致的疾病。口腔环境因素改变,包括口腔卫生不良、滞留区增加、唾液分泌减少等使牙面集聚的细菌增加,再加上大量频繁地摄入蔗糖和其他糖水化合物,导致牙菌斑微生态系发生明显变化,使菌斑中变形链球菌和其他产酸菌、耐酸菌及合成细胞内外多糖的细菌过度增长,而血链球菌、韦荣菌等的生长受到抑制,从而菌斑中细菌的组成比发生改变。同时,由于大量葡聚糖的合成,加速了菌斑的形成,且菌斑渗透性降低,产酸菌产生的大量有机酸得以在牙面停留,使牙面pH下降,致磷灰石脱矿大于再矿化,出现净脱矿,而易形成龋损。
        Marsh等(1994)等提出的生态菌斑假说(ecological plaque hypothesis)和Liljemark等(1996)提出的条件性疾病(conditional disease)的观点亦支持上述看法。
        3.致龋细菌  多项关于龋损部位细菌数量和种类的研究及流行病学横向和纵向观察证明:人龋病的主要致龋菌是变形链球菌,其次是乳酸杆菌、放线菌及其他口腔细菌。致龋菌不是单一的一种细菌,而是多种产酸和耐酸细菌。
        (1)致龋菌的生物学特性——致龋机制:致龋菌是口腔菌丛中的常居菌,在正常情况下,机体与菌丛间保持相互平衡状态,当口腔内致龋菌大量增加,使菌群失调,可形成龋损,这是致龋菌如下的生物学特性所致:①对牙面的黏附:致龋菌对牙面有较强的黏附力,易形成菌斑,在菌斑中发挥致龋作用。不同口腔细菌对牙面的黏附机制和能力是不一样的。对牙面黏附力强的一般致龋力也强。②产酸性和耐酸性:有关人类龋的研究表明,龋活跃人群牙菌斑中产酸菌比不活跃人群多,致龋细菌均能酵解碳水化合物产酸使牙齿脱矿。致龋细菌还具有很强的耐酸性,耐酸性即细菌在酸性环境中生长繁殖和代谢的能力,只有那些既产酸又耐酸的细菌才能致龋。③合成细胞内多糖与胞外多糖的能力:致龋菌可产生糖基转移酶,以蔗糖为底物合成胞外多糖,主要是葡聚糖,它能加速菌斑的形成。致龋菌合成的胞内多糖在细菌缺乏碳水化合物时,可以降解为细菌提供能量,加强了致龋能力。
        (2)主要致龋菌:
        ①变形链球菌(streptococcus,mutans,S.mutans):变形链球菌为革兰染色阳性的球菌,是口腔天然菌群中占比例最大的链球菌属中的一种,菌细胞呈球形或短杵状,成对或链状排列,链长中等,在微需氧环境下生长最好(图4),最适pH为7.0。研究证明该菌是一族异源性细菌,根据1986年出版的“伯杰细菌分类手册”第二卷,变形链球菌属根据胞壁抗原成分不同,分血清型(a-h)8种,根据菌细胞DNA中鸟嘌呤(G)和胞嘧啶(C)含量分遗传型(Ⅰ-Ⅵ)6种(表11)。人类龋病普遍流行血清型C与血清型e和f合称变形链球菌(s.smutans),为遗传Ⅰ型。血清d、g、h变形链球菌被命名为远缘性链球菌(S.sobrinus)为遗传Ⅲ型。这2种变形链球菌较其他菌种有较强的致龋性。
        变形链球菌在牙面上的黏附:变形链球菌有强的致龋性,这与其致龋的生物学特性有关。由于它能迅速发酵多种碳水化合物产生多量酸,可以使各菌体表面达到的pH比其他菌都低,而且耐酸性强,在pH4.5时仍能继续生活并产生多量酸。变形链球菌能以蔗糖为底物合成胞外葡聚糖、果聚糖及胞内多糖。葡聚糖介导着细菌的黏附,促进菌斑的形成,是变链球菌重要致龋毒力因子。该菌合成的水溶性葡聚糖,果聚糖,胞内多糖还可作为代谢底物提供能量,增强致龋力。变形链球菌表面蛋白和脂磷壁酸是菌体表面黏结素,它们与获得膜中的不同受体结合,促进该菌黏附和菌斑的形成(图5)。近30年来大量人群流行病学调查表明变形链球菌检出率与龋病的发生呈正相关关系。龋损部位菌斑中变链菌的比例较无龋牙面高。变形链球菌不仅是冠部龋,也是根部龋的主要致龋菌。
        ②乳杆菌(lactobacillus):乳杆菌是口腔的正常菌群,为革兰阳性兼性厌氧或专性厌氧杆菌。该菌能发酵多种糖,产酸能力强,能使菌斑pH降至5.5以下,而且有很高的耐酸力。根据葡萄糖发酵反应可分为纯发酵、杂发酵和兼性杂发酵3种乳酸菌。在唾液和龋损中常常可发现此菌,应用乳杆菌可以诱导无菌鼠产生窝沟龋,因此在本世纪30~60年代乳杆菌曾被认为是主要致龋菌。但因为以后发现此菌对牙面黏附能力差,在牙菌斑为数很少,不能诱发平滑面龋,否定了此菌在龋病中的主导地位。近年的研究发现乳杆菌对牙本质中胶原有特异性黏附能力。在牙本质龋损,根面龋损中有较多量存在,故多数学者认为,乳杆菌可能不是龋病发生的初始致病菌,但参与龋病的发展,可能是导致牙本质龋、根面龋发展的致龋菌之一。
        ③放线菌(Actinomyces):放线菌是人口腔正常菌丛中最常见的革兰氏阳性丝状菌,分为兼性厌氧菌,如黏性放线菌(A.viscosus),内氏放线菌(A.nacslundi);绝对厌氧菌(A.visccsus),如溶牙放线菌(A.odontolyticus),衣氏放线菌(A.israeli),梅氏放线菌(A.meyri)。放线菌形态不规则,长短不一,有分枝。菌体表面有细长纤毛或菌毛伸向基质。黏性放线菌有Ⅰ型和Ⅱ型菌毛,而内氏放线菌只有Ⅱ型菌毛,菌毛与此菌的黏附性能有关。
        放线菌能发酵多种糖,可以产生有机酸,使菌斑pH下降。一些放线菌还能合成胞外果聚糖、杂聚糖和胞内多糖,促进细胞的生长代谢。另外,一些放线菌表面菌毛对牙面特别是根面有很高的亲和力,促进牙菌斑的形成。放线菌的生物学性能说明该菌可能与致龋性有关。但到目前为止,放线菌与龋病发生的关系的研究资料较少,有待进一步研究。目前普遍认为,根面龋主要致龋菌是变形链球菌,黏性放线菌促进变形链球菌定殖于根面,对根面菌斑形成及根面龋的发生可能有重要的协同作用。
        ④其他细菌:口腔链球菌除了变形链球菌外还有血链球菌,米勒链球菌,唾液链球菌及轻链球菌,它们均参与菌斑形成,是兼性厌氧菌。在动物龋模型中均表现出一定的致龋性,米勒链球菌和唾液链球菌致龋性仅低于变链球菌。血链球菌和轻链球菌致龋性缺乏确切证据。
        口腔韦荣菌(Veillonclla)在菌斑中数量增加,促进菌斑形成,但由于该菌不产酸,能代谢乳酸变成乙酸等其他弱酸,有升高菌斑pH作用。所以此菌为降低龋病易感性细菌。
        口腔奈瑟菌(Neissreria)是早期定居于牙面的细菌之一,是需氧菌。由于奈瑟菌能代谢乳酸,抑制了变形链球菌等产酸菌,起到抑制降低菌斑pH作用,因此有人推测此菌会降低菌斑致龋活性。但奈瑟菌可发酵产酸,合成细胞外多糖,能促进厌氧菌生长和与变链菌的相互集聚,有学者认为奈瑟菌在菌斑形成和龋病发生中可能起一定作用。因此,该菌与龋病的关系还有待进一步研究明确。
        4.牙菌斑  牙菌斑是牙齿和修复体表面未矿化的细菌沉积物,由细菌和基质组成,其中2/3以上是细菌。牙菌斑是细菌生长、繁殖、代谢和衰亡的微生态环境,现代口腔龋病病因学认为牙菌斑内细菌产酸,使牙齿脱矿,龋损形成,所以牙菌斑是龋病发生的始动因素。
        (1)牙菌斑的分布:牙菌斑由于所处的部位,形成的时间,口腔卫生条件的不同其结构有所不同,根据菌斑部位可分为光滑面菌斑和窝沟菌斑两大类:①光滑面上的菌斑:在牙齿光滑表面上,如邻面,咬面的光滑部分,唇舌面的龈缘处。主要含有大量革兰阳性球菌(链球菌)、杆菌和丝状菌。在牙龈缘以下的菌斑称龈下菌斑,含有革兰阴性专性厌氧菌多量。②窝沟菌斑:在牙齿窝沟点隙内的菌斑,结构不规则,排列紊乱,多数是革兰阳性球菌、短杆菌,还有食物残渣和酵母菌。有学者研究报告,窝沟陈旧菌斑中细菌有从链球菌转向乳杆菌的趋势。
        (2)牙菌斑形成:牙菌斑的形成是复杂的动态过程,通过大量研究对这一过程目前已有较深入的了解,尤其是龈上菌斑,现简述如下。
        ①获得性膜的形成:是菌斑形成的最初阶段。获得性膜(acquiredpellicle)是唾液的糖蛋白及其他一些成分选择性黏附在牙表面形成的无细胞、均质状的生物膜。获得性膜中主要含有与牙面亲和力较大的成分,如糖蛋白,酸性氨基酸(富酪氨酸等)SIgA,SIgG,细菌产生的酶(淀粉酶、葡糖基转移酶)等。此外,还有大量糖,主要是细胞内、外多糖代谢产生的葡萄糖和麦芽糖等。
        获得性膜的形成改变了牙表面的性质,膜对牙表面有一定保护作用,防止酸对牙面的损害,并促进其再矿化。另外,获得性膜上某些蛋白成分可选择性吸附细菌,启动菌斑的形成。膜中的糖类可成为牙菌斑深层细菌代谢底物,促进菌斑的发育和成熟。
        ②细菌的黏附和集聚:获得性膜形成后,通过获得性膜使大量细菌黏附于牙面,首先是球菌,以后是杆菌、丝状菌等。这种黏附作用包括细菌胞壁上的特异成分(如脂磷壁酸、酸性蛋白等)与获得性膜中蛋白之间的静电吸附作用;胞外葡聚糖的黏附作用等。细菌牢固地附着获得性膜之后,细菌与细菌间进一步黏附可产生聚集,在局部可增至若干,最后形成菌斑。关于细菌黏附机制的研究近年来倍受重视,已进入分子水平。一些研究发现细菌表面具有与黏附有关的成分,即黏结素,这些成分可以辨认并能与获得性膜、牙面表面的特殊成分,即受体相结合见图5。这种特异结合的理论较圆满地解释了细菌的黏附机制,有助于认识菌斑形成的过程,但由于细菌种类多,细菌表面成分复杂,获得膜亦可提供很多受体,所形成的黏结素——受体之间的结合模式各不相同,目前还不完全清楚。因此,这方面的认识还有待继续充实和完善。
        ③菌斑的成熟:从获得膜形成到一定量的细菌黏附和聚集在牙面经过2天牙菌斑初步成形。此时菌斑质地松散,其中以链球菌为主。2天以后菌斑内细菌数迅速增多,除链球菌外,丝状菌和厌氧菌数增加,细菌密度增大,渗透性降低,菌斑深处呈厌氧状态。位于深层的丝状菌垂直排列,呈栅栏状结构,扩大了细菌附着面积。一般认为5~7天菌斑成熟,细菌数量、种类都趋稳定。此时,菌斑中主要细菌为链球菌和放线菌,杆菌,同时还有厌氧菌如韦荣氏菌,梭状杆菌,及革兰氏阳性菌。
        牙菌斑成熟后80%是水,20%是固体成分,其中有机成分以蛋白质最多,主要是唾液糖蛋白及细菌产生的酶和IgA,IgG,溶菌酶等。其次是糖,包括葡聚糖、果聚糖、杂多糖和以葡萄糖为主的低分子糖类。菌斑内无机物主要是钙、磷酸盐和氟。菌斑形成的速度和成分随细菌种类,唾液的流量和成分,牙齿的排列及食物的性质的不同有个体差异。
        (3)菌斑的致龋作用:菌斑的致龋作用与牙菌斑内致龋细菌的代谢活动紧密相关。各种糖类(主要是蔗糖)经口腔水解后成为单糖后,进入致龋细菌体内,由于菌斑内缺乏氧气,主要进行无氧酵解糖代谢,结果产生大量乳酸及甲酸、乙酸、丁酸等(图6),使菌斑pH明显下降,当pH下降到临界值(5.5)以下即产生脱钙致龋过程。
        由于变链菌、乳杆菌、放线菌等产酸菌、耐酸菌能在胞内完成这一代谢过程,因此有强的致龋性。
        菌斑内糖类的代谢与龋病的发病密切相关,由于所产生的酸在致密的,凝胶状的菌斑中不易扩散和清除,唾液的缓冲作用也难以发挥,酸的局部持续作用可以使pH下降至临界值以下,使釉质脱矿,形成龋损。菌斑内细菌产生的胞内、外多糖促进了细菌生长代谢和菌斑的形成,是龋病发生的重要因素。
        临床流行病学调查表明,口腔卫生差、牙菌斑指数高、变链菌数量大、龋病发病率也高。在治疗中,彻底清除菌斑就可以有效地预防龋病。因此,可以认为牙菌斑就是龋病发病的最重要的因素,没有牙菌斑就不会发生龋病。
  • +发病机制
    发病机制:
        1.龋病病变过程的特点  龋病是牙体硬组织的疾病,由于牙体硬组织的化学组成和结构的特点,龋病病变过程与身体其他组织的病变相比,有其显著的特点。
        (1)病程进展缓慢:龋病是牙菌斑下牙体硬组织发生的病变,即釉质、牙本质和牙骨质的病变。牙体硬组织是全身矿化程度最高的组织,特别是釉质,含矿物质达95%(重量比)以上,发生在矿化程度如此高的组织中的病变进展相当缓慢。有学者研究表明,从釉质表面破坏开始,到破坏至牙本质,需1.5~2年的时间。
        (2)脱矿与再矿化交替进行:在龋病发展的全过程中,除了矿物质丢失,即脱矿外,还随时有矿物质的沉积,即再矿化,这种破坏与修复交替发生。所以,龋病形成的过程不是简单的持续性脱矿过程,而是脱矿再矿化的持续动力学反应。
        脱矿再矿化是通过牙面-菌斑界面间的物质交换进行的。参与这种交换的物质主要存在于菌斑液中。此交换与菌斑pH和钙、磷及氟的含量密切相关。唾液中的矿物质含量和缓冲物质可通过影响菌斑的矿物质含量和pH而间接影响釉质的再矿化。
        ①菌斑-唾液间的矿物质转换:唾液是菌斑矿物质的主要来源,唾液中矿物质浓度和存在形式直接影响到菌斑内的矿物质浓度。唾液和菌斑液中离子形式的钙、磷和氟等矿物质可以相互交换,此交换主要以离子扩散方式进行。离子扩散过程取决于浓度梯度,即浓度差,扩散速度随浓度差的缩小而降低。扩散过程是一可逆过程,最终在唾液-菌斑间达成一动态平衡。唾液和菌斑液中钙、磷、氟等离子浓度的变化可影响扩散的方向和速度。
        ②菌斑-牙面间的矿物质转换:菌斑-牙面间不断地进行着磷灰石的溶解再沉积。菌斑pH是影响此过程的决定因素,决定反应的方向,而菌斑液中的钙、磷等离子浓度影响反应的速度。菌斑中,细菌的代谢活动及唾液中的缓冲物质可引起菌斑pH的改变,其范围4.5~8.5,从而控制菌斑-牙面间钙、磷的相互转换。
        当菌斑内的细菌发酵产生有机酸时,这些有机酸形成一定浓度梯度,使酸通过牙面微孔隙向釉质内扩散。H首先攻击磷灰石晶体的薄弱晶格位点,如碳酸盐所在部位,使Ca2、OH、PO43、F、CO2及Mg2等离子自晶体移出,向外扩散,使釉质表面的离子浓度大为增加,成为高饱和状态,发生再矿化。新的晶体可以以CaHPO4或其他磷酸盐形式出现。若菌斑内的酸度继续维持在临界pH(5~5.5)以下,则釉质表层下的脱矿仍继续进行,而修复过程不能与之同步,出现净脱矿,最终导致晶体结构崩溃,而发生龋损。
        然而,菌斑的pH可因停止摄取糖食和唾液的缓冲作用而逐渐回升。原来在酸性条件下,菌斑内的磷酸盐溶解已使菌斑内的Ca2、PO43呈高饱和状态,这时它们就会再沉积下来,发生再矿化。同时,在釉质表层下,随着酸性物质与磷灰石的作用,pH可逐渐回升,从而导致Ca2和PO43的再沉积,使表层下发生再矿化。Ca2和PO43可来自早期釉质的脱矿溶解,也可来自唾液。
        (3)无血管和(或)细胞反应:龋病涉及的牙体硬组织中,无论是釉质,还是牙本质、牙骨质,都没有血管存在,故在龋病病变过程中无血管反应现象。
        在釉质中,缺乏细胞结构,龋病病变的基本过程是脱矿与再矿化,无细胞的参与。所以,釉质龋是一种非细胞反应性病变。
        而在牙本质,虽然也是一种无细胞结构的矿化组织,但其中有牙本质小管,小管中有成牙本质细胞突,从对外界的应答反应来看,牙本质和牙髓是一个统一整体,即牙髓牙本质复合体(pulpdenti-nalcomplex)。当牙本质发生龋损时,成牙本质细胞突和牙髓端的成牙本质细胞会发生相应的变化。因此,严格来说,牙本质龋的病变有细胞反应的参与。
        在牙骨质,常发生龋的部位是牙根的颈1/3。此部位的牙骨质多为无细胞牙骨质,故可以认为,牙骨质龋多无细胞反应。
        由于在釉质、牙本质和牙骨质内无血管和(或)细胞反应,因而不能像机体其他器官或组织那样通过细胞再生来修复,一旦有组织缺损,则不能自身修复,须通过充填的方法来修复。
        2.龋病病变的基本过程  从临床角度观察,龋病病变的基本过程有3个基本环节。
        (1)变浊、变软:所谓变浊就是牙失去原有的光泽和透明度,这是龋病病变的第1步。
        釉质主要由羟磷灰石构成,正常釉质为乳白色,半透明,有光泽。龋病初起首先累及釉质,使釉柱和釉柱间的羟磷灰石晶体脱矿、溶解,晶体内晶格破坏,釉柱间隙增宽。由于晶体结构的变化,使折光率发生改变,致使釉质变浊,失去光泽,肉眼观察呈白垩色,称白垩斑(chalky spot)。同时,由于矿物质的丢失,使其硬度降低,探及有粗糙感。
        在白垩斑病变之初,肉眼观察,釉质表面仍是完整的,这是由于早期釉质龋的脱矿主要发生在表层下,其上为一层相对完整的表层。表层下损害(subsurface lesion)是早期釉质龋的重要特征。其原因尚不很清楚,有以下几种看法:①表层釉质矿化程度高,含氟多,而镁和碳酸盐少;②表面沉积的唾液蛋白的保护作用;③人工龋实验发现,磨去天然釉质表层后,再行酸脱矿,结果仍有高度矿化的表层形成,故认为,表层釉质的特殊理化特性并不是表层相对完整的原因,而早期龋之所以有一完整表层,是表层下脱矿所释放的钙、磷沉积,发生再矿化的结果。
        事实上,所谓“完整”表层实际上是不完整的。表层釉质也有矿物质的丢失,孔隙容量(pore volume)增大,只是病变轻而已。无论用扫描镜观察,还是用显微照相法检查,均可证明,肉眼看起来完整的表层内部有很多裂隙和小孔,根本不存在超越表层而直接破坏表层下组织的可能。岳松龄等(1978~1985)对早期釉质龋的破坏途径和方式的研究揭示,早期的损害呈点状突破,脱矿沿釉柱方向进行,首先破坏釉柱中心和釉柱周围部分,致使釉柱溶解,釉柱间隙加宽。一旦破坏至锐兹线,病变就以较快速度沿锐兹线向侧方扩展。由于釉柱破坏有先后,加上锐兹线的方向与釉柱呈斜交,两者结合起来,遂使平滑面釉质龋的破坏形式在光学显微镜下呈尖向内底向外的锥形(图7)。
        由于釉质矿化程度高,龋病在釉质内的进展速度很慢。
        当釉质龋病变发展到釉质牙本质界时,沿釉质牙本质界向侧方横向扩展,同时也沿牙本质小管方向向深层发展,形成底位于釉质牙本质界,尖向髓腔的锥形牙本质病变。牙本质发生龋损时,除了牙本质小管和管间的牙本质发生脱矿外,还有牙本质有机基质的溶解,故硬度下降较釉质更为明显,呈质地软化的龋坏组织,临床上可用探针探查出来,并可用挖器去除。
        牙本质中有机质较釉质多,且有小管结构,细菌可沿小管深入,再加之小管内有细胞外液,酸可随细胞外液深入深层。矿物质的溶解使有机基质暴露,从而受到菌斑细菌产生的蛋白水解酶的攻击。所以,牙本质中龋病的发展速度较釉质快得多。
        (2)色素沉着:外界的色素可通过釉质脱矿后表面的一些裂隙、小孔进入釉质病变区,而使早期釉质龋由白垩色变成褐色或棕色。龋斑颜色的深浅因脱矿过程的速度不同而异,发展快的颜色浅,而发展慢的则颜色深。
        病变进入牙本质时,色素沉着更为明显,由乳黄色到深黄、黑色不等,这是由于牙本质结构与釉质大不相同。牙本质含的有机物多,病变过程中,除脱矿外牙本质中的蛋白质也发生破坏分解。蛋白质分解可产生色素物质,再加上外界食物和细菌产生的色素物质侵入病变牙本质,使牙本质的色素沉着较釉质明显,其颜色的深浅同样与龋病进展速度有关,急性龋颜色浅,而慢性龋颜色深。
        (3)组织崩溃:随着时间的推移,牙体组织的脱矿和溶解逐步发展,临床上出现由表及里的组织缺损。虽然病变之初表层是完整的,但随着表层下破坏的扩大和逐步深入,失去牙本质支持的无基釉在承受咀嚼压力时易破损、崩溃,最终形成龋洞。
        龋经以上基本过程,最终形成临床上所见的龋病临床基本特征,即色、形、质发生改变。
  • +临床表现
    临床表现:
        1.龋的好发部位  龋病的损坏发生在有牙菌斑滞留的牙面上。因此,牙齿表面上凡不易被清洁的部位,均导致菌斑的堆积并滞留,成为龋病的好发部位。口腔内的各个牙齿因在牙列中的部位、排列方式、与邻牙之间关系不同,对龋的易感性也不同。同一颗牙齿,因各部位的解剖形态,解剖结构的差异,对龋的易感性也不尽相同,以下分别叙述。
        (1)好发牙齿:根据大量流行病学调查资料的统计分析表明,龋最好发于磨牙。在乳牙列中,以下颌第二乳磨牙患龋最多,其次是上颌第二乳磨牙。以后依次为:第一乳磨牙,乳上前牙、乳下前牙。在恒牙列中,患龋最多的是下颌第一磨牙,其次是下颌第二磨牙,以后依次是上颌第一磨牙、第二磨牙、上下颌双尖牙、第三磨牙,上颌前牙,下颌前牙。
        很多调查资料表明,恒下前牙患龋率极低,而乳下前牙却较易患龋病。
        (2)好发牙面:调查资料表明,龋在牙齿上患病最多的牙面是面,其次是邻面,再次是颊面(唇面),最后是舌(腭)面。有资料报告,恒牙面龋损占69.8%,邻面龋损占20.2%,颊(唇)面占8.9%,舌(腭)面1.1%。
        (3)龋在牙面上的好发部位:龋最好发于牙齿上的窝沟(图8)。牙齿的窝沟是其发育和钙化后形成的薄弱环节。窝沟的底部和牙本质之间釉质较薄,且钙化程度低,结构不够致密,易受外界刺激侵袭而遭破坏。窝沟的深浅和形态有很大差别,且与龋病发生有密切关系。深而窄的Ⅰ型沟,口小底大的U型沟,均易留存食物碎屑及细菌,形成菌斑,由于一般沟窝的横径很小仅15~17μm,即使经常用牙刷清洁,也难以进入沟内去清除菌斑,故易发生龋损。而宽而浅的或口大底小的V型沟,则较易清洁而少患龋病。
        龋好发部位仅次于窝沟的是邻面接触点以下(图8)。有人观察邻面早期龋损与接触点的关系发现,有82.31%的龋损都位于接触点的龈方。随着年龄的增长,牙齿接触点磨损;牙齿缺失或移位,均导致正常接触关系的破坏,牙周组织的病理改变,龈乳头退缩,牙间隙暴露,均可造成食物及菌斑滞留,并且不易清洁,故也是龋病的好发部位。临床上常见到后牙接触点以上的龋洞,一般是接触点下方的龋损向方蔓延而成。邻面龋多见于中年以上的人。
        牙颈部是龋的又一好发部位如图8所示列居第3。
        牙釉质和牙骨质在牙颈部都比较薄,尤其当牙釉质和牙骨质不相连接而牙本质直接暴露的情况下,更易受外界侵袭而发生龋。不仅邻面的颈部容易患龋,从解剖形态上看,由于牙颈部收拢缩窄,食物碎屑及细菌易在此停留,而唇、舌的活动已起不到清洁牙颈部的作用。因此,颈部的唇(颊)舌(腭)侧也很易患龋。牙颈部龋多见于牙龈萎缩的老年人,特别是头颈部接受过放射治疗,以及其他原因造成的口干症患者。龋损沿颈缘扩展形成半环状以至环状龋,如不及时治疗,终将自颈部折断而成残根。
        龋除在牙齿上述部位好发外,由于排列不整齐,如重叠、错位、倾斜、阻生,或由于对牙齿的缺失、缺损而造成的下垂、过长,致使与邻牙间外展隙破坏,食物不能正常地排溢,在牙齿相嵌、相接、相邻的部位食物及细菌滞留见图8。
        有些患者口腔内佩戴局部义齿或装有冠、固定桥,或装有活动或固定矫治器,或有充填体等,在与活动义齿或矫治器的卡环,支托,基托等装置接触的牙面,在固定修复体或充填体的边缘与牙面相接不密合之处,均可造成食物或细菌的滞留,而成为龋的好发部位如图8所示。
        了解龋好发牙位,好发牙面以及在牙面上的好发部位,在进行口腔检查时,对上述部位要特别认真仔细地检查,勿遗漏早期龋坏。同时,对各部位的龋损要有针对性地采取预防措施。
        2.龋的分类  龋的分类方法很多,应用时由于要说明的问题不同,或要描述的侧重点不同,往往用不同的分类方法,临床上,经常使用的分类方法有如下几种:
        (1)根据病变程度分类:此种分类法临床应用最广泛。龋对牙齿的破坏,均由表及里。病变越深,症状越重,因此,病变深浅是病损程度的重要指征。临床上,为便于诊断和确定治疗计划,通常根据病变的深度分为浅龋、中龋、深龋。
        ①浅龋(superficial caries):浅龋时的病变破坏部位仅限于牙齿表层组织,或在牙釉质内或在牙骨质内,而未达到牙本质层,故又称釉质龋或牙骨质龋。
        ②中龋(intermediate caries):此时病损已穿过牙釉质或牙骨质达到牙本质浅层,即病变破坏最深的部位不超过牙本质全层厚度的外1/2,也称为牙本质浅龋。
        ③深龋(deep caries):病变的前沿已越过牙本质全层厚度的外1/2。达牙本质深层,但尚未累及牙髓。
        另有一种按病变程度分类法,多在流行病学调查时使用。将龋分为5度,即:1、2、3度龋分别相当于浅龋、中龋、深龋,4度龋:为牙本质深龋已引起牙髓炎。5度龋:为残冠、残根,已引起牙髓炎或根尖周炎(图9)。
        (2)根据病变所在的解剖部位分类:当说明龋在牙面上的好发部位时,或描述龋损形态特征时,采用此种分类法。
        ①冠龋(Coronal caries):即泛指发生在牙冠部的龋坏。
        A.窝沟(点隙)龋(Fissure caries):磨牙、双尖牙面的窝沟,上前牙的舌侧窝、磨牙颊、舌面的点隙和沟裂,这些部位食物碎屑及细菌易积存,加之沟裂底部釉质结构薄弱,使之成为龋的第一好发部位。
        B.平滑面龋(Smooth surface caries):在牙齿的平滑面上,如邻面接触点的龈方,所发生的龋,称邻面龋。在牙颈部唇(颊)面、舌(腭)面及近远中面发生的龋,称颈部龋。
        C.釉板下龋(Under enamel lamella caries):有些釉板直达牙齿表面,是牙齿结构的薄弱区,在此处发生的龋坏,谓之釉板下龋。
        ②根龋(根面龋)(Root caries):由于各种原因造成牙龈退缩,根面暴露时,发生在牙根面的龋坏称根龋或根面龋。好发于中老年患者,牙骨质覆盖于牙根表面,其有机物含量较高,又有牙周膜纤维嵌入其中,成为细菌入侵的通道,因此,一旦根面暴露,有菌斑堆积时,较釉质更易患龋,且进展较快。
        龋坏仅在牙骨质层时,患者无自觉不适,但很快向深层发展,因其深浅不同而分别表现为中龋或深龋症状。
        龋损位于牙颈部根面时,可见到在牙颈的唇、舌侧或近、远中根面上有浅而宽的龋洞,黄褐色或棕黑色,探诊质软,浅者探诊酸痛,深则探诊疼痛。颈部根龋易横向扩展,有时形成环状围绕牙颈部,发展严重时,牙齿自颈部折断,形成残根。位于根面其他部位的龋损,形状不定,但龋洞开口较大,底小,因牙骨质薄,很快即达牙本质层,颜色为黄褐色,探诊质软,有探痛。
        (3)根据病变发展速度分类:为了说明龋与全身的关系,多用这种分类方法。
        ①急性龋(acute caries):病变进展迅速,数月内即可形成龋洞,洞内病变组织质软且较湿润,很容易用挖匙挖掉,故又称湿性龋。龋坏组织颜色浅,呈浅黄色或灰白色。由于病变进展快,髓腔内来不及形成修复性牙本质,或修复性牙本质很少,当洞底已达深层,若治疗不及时,容易引起牙髓感染,此种龋多见于青少年。
        猖獗龋(rampant caries):是急性龋中的一种特殊类型,表现为在较短的时间内,如半年到一年,全口多数牙齿、多个牙面同时患龋,包括通常不易患龋的下前牙,以及不易滞留菌斑的部位,如前牙切端,后牙牙尖等,均受到龋侵袭,病变进展极为迅速,以至在一年时间内病变牙齿即成残冠或残根,此种龋多发生在有严重全身性疾病的患者,如口干综合征,厌食症、尿崩症,以及因头颈部肿瘤而行放射治疗的患者等。这些患者的唾液量较正常人明显减少,其中,以头颈部放疗后的患者,更易发生猖獗龋,有独特的临床表现,故称为放射性龋(radiation caries)。
        ②慢性龋(chronic caries):病变进展缓慢,有人测量过,从牙釉质表面破坏到釉牙本质界,一般需2年半左右时间,病变组织着色深,呈深棕色或黑褐色。质地较干硬,用挖匙很难挖掉,又称干性龋。成年人龋坏,一般多属这种类型。
        ③静止性龋(arrested caries):在龋进展过程中,由于局部环境发生变化,牙面上原来的隐蔽部位变成暴露于口腔内的开放区,便于自洁,食物残渣和细菌不再滞留,原有的致龋条件消失,使龋不再继续进展而停止在某一阶段,此称静止性龋。例如:口内某一牙齿被拔除,其邻牙的邻面变成自洁区,若已有初期龋损,可通过再矿化作用而变得坚硬,有的面窝沟龋,因咀嚼压力使悬釉折断,又因咀嚼的磨擦力将软化的牙本质磨掉,加之口腔内的再矿化作用,使未磨掉的软化牙本质再矿化。这些病损表面呈黄褐色,探诊质地光滑而坚硬。
        (4)根据龋损与充填体的关系分类:
        ①原发龋(primary caries):牙面上首次发生龋,且未经过充填治疗,均称原发龋。
        ②继发龋(secondary caries):龋经过充填治疗后,在充填体周再次发生龋,称继发龋。多由于充填体与周围洞壁不密合,有微小缝隙,成为食物残渣和菌斑滞留的场所,或由于原有的病变组织未除净即充填所致。
        ③再发龋(recurrent caries):龋经过充填治疗后,在同一患牙的其他部位又发生了新的龋损,称为再发龋。
        3.龋的临床表现  各种类型的龋坏病损,临床上均有共同的基本特征,即色、形、质的改变。色——分别为白垩色、淡黄色、黄褐色、黑褐色。形——牙齿正常形态被破坏,形成组织缺损,以致残冠、残根。质——分别为探诊粗糙、卡探针、质软。以下分别描述:
        (1)浅龋:病损仅限于牙齿表层,即牙釉质或牙骨质,因两者的临床表现不同,故牙骨质龋将在根龋部分讨论。这里所述仅为牙釉质龋的临床表现。自觉症状:患者一般无自觉不适,多在口腔检查时被医生发现,少数患者发觉牙面变黑来就诊。检查所见:在牙面不同部位的病损,表现不尽相同。
        窝沟点隙龋:初期可见窝沟变黑,当去除食物碎屑仔细观察,在窝沟邻近的釉质呈白垩状。用探诊检查有粗糙感,或能卡住探针尖端。肉眼尚看不到组织缺损。当窝沟龋沿釉柱方向潜行发展,在窝沟周围釉质可见墨浸状,探针可插入窝沟,继续进展,窝沟处釉质缺损,色黑,探诊时,可探及病损底部比开口大,形成了口小底大的、肉眼可见的龋洞。
        平滑面龋:初期在釉质表面可见白垩色斑点,此为病变釉质脱矿,折光率与周围釉质不同所致。随时间延长,吸附色素,白垩斑可变成黄褐色或黑褐色,称龋斑。探诊检查,釉质表面略显粗糙。若病变发生在邻面,有邻牙阻挡,上述变化不易被察觉,当用牙线通过邻面时,可见牙线被刮毛。龋斑进一步发展,表层釉质剥脱,形成龋洞。探诊检查时,探针由牙面陷下,并可钩住龋洞边缘。X线片也可见到邻面釉质出现密度降低区,病损在未形成龋洞前,如若邻牙拔除,原来邻面的隐蔽部位,直接暴露在口腔内,由于自洁和再矿化作用,龋斑可停止发展,不形成龋洞。
        (2)中龋:龋已由牙釉质发展到牙本质浅层。因牙本质较牙釉质有机物成分多,加之有牙本质小管结构,龋比在釉质中进展快,当龋病到釉牙本质界时,迅速横向扩展,并沿小管方向纵深发展。当牙髓牙本质复合体受到来自口腔内的各种刺激时,可使患者感到不适。
        自觉症状:中龋时,患牙遇酸甜食物,如奶糖、酸水果等,出现酸软不适的感觉。遇过冷,过热食物也有类似不适,对冷刺激更敏感,但刺激去除后症状立即消失。
        由于个体反应的差异和病变进展速度的不同,症状也不完全相同。当龋进展缓慢,牙髓牙本质复合体受到刺激时,在相应的髓腔壁上形成修复性牙本质,阻挡了刺激的传人,故这些患者在中龋时,可以无任何不适感觉。反之,急性龋患者,因病变进展迅速,在相应的髓腔壁上尚来不及形成修复性牙本质,各种刺激很易传入牙髓,故引起比较明显的症状。
        检查所见:中龋时,由于牙本质变软,釉柱失去了健康坚硬的牙本质的支持而变成无基釉或称悬釉,因咀嚼压力而断裂,无论在窝沟处还是在平滑面,均形成明显的肉眼可见的龋洞,呈棕黑色。如发生在邻面,因接触点龈方的牙釉质和牙本质均已被破坏变色,故在面边缘嵴的相应部位可透出墨浸状黑色,进而边缘嵴处釉质缺失,邻面龋洞与面相通。龋洞内除了软化牙本质外,尚有食物残渣及大量细菌及其产物,这些统称为腐质。探诊龋洞时,患者感觉酸痛,术者感觉牙本质变软,软化牙本质的颜色深浅,质地变软的程度,均因龋进展速度不同而有所区别。已在龋分类中,分别在急性龋和慢性龋中描述,在此不赘述。
        (3)深龋:龋损已达牙本质深层,距髓腔越来越近,但尚未与髓腔相通。口腔内的各种刺激更易通过牙髓牙本质复合体的传递,引起较中龋更加明显的反应。自觉症状:温度刺激,尤其是冷刺激,可引起患牙明显疼痛。遇酸甜食物时也会出现疼痛。但刺激一经去除,疼痛即消失。当龋洞在面时,食物嵌入洞内,因咀嚼压力,食物压迫牙髓而产生较严重的疼痛。深龋时,无自发性疼痛。检查所见:临床可见有较大的龋洞,呈棕黑色,即便位于邻面也较易探查到。洞内常可见有多量食物残渣。去除龋腐质,见洞底达牙本质深层。去腐质过程中或使用探针探查洞底时,患者均感觉疼痛。此时应特别注意检查有无穿髓孔或特别敏感的探痛点,以查明洞底和牙髓腔的关系,帮助鉴别牙髓状态。对慢性龋患者,因修复性牙本质较厚,虽然病变已达牙本质深层,但对温度及化学刺激和探诊检查,也可无明显疼痛反应。无论病变进展快慢,深龋时,叩诊患牙无疼痛及不适反应。对牙髓活力测验的反应,与健康对照牙相同。
        深龋时,应特别注意牙髓状态,勿与牙髓炎混淆。
  • +并发症
    并发症:龋对牙体组织的破坏会减弱咀嚼力,妨碍消化。前牙发生龋,还会影响美观。在儿童时期,无论乳牙或恒牙受到龋的严重破坏后,均会影响牙颌系统的生长发育,造成牙颌器官的后天畸形。此外,食物残渣在龋洞内腐败会产生口臭等不适。龋继发的尖周炎还会引起病灶感染,病变区的有害代谢产物或细菌的毒素,可被血液或淋巴带到身体其他器官,如对心脏可产生心内膜炎、风湿性心内膜炎;对关节可引起风湿性关节炎,对肾脏可引起慢性肾炎等。
  • +实验室检查
    实验室检查:龋的病理变化是由牙菌斑作用引起的,牙齿硬组织脱矿和有机物分解两个破坏过程形成的,这种局部破坏一般称为龋损。龋损可发生在牙体暴露的光滑面、窝沟、牙颈部、根面等,分别形成釉质龋,牙本质龋,牙骨质龋,其组织病理学的表现各有特点。
        1.釉质龋  早期釉质龋的病理变化首先发生在釉质表面及表面下层,分光滑面龋和窝沟龋两种。
        (1)光滑面龋:此类龋损常常发生在恒牙邻接面接触点附近或儿童乳前牙唇面。临床上最早表现为釉面出现白垩状不透明区,表面无光泽但完整无缺损,亦称“龋白斑”(White Spot Lesion)。如发病时间长,可有色素沉着,呈黄棕色。
        虽然光滑面釉质早期龋损表面肉眼未见缺损,但用扫描电子显微镜观察可见釉质表面原釉柱端陷窝(托姆陷窝)周围形成很多不规则的微孔,有的融合成大的灶性孔或者不规则的裂隙,甚至出现片状剥脱;这些表现说明此时釉质表面已有破坏形成微小缺损(图10)。带有釉质早期龋损的牙磨片用光学显微镜和显微放射照片观察,病损呈三角形,基底部在釉质表面,顶部向着釉牙本质界。其组织病理学变化可分4层(图11、12)。
        ①透明层:龋损最前沿,是釉质最早出现的病理变化。是牙菌斑产酸渗入釉质内,引起脱矿形成孔隙(孔隙容积1%),当用折光率与釉质相同的介质如树脂或喹啉在光镜下观察时,可见透明状改变。显微放射照片观察此区为轻度透射,说明是轻度脱矿的表现。
        ②暗层:此层在透明层表面,结构混浊,偏光显微镜下观察呈黑色。经电镜观察此层由再矿化所致变小(孔隙容积2%~4%),浸封树脂不能渗入。显微放射照相检查此层阻射程度较病损体部增加。
        ③病损体部:占龋损范围最大,是龋损的主要部分。此层容积的10%~25%为孔隙,经分析表明,50%矿物质丧失,芮氏线(生长线)和釉柱横纹清晰可见,呈明显纹理。显微放射照相检查显示此层透射显著,而且范围最大,因此,称表面下脱矿层或病损体部。
        ④表层:早期釉质龋损肉眼观察有完整表面层,显微放射照相检查,此龋损表面阻射,偏光检查呈负性双折射。目前认为此层是由表面下层脱矿溶解产生的矿物离子沉积形成的。然而,此釉质龋损表面硬度值比正常釉面显著降低,电镜观察釉面已有破坏,说明此层已发生脱矿软化,为相对完整层(脱矿容积1%~5%)。
        釉质早期龋损各层的出现反映龋损进展过程,但由于各龋损进展时间不同,牙齿矿化程度和所处的口腔环境条件不同,所以各层不一定同时存在,有人统计,透明层出现50%,暗层85%~90%,表层90%。釉质龋损如继续发展,矿物丧失严重,表面层崩解,形成龋洞(图13)。
        (2)窝沟龋:由于窝沟形态不同,窝沟龋损进展途径和组织病理学表现亦不同。窝沟周围是釉质围绕,病损病理表现基本同釉质龋损。在深的平直的窝沟龋损从窝沟侧壁开始,随龋损扩展,最后在窝沟底部融合成一个大病损。而V字形浅窝沟,龋损先发生在窝沟底部(图14)。窝沟底部釉质较薄,故龋损表面很快破坏,并向深部扩展到牙本质,形成所谓口小底大的龋洞。一些研究表明,很多窝沟上口在肉眼和体视镜下检查是正常的,而在磨片上可发现窝沟侧壁已有脱矿的早期龋损的病理表现,因此对窝沟龋的早期防治是十分重要的。
        2.牙本质龋  当釉质龋向深部发展到达釉牙本质界时,牙菌斑的细菌和代谢产物沿此界扩展,并向牙本质侵入。牙本质龋损呈锥形,其基底在釉牙本质界,尖部指向牙髓。牙本质龋损在镜下观察从浅到深可以分为以下几层(图15)。
        (1)坏死崩解层:在牙本质龋损最表面,质地松软,结构破坏,小管紊乱,有降解的基质和多种细菌存在。
        (2)细菌侵入层:牙本质小管内有大量细菌繁殖,小管扩张呈串珠状,管壁及周围可被蛋白酶溶解,彼此融合,形成坏死灶,基质内可出现与小管垂直的裂隙。
        (3)脱矿层:此层仅有细菌产生的酸渗入,使牙本质脱矿软化,但无细菌侵入。治疗时适当的处理此层是可以再矿化的。
        (4)硬化层:亦称透明层,由表面脱矿形成的矿物盐晶体积其下方牙本质小管内,使小管与周围矿化度接近呈透明状,硬度提高。
        (5)脂肪变性层:牙本质破坏层下方的小管内细胞突脂肪变性,呈混浊状。
        (6)牙本质——牙髓反应:牙本质龋损深部相应部位牙髓组织可有轻度炎症反应,成牙本质细胞受刺激后后缩并分泌基质,形成反应性牙本质。
        3.根面龋  当牙龈由于各种原因发生退缩,牙颈部及根面外露,牙菌斑附着牙龈,常常发生牙骨质龋。根面牙菌斑中细菌代谢产物沿穿通纤维垂直进入牙骨质,造成脱矿,形成牙骨质龋损,早期可由表面层覆盖表面下脱矿区,以后龋损沿牙骨质内生长线向上下扩展,有时表现为分层损害。由于牙骨质薄,有机物含量高,矿化程度低,牙骨质龋损破坏,很快波及牙本质。所以在临床上所见到的根面龋常常是牙本质龋(图16)。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
        1.X线检查  主要用来检查邻面龋、潜行性龋及充填物下方和侧壁的继发龋等隐蔽的龋损,也可用来检查龋洞的深度及与牙髓腔的关系。
        龋损区因有脱矿,在X线片上显示为透射影像。
        X线检查的诊断价值常受X线片质量的影响,如投照角度不同可使被照物的大小、长短、形状等发生显著变化。此外,在读片时要注意分辨正常解剖结构,如上颌窦、颏孔及营养管等与龋损的区别。
        2.早期龋的检查方法  上述临床常使用的检查方法所检查出的龋损多数已是不可逆的,需用充填方法来修复。早期龋的诊断方法有显微放射照相技术(MRI)、电阻抗法(ER)、釉质显微硬度法(EMH)及光学的方法等。MRI是较成熟的方法,除单色的X线外,还有与波长无关的多色X线MRI,但需切片,不适用于临床。而ER和EMH的敏感性较差,且只适用于窝沟龋。非破坏性的、敏感的光学诊断方法近年来发展较快,主要有以下一些方法:
        (1)光纤透照法:光纤透照法(fiber optic transillumination,FOTL)用于检查早期龋的原理是,龋损部位的光透射指数较周围正常釉质低,故看起来较周围暗。早在80年代,Peltola和Mitropoulos等就用FOTL来检查邻面龋,可诊断出78%的牙本质龋和37%的釉质龋。诊断出的龋损数是临床检查出的2.5倍。此法虽简单,但只适用于邻面早期龋,且不能精确地定量,敏感性不高。
        (2)紫外光照射法:为了增加龋损与周围健康牙体组织的反差,Shrestha等人(1980)首先推荐了紫外光照射法(ultraviolet light,UV)。此法的根据是,有矿物质丢失的牙面在UV照射下发出的荧光较少,故较周围暗。此法较临床的探诊、视诊敏感,然而,对UV辐射须采用保护措施。
        (3)荧光染料法:多种荧光染料(fluorescent dye,FD)被用来增加龋损与周围健康组织的反差。FD能被早期龋损组织摄取,在长波长的紫外光照射下可看到滞留于多孔釉质区域的荧光指示剂。此法较敏感,但应用于窝沟早期龋的诊断误差较大,同时,FD的毒性和安全性尚不完全明了。
        (4)光散射法:光散射法(light scattering,LS)的原理是釉质晶体的光散射与其周围环境有关。早期龋损较正常釉质含有较多的水分,存留的矿物质晶体包埋于水中,较正常釉质的光散射指数高,故看起来较周围釉质亮。根据此原理,Borsboom等(1982)研制出光学龋病监察仪(optical caries monitor),并用于体外人工龋脱矿的研究。此仪器包括:①光探头:内含46根光纤,光纤随机分成两束,一束连接到光缆上,作为牙面的照明,另一束连接到放大器上,收集牙面的散射光;②放大器;③记录仪。Brinkman等(1988)将此仪器进行改进,应用于天然牙龋损的定量研究,并与MR进行比较。结果表明,两种方法的相关性很好。后来,Agaad等(1994)用此仪器对正畸患者前磨牙带环区域的牙面在带环前、带环期的脱矿和去除带环后的再矿化进行了监察。Angmar-Mansson等(1994)用此仪器对氟中毒所致的釉质多孔性改变进行了定量检测。实验结果均表明,此仪器敏感性高,可用于临床,但只适用于平滑面龋。
        (5)激光荧光法:激光荧光法(Laser fluorescence,LAF)是用蓝-绿范围的可见激光作为光源,激发牙产生荧光,根据龋损釉质与周围正常釉质荧光强度的差异来定量诊断早期龋。此法最早是由Bjelkhagen等(1982)介绍的。Sundstrom等(1985)用不同波长和能量的激光照射釉质和牙本质,比较其荧光光谱,结果发现,488nm是诊断早期龋的最适波长。近年来,对LAF定量诊断早期龋进行了比较多的研究,取得了可喜的进展。Hafstrom-Bjorkman等(1992)就LAF与MR对早期龋矿物质丢失的定量分析进行了比较。研究表明,LAF较MR有较高的敏感性和较低的分辨域。Emami等(1996)进一步发展了此技术,在一定范围内可估计龋损深度。de Josselin、Al-Khateeb等(1995、1996)将LAF与CCD微型照相机和计算机影像分析系统结合起来,应用于临床,追踪检测体内龋模型的脱矿和再矿化,结果发现,在不同时间,损害大小、矿物质丢失都有显著差异。Al-Khateeb等(1997)用此法评估了含氟牙膏对原位早期龋损的再矿化效果。LAF以其敏感性高、对人无害,可用于窝沟龋和平滑面龋等优点而倍受重视,可望成为体内监控早期龋矿物质变化、定量诊断早期龋和客观评估防龋措施的有效方法。
  • +诊断
    诊断:龋是发生在牙齿硬组织上的疾病。当龋未能及早诊断及时治疗,继续发展可引起牙髓炎和根尖周炎,给患者带来极大的痛苦。诊断龋主要依据牙齿色、形、质的改变和患者的自觉症状。当牙齿的这些变化都比较明显,或龋损部位在较易察觉到的区域,结合临床症状,诊断龋并不困难。然而,在患龋初期,或龋损部位十分隐蔽,或无明显自觉不适时,确诊龋并非易事。而当龋发展到达牙本质深层时,又极易与牙髓炎和牙髓充血相混淆。因此,正确的掌握龋的检查诊断方法,及时准确地进行诊断具有重要的临床意义。
        1.检查和诊断方法
        (1)问诊:向患者本人或与其密切接触的并了解情况的家属,了解患牙遇冷、热、酸、甜刺激后有无不适感,或进食疼痛,是否经过牙科治疗及治疗后有何变化。还应了解患者全身健康状况、既往病史及家族史、有无类似牙病等。
        (2)视诊:通过肉眼直视或口镜协助,主要看牙齿表面有无色泽变化和形态缺损。如牙面上有无白垩色、黄褐色斑块,窝沟有无变黑,窝沟邻近牙面及面边缘嵴处有无墨浸状改变,牙面上有无黑褐色龋洞形成或已成残冠、残根。
        (3)探诊:使用锐利的尖探针,探查视诊所见的异常牙面及视线不易达到的隐蔽部位,以了解病损的质地、龋洞深度、范围,是否卡、钩探针,有无穿髓孔,患者对探诊的反应,如是否感觉酸痛或疼痛等。对有充填体的患牙,应检查充填体边缘与洞缘是否密合、充填体周围有无继发龋、在邻面洞的龈阶部位有无悬突。
        检查牙齿邻面或相应部位,应使用尖探针的三弯端,当邻面接触紧密,探针不易进入,可用牙线自面外展隙进入,通过接触点,自牙颈部拉出,观察牙线有无被刮毛的现象。
        用探针检查时,手指要有支点,动作要轻巧、准确,以免用力过大,探针刺入髓腔,给患者造成剧烈疼痛。
        以上3项是对每位龋患者都必须进行的常规检查。当患者主诉遇冷热刺激疼痛明显和有咀嚼食物时疼痛,或用探针检查发现洞底较深,探诊明显疼痛或很不敏感,均应进一步判断牙髓状态,而补充如下检查:①牙髓活力测验:根据各自条件可采用温度测验,如用小冰棒、加热的牙胶棒等,也可用电活力测验。当刺激物刺激健康完整牙面时,观察患牙反应是否与正常对照牙相同,以判断牙髓状态。②叩诊:用金属口镜柄或其他手持器械柄的平头末端,与牙齿面或切端垂直叩击患牙,观察患者对叩诊的反应,判断根尖周组织状态,可帮助分析患者主诉的咀嚼疼痛,是食物压迫牙髓组织所致,还是咀嚼压力对根尖周的作用引起。如叩诊患牙不痛,则显然是前种情况;如叩诊不适或有轻度叩痛,则应高度怀疑患牙可能为慢性牙髓炎,需结合牙髓活力测验,和关系的检查结果,综合判断。
        (4)当怀疑龋洞位于邻面,或有釉板下龋,探针不易探入;或怀疑充填体底部有继发龋时,可采用以下辅助检查方法:①X线检查:有条件时,最好选择拍摄翼片,观察牙冠邻面或其他部位牙釉质及牙本质有无密度降低区,充填体底部有无密度降低区。还可观察到低密度影与牙髓腔的距离。因为拍照翼片时,X线水平角度与被照牙齿邻面平行,这样可减少影像重叠,较准确地反应邻面破坏情况。②光透照检查:也称光纤透照检查法,是检查龋的一种辅助手段。由于临床检查如视诊、探诊的干扰因素多,和受检查者主观条件影响,易漏诊或误诊。X线检查,有时可弥补临床检查的不足,但受投照条件的限制,有时牙齿邻面影像重叠,影响对邻面初期龋的诊断。而光纤透照检查法具有无创、无害、方便,能从各牙面观察龋损,显示龋损三维信息等优点,同时还能区分龋损、透明的修复材料和正常牙体组织。用肉眼是不易区分的,在X线片上也区分不开。光纤透照法用于后牙初期邻面龋、釉板下龋及在窝沟的隐匿性龋的诊断作用最为显著。当用强光对牙齿进行透照时,在正常透亮的牙体组织内,显现一块暗影,借此来判断病变的存在、部位及范围。此外,也可用氩离子激光透照法检查邻面龋。应用方法与光纤透照法相同。
        检查诊断龋,首先要掌握正确的检查方法。此外还要遵循一定顺序,即先从主诉牙开始,然后按一定顺序检查全口其他牙齿。在一颗牙上,先查龋坏部位,再对其他好发龋的牙面依次检查,勿使遗漏。当使用常规的检查手段仍不能确诊的患牙,应有针对性地选择采用其他辅助检查方法。
        2.诊断标准  诊断龋应依据自觉症状,常规口腔检查结果,必要时参考辅助检查结果,进行综合判断。当有确凿证据证实:患牙的硬组织在色、形、质各方面均有变化,且牙髓活力正常,方可诊断为龋。
        临床上,为了指导制定治疗计划,多采用根据病变程度对龋进行分类的方法,因此,诊断时,也必须对浅、中、深龋分别做出诊断。
        (1)浅龋:
        ①无自觉症状,多在口腔检查时发现。
        ②窝沟呈棕黑色,有时见邻近釉质呈白垩状,或透出墨浸状。探诊感觉粗糙或能卡住探针尖端。
        ③平滑面釉质有白垩或黄褐色斑块,有极浅的釉质缺损或无明显肉眼可见的缺损,探诊感觉粗糙。邻面初龋不易检查,可用牙线从面通过接触点后,见牙线被刮毛,X线照片可见邻面釉质有低密度影。光透照检查时,可见邻面釉质内有暗影。
        ④当根面暴露,在牙骨质上有片状浅褐色区,探诊粗糙质软。患牙常有牙本质过敏现象。
        (2)中龋:
        ①自觉对酸、甜、冷、热刺激感觉酸痛,对酸甜刺激的感觉尤为明显,刺激去除后,酸痛即消失。对慢性龋患者,自觉症状可不明显。
        ②患牙可见有明显龋洞,色棕黑,邻面龋未破坏边缘嵴时,边缘处可见有墨浸状透出。探诊质软,患者感酸痛。去净腐质见洞底位于牙本质浅层。
        ③若探针不易探入邻面,X线检查显示:患牙邻面有X线透射区;光透照法检查,可见邻面有暗影,两种检查所见的异常表现,均达牙本质浅层。
        (3)深龋:
        ①自觉进冷、热、酸、甜饮食引起牙痛,尤对冷刺激敏感。除去刺激疼痛即消失。
        ②检查患牙可见有较深的龋洞,棕黑色。若位于面,可见洞内有多量食物浅渣。探诊质软,除净腐质后,见洞底位于牙本质深层,探划洞底极敏感。无露髓孔。
        ③叩诊患牙无不适或疼痛。
        ④牙髓活力测验:反应与正常对照牙相同。
        ⑤若龋损在邻面,通过X线检查或光透照检查,均可见X线透射区或光透照后产生的暗影,已达牙本质深层,或接近牙髓腔。
        在诊断深龋时,鉴别牙髓状态极为重要。如果将已有牙髓感染或牙髓坏死的深龋洞,误诊为深龋而进行充填,则会出现严重的并发症,给患者造成很大的痛苦。因此,在诊断深龋时,一定要特别注意:①详细询问病史,是否曾有自发痛史。如曾有自发痛隐痛,后逐渐缓解或消失,则应怀疑是否为慢性牙髓炎或已牙髓坏死。②去净腐质,仔细探察洞底,有无露髓孔。若有极为敏感的探痛点,应高度警惕,再仔细检查探痛点是否位于髓角处,有无出血或灰白色小坑。在去腐过程中,特别是去除洞底上的腐质时,患者无任何感觉,即使去腐后无穿髓孔,也应仔细检测牙髓活力,确定牙髓状态。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
        1.正常窝沟  有些正常窝沟有棕黑色色素沉着,应与窝沟初龋鉴别。正常窝沟虽有色素沉着,但窝沟邻近的釉质无白垩色,也无墨浸状表现。尖探针也不易探入,且无粗糙感。有些窝沟较深,色素较重,一时难以鉴别,应诊断为可疑龋,定期观察。
        2.釉质发育不全  轻症的釉质发育不全可表现为色泽和透明度发生变化,变成不透明的白垩色,这是由于牙齿在发育期间,釉质矿化不良,折光率改变所致。由于这种釉质渗透性较强,随时间延长吸附外来色素,可逐渐变成黄褐色;但无釉质缺损。患者无自觉不适。此情况应与平滑面初龋的白垩色及龋斑相鉴别。釉质矿化不良的色素斑,可发生在全口任何牙齿及任何牙面上,并且发生在同一时期钙化的几个牙上。探诊质地坚硬光滑。而初龋的白垩色发生在龋好发部位,探诊质稍软,粗涩。龋斑多见于牙齿邻面接触点区,当邻牙拔除后,此区暴露在口腔内,便于自洁,初龋停止发展而成龋斑。
        重症釉质发育不全可在釉质表面有小窝小沟,更严重者可出现釉质片状缺损,牙本质暴露。应与浅龋、中龋鉴别。釉质发育不全,多发生在同一时期发育的多个牙齿上,也可发生在个别牙齿上,因个别乳牙的根尖病变所致。在牙面上任何部位均可出现。病变区探诊质地依然坚硬光滑。而浅、中龋探诊均有变化,且发生部位均在龋好发处。
        3.氟牙症  在同一时期发育的釉质上有白垩状或褐色斑,严重者也可有釉质缺损。探诊病变部位质地无大异常,是一种特殊类型的釉质发育不全。病变呈对称性分布,患者在牙齿发育矿化期间,有在高氟地区生活的历史,也是与龋鉴别的重要参考。
        4.可复性牙髓炎  也称牙髓充血,遇冷热刺激引起疼痛,可由深龋发展而来,应与深龋鉴别。主要鉴别点是做牙髓活力测验。用温度(冷或热)测试时,牙髓充血患牙,出现短暂疼痛,除去刺激,疼痛持续片刻即消失。而深龋患牙,只要刺激物不进入龋洞则无疼痛反应。
        5.慢性闭锁性牙髓炎  可由深龋发展而来,应与深龋鉴别。有自发性隐痛、有急性发作史,也可均无。叩诊患牙有不适感,去净腐质洞底极近髓,但探洞底并不敏感,牙髓活力测验反应异常。根据病变程度不同,可出现敏感、迟钝或迟缓反应。而深龋无自发痛,活力测验反应正常,去净腐质探洞底极敏感,叩诊无任何异常反应。
  • +治疗
    治疗:龋是发生在牙体硬组织上的疾病,牙体硬组织是人体特殊的矿化组织,因此,对这一组织所患疾病的治疗也不同于身体其他组织的疾病,有其独特手段。龋一旦发生,如无特殊条件,不会自行停止发展。初期龋无明显组织缺损时,常不引起患者注意。而来医院就诊者绝大多数是因有自觉不适症状或有明显龋洞形成。牙齿硬组织无再生功能,一旦破坏便不能自行修复,必须用人工的方法,选择合适的材料来填补恢复其形态与功能。
        随着社会的发展、人类的进步,人们对口腔保健要求也日益提高。新器械、新材料、新技术不断涌现,对龋的治疗从理论到方法也在不断发展,适应证逐渐扩大,同时治疗效果也有了明显的提高。
        1.龋的治疗原则  终止病变的进展,恢复牙齿的外形和生理功能,保持牙髓的正常活力。这是治疗任何类型龋都应遵守的共同原则,也是龋治疗的最终目的。
        (1)浅龋:在牙冠部,釉质平滑面浅龋,仅有色泽改变,呈白垩状或黄褐色,探诊粗糙,而没有龋洞形成。首先应考虑做再矿化治疗,或药物治疗。同时应采取控制菌斑的措施。窝沟浅龋,应行充填术。在颈部,有时釉质和牙骨质不相连接,牙本质直接暴露在口腔内,初发龋坏虽然表浅,但属中龋,治疗应同中龋。在根面,牙骨质龋进展速度快,故浅龋也应及时采取充填治疗。
        (2)中龋:中龋时已形成明显的龋洞,除了不该保留的智齿、错位牙、多生牙及正畸治疗需拔除的牙齿外,都必须采用充填治疗或修复治疗。
        (3)深龋:深龋易和可复性牙髓炎(即牙髓充血)及不可复性牙髓炎(闭锁性髓炎)混淆。因此,在经过仔细询问病史,认真检查后诊断为深龋的患牙,应根据情况,做如下治疗。
        ①龋洞洞底较深,由于修复性牙本质生成,距髓腔尚有一段距离,探诊洞底仅觉酸痛而无较重的疼痛时。可用聚羧酸水门汀垫底,再用永久性充填材料充填窝洞。
        ②洞底深近髓,去腐过程中患者疼痛明显,为缓解治疗过程中对牙髓的刺激,使操作中所造成的牙髓的病理性变化得以恢复,可行安抚治疗(间接盖髓),进一步观察牙髓状态。2周后,患者自觉无不适,牙髓活力正常,去除大部分暂封材料,用磷酸锌水门汀垫底,再做永久充填。
        ③洞底很深,去净腐质后仅余极薄层牙本质,以至可透出髓腔的红色,或在髓角处有微小露髓孔,探诊极敏感,则可用氢氧化钙制剂敷于此处,行盖髓治疗。2周后,自觉无不适,牙髓活力正常,除去大部暂封物,留下盖髓剂,磷酸锌水门汀垫底,永久充填。
        凡近髓的深龋,经过直接或间接盖髓治疗后,原来的症状加重,或出现自发痛,或牙髓活力测验有异常反应,说明牙髓已有炎症,应进行牙髓治疗。
        2.龋的治疗方法  龋根据其病变程度、部位、患者年龄及乳恒牙等不同,采取不同的治疗方法。概括地讲可分为二大类:一为非手术疗法,二为手术治疗。
        (1)非手术疗法:非手术疗法是采用不切割或少切割病变的牙体组织,不制备洞形,而是通过药物处理,使龋停止发展而治愈的方法。包括药物疗法和再矿化疗法。
        ①药物疗法:常用的药物有:10%硝酸银液和75%氟化钠甘油糊剂。
        A.10%硝酸银液:作用原理:硝酸银与蛋白质结合生成蛋白银沉淀,在还原剂的作用下形成黑色的还原银。还原银沉积在釉质孔隙和牙本质小管内,凝固细菌和其他有机物,阻塞孔隙和小管,并抑制病变区内细菌的生长和繁殖,终止龋坏的发展。常用的还原剂有丁香油酚和10%甲醛溶液(福尔马林)。
        氨硝酸银比硝酸银毒性小,渗透性强,还原快,临床更常应用氨硝酸银来治疗龋,称之为“氨银浸镀法”。
        a.适应证:主要用于接近替牙期的乳牙、龋坏面积广泛而浅在、不易备洞者;有时对恒磨牙釉质平滑面初龋,尚未形成龋洞者。
        b.使用方法:清洁牙面,除去菌斑及食物残渣,暴露患部;磨除表层的龋坏组织和锐利边缘,消除菌斑滞留条件并清水冲洗;隔湿并擦干患部,用小棉球蘸适量药液,在病损处涂擦1~2min,再用还原剂涂擦至出现黑色沉淀物。
        B.75%氟化钠甘油糊剂:作用原理:氟素能改变釉质结构,增强釉质的抗酸能力,还可促进再矿化。氟素通过釉质表面的孔隙进入釉质,形成氟化钙和氟磷灰石,提高了抗酸溶解性,氟素还可抑制细菌生长,停止龋进展。
        适应证:釉质平滑面初期龋-龋斑。
        使用方法:清洁牙面、隔湿等与使用硝酸银相同,用小棉球蘸糊剂在患部反复揉擦1~2min,1次/周,4次为1疗程。半年、1年定期复查,如有发展则及时充填治疗。
        临床上也可用2%氟化钠水溶液,方法相同。
        ②再矿化疗法:再矿化就是在已经脱矿的组织内发生矿物质的重新沉积,并且进行结晶化。早在20世纪初1912年,Head首先发现在龋进展过程中有再矿化现象,并指出,再矿化现象与唾液有关。这种现象是牙齿对龋侵袭的一种防御和修复反应。再矿化可通过人工的方法获得,称之为再矿化法。目前不少学者将再矿化法作为治疗初期龋的一种手段用于临床,取得较好的效果。
        A.适应证:a.牙齿平滑面釉质的白垩斑,对青少年患者效果更佳;b.对龋易感性强的患者,如头颈部进行放疗的患者,口干综合征患者等,可作为防龋用药。
        B再矿化液配方:不同学者报告的配方不尽相同,但归纳起来,再矿化液成分中必须含有氟化物、钙盐、磷酸盐。这是一种复合组分的矿化液,它比单纯含氟化物的矿化液治疗效果更好。尤其对头颈部放疗后口腔干燥和患口干症的患者效果更明显,因为这种复合组分的矿化液可提供钙、磷离子,以弥补因唾液量减少而使矿物离子不足的缺陷。
        C使用方法:根据所配制的药液不同,有的用涂擦法,有的用含漱法。
        a.涂擦法:清洁牙面,去除菌斑,暴露患部,用小棉球沾药液在患处涂擦3~5min,1次/d,每周为1疗程,3~6个月复查1次。如病变有发展,则应酌情处理。
        b.含漱法:每日3餐后,刷牙或漱口,除去食物残渣,含矿化液1口,将口腔内所有牙齿均能浸入药液为度,含漱3~5min,含漱后半小时内不得进食及饮水。对易感龋者,应长期使用,直至易感因素消除为止。
        在进行非手术治疗同时,必须保持口腔卫生,控制菌斑,限制糖食,否则非手术治疗不会收到良好的效果。
        (2)手术治疗:龋一旦使牙齿硬组织缺损形成龋洞,就必须用手术治疗的方法来终止龋的发展,恢复牙齿固有的形态和功能。手术治疗是治疗龋最常用也是最主要的方法。手术治疗包括:充填治疗、嵌体及冠修复等方法。按照我国目前口腔医学学科划分,嵌体及冠修复均属口腔矫形科讨论内容。在此仅讨论充填治疗,即充填术。
        充填术:充填术是通过手术切割的方法,清除龋坏的牙体组织,并将洞制备成规定的形状,谓之窝洞(Cavity),选用适当的材料充填窝洞,以恢复牙齿的形态和功能。
        充填术包括2个基本程序,一是洞形制备或称窝洞制备。二是窝洞充填或称充填修复。
        ①窝洞制备:去除牙体上的病变组织,按要求制备成规定的形状,称之窝洞制备,简称备洞。由于备洞是在牙体组织上进行手术,故有人称其为“牙体外科”。
        窝洞:龋洞经过手术制备形成的洞形。窝洞内无龋坏组织,有一定形状,填入充填材料后,可恢复牙齿的外形,并能承受正常的咀嚼压力。
        A.窝洞的结构与名称:
        a.窝洞的结构:窝洞是由洞壁(Wall)、洞角(angle)和洞缘(margin)构成。(图17)
        洞壁:是窝洞的内侧壁。其名称以其所在的牙面命名,如位于舌侧的壁称舌壁,位于近中面的壁称近中壁,与牙长轴垂直并复盖牙髓的壁称髓壁。与牙长轴平行并复盖牙髓的壁称轴壁。靠近颈部龈缘的壁称龈壁。洞角:2个壁相交所成的角称线角(line angle),3个壁相交成点角(point angle)。洞角的命名是其相交洞壁名称的联合。如:轴髓线角,舌龈轴点角。洞缘:窝洞的壁与牙面相交处为洞缘。
        b.窝洞的名称:以窝洞所在的牙面命名,如:位于面的窝洞称面洞,位于远中邻面及面的窝洞称远中面洞,等……。为了记录方便,各牙面用其英文字母的第1个字母大写来代表,如:
        颊面Buecal  Surface写为B
        舌面Lingual  Surface写为L
        *面Ocelusal  Surface写为O
        远中面Distal  Surface写为D
        近中面Mesial  Surface写为M
        唇面Labial   Surface写为La
        切端Incisal  Rim或Margin写为I
        病历书写时,牙面符号(英文首字母)写于牙位数字右上方。例如:右下第一恒磨牙*面浅龋,写为浅龋,左上第一双尖牙近中深龋,写为龋,右上第一中切牙唇面中龋,写为中龋,……依此类推。
        B.窝洞的分类:为了治疗和记录的需要,对窝洞进行分类,分类方法很多,现介绍两种临床最常用的分类方法。
        a.按窝洞所包括的牙面数目来分,可分为单面洞和复面洞。单面洞:仅包括1个牙面的窝洞,如*面洞、颊面洞等。复面洞:包括2个或2个以上牙面的窝洞,如近中*面洞,近远中*面洞等。此方法简单,易掌握,临床常用。
        b.G.v.Black分类法:根据龋在牙面上发生的部位,结合牙齿结构与窝洞制备的特点来分类。Black把窝洞分为五类,作为充填治疗的基础,用罗马数字来表示。分别称之为Ⅰ类洞、Ⅱ类洞……Ⅴ类洞。此分类法,目前在国际上为牙医学界广泛采用。
        Ⅰ类洞:位于牙齿上任何牙面的窝沟、点隙处的龋损所制备的洞,都称Ⅰ类洞。包括磨牙*面、颊舌面、双尖牙*面及前牙舌面的窝沟、点隙的窝洞。也包括任何牙齿唇(颊)、舌(腭)面切2/3或*2/3处的窝洞。
        Ⅱ类洞:磨牙、双尖牙邻面龋损所制备的窝洞。有时只限于邻面,有时扩展到*面,形成邻*面复面洞。
        Ⅲ类洞:前牙邻面龋损未涉及切角时,所制备的窝洞。有时只限于邻面,有时扩展到舌面。
        Ⅳ类洞:前牙邻面龋损已累及切角,所制备的窝洞。
        Ⅴ类洞:任何牙齿唇(颊)、舌(腭)面,近龈1/3的龋损,所制备的窝洞。
        此分类方法包括了临床大多数情况,但尚有不足。如,磨牙颊舌侧窝沟的龋坏已累及*面,按分类应属Ⅰ类洞,但制备窝洞时,应制备成复面洞,按Ⅱ类洞的制备方法备洞。
        此外,随着备洞器械和充填材料的不断发展,充填治疗的范围不断在扩大,多年来,对Black的洞形分类不断有所补充。如:位于后牙牙尖和前牙切端的窝洞,称Ⅵ类洞。也有人将邻面牙颈部浅而广的窝洞,称为Ⅶ类洞。对这些补充内容,各家学者意见不一,应用很少。有关窝洞分类的方法,依然有待进一步研究。
        C.窝洞制备与充填的生物学基础:窝洞预备和充填术,都是在生活的组织和器官上进行手术,因此,必须熟知牙体各种组织的生物学性能,在治疗操作过程中,必须严格遵守一些原则,才能真正达到恢复牙齿外形和生理功能的目的。否则,易导致治疗的失败。
        a.牙釉质:覆盖在牙冠的外表面,是人体内矿化程度最高、最硬的组织。可以承受很大的咀嚼压力。釉质内没有细胞、神经和血管。牙釉质的内层,可以获得来自牙本质的营养。釉质一旦失去牙本质的支持便成为无基釉或称悬釉,变得脆弱,在承受咀嚼压力时发生断裂。因此,在窝洞预备时,除髓壁和轴壁外,其他各洞壁均应与其所在牙面釉柱的方向平行,勿形成悬釉,免得充填后,行使咀嚼功能时牙冠劈裂,导致治疗失败。
        b.牙髓牙本质复合体(pulpodentinal complex):牙髓和牙本质在胚胎发育上、解剖结构上以及在生理功能上,都有密切的关系。可以说牙本质是牙髓细胞发育成熟的最终产物,是牙髓外围的矿化部分,起着保护牙髓的作用。现代口腔医学专家们主张把二者合并起来称之为牙髓牙本质复合体,或称牙髓牙本质器官(pulpo-dentinal organ)。牙齿是一种有代谢有感觉的活体组织。在牙体硬组织上进行备洞,无疑会给牙髓造成刺激,给患者带来不适或疼痛,使牙髓发生轻重不等的病理变化。轻者,牙髓血管充血、出血、造牙本质细胞排列紊乱,两周后逐渐恢复。重者则造成不可逆的牙髓炎症以至牙髓坏死。因此,在龋治疗的全部过程中,都要特别注意保护牙髓,将刺激减少到最小限度。
        c.牙本质小管近髓端管径粗,小管直径3~4μm,而且单位面积上小管数目多,3万~7.5万/mm2,而近釉质端小管细,直径约为1μm,单位面积上小管数目也少,约1.5万条/mm2。因此,龋洞越深,治疗操作给牙髓带来的刺激越大,病人越痛苦,所以操作应越轻柔。
        d.牙髓腔形态与牙冠外形相似,因此在牙尖下均有高陡的髓角,在开扩洞形或平整洞底时,切记此形态特点,以防在髓角处意外穿髓。
        e.增龄变化:在人的一生中,随着年龄的增长,牙齿表面不断被磨耗,髓腔内由于修复性牙本质的生成而使髓腔容积逐渐缩小,同时髓腔内细胞成分逐渐减少,纤维成分逐渐增多,牙本质小管逐渐变细,均使牙齿对备洞的机械刺激敏感性降低,因此操作中更应注意窝洞深度,避免发生穿髓而未被察觉,充填后产生剧烈疼痛。
        f.每个牙齿有特定的外形,与对颌牙及邻牙形成良好的咬合及邻接关系,维护牙周组织的健康。做窝洞充填时,一定要恢复牙齿固有的外形。否则,面充填过高会造成咬合创伤,过低会造成食物积存。邻面外形高点凸度不够,与邻牙无接触点,造成食物嵌塞。同时,食物自面滑下容易擦伤牙龈。外形高点凸度过大,会压挤邻牙,造成邻牙根周膜损伤,同时,患牙颈部易积存食物,不利自洁。龈阶处充填物若形成悬突,则刺激龈乳头形成炎症。总之,充填时的种种错误,均有损于牙周组织的健康,应特别注意(图18,19)。
        D.窝洞制备的基本原则:窝洞制备的好坏,直接关系到治疗的成败。为了终止龋的发展,减少术后并发症,恢复牙齿的外形与功能,必须严格遵守下列原则,即:去净龋坏组织,消除细菌感染;保护牙髓;制备固位形和抗力形。
        a.去净腐质消除细菌感染:龋腐质内含有大量的细菌及其代谢产物。去净腐质即可消除细菌,停止龋坏发展,并可防止窝洞充填后产生继发龋。
        去净腐质的标准:从病理角度上讲,在光学显微镜下看到的崩溃层和细菌入侵层,也即电镜下所见的第1层全部去掉。但在临床操作时,很难把握准确。虽然涂布龋蚀检知液染色,可以很清楚地将这两层区分开来,但使用起来很不方便。临床上往往以颜色和硬度为标准。因为细菌入侵层,质地明显变软,很容易被去除,同时这些软化的牙本质着色,由淡黄到棕褐色,深浅不等。除净了着色的软化牙本质,也就去净了腐质。经龋蚀检知液染色验证,此标准可行。加之操作简便、易掌握,故临床常用。
        慢性龋进展慢,病程长,修复性牙本质多,龋损的前锋区曾脱矿、软化、色素沉着,后因再矿化作用,又重新变硬,这种再矿化的牙本质颜色较深,当去净腐质后,洞底坚硬,但仍有色素,此时,可不必将色素完全除净。
        b.保护牙髓:由于牙髓牙本质复合体的存在,无论龋洞深浅,备洞时切割牙本质,都会给牙髓组织造成轻重不等的损伤。洞越深,损伤越重。因此,备洞时应特别注意保护牙髓,尽量减少对牙髓的刺激,以减少病人的痛苦和术后并发症。用高速涡轮机磨牙备洞,用牙钻切割牙本质,因摩擦产热,对牙髓造成强烈的刺激,产热的程度与切割器械自身的转速、钻针的锐利程度、钻针头的形状、大小、每次钻磨持续的时间及施于洞壁的压力等有关,也与龋洞的深浅有关。牙钻转速慢、钻针钝、钻头大、一次钻磨时间长、对洞壁施加压力大,则产热量高。反之,则产热量低。洞越深,对牙髓刺激越大。鉴于上述情况,保护牙髓可采取如下措施。高速窝轮机钻磨牙齿时,一定要有冷却装置,通常用水冷却。选用切割刃锋利的钻针。磨牙时,用间歇点磨法,可帮助散热。磨牙时,勿向髓腔加压力。
        深龋洞时,更应特别注意保护牙髓。勿用高速钻去腐,用慢速钻或手持器械去腐时,操作要轻巧、细致,勿对牙髓造成新的刺激或创伤。
        此外,从窝洞形态设计上,也应考虑到保护牙髓。从以下几方面注意:
        尽可能少地切割健康牙体组织,保留可恢复的病变牙体组织。如:预防性扩展要适度,不必磨除所有的窝沟。而仅对龋易感性强的患者,将可疑有龋坏的窝沟磨除备洞。
        深龋洞时,将洞底制平可能伤及牙髓,故不必强求底平。以去净腐质为限,在近髓处保持原有洞底形状,在其上垫底后形成平的洞底(图20)。
        邻面患龋时,窝洞设计成台阶,以避让开牙髓(图21)。
        Ⅴ类洞,洞底设计成弧形而不是一平直的洞底,以避让开牙髓(图22)。
        c.制备固位形和抗力形  固位形:是指充填体在窝洞内,当承担咀嚼压力时,充填体即不松动也不脱落的窝洞形状。
        目前使用的永久性充填材料与牙体组织间,大多不具有黏接性。充填体能在窝洞内固位,主要靠充填体和洞壁之间紧密接触形成的摩擦力,以及特定的窝洞外形对充填形成的机械扣榫力。
        固位形有4种基本形式:
        侧壁固位:是各类洞形中最基本的固位形式。主要利用充填体和窝洞侧壁的紧密接触所形成的摩擦力取得固位。因此,要求窝洞必须有足够的深度,洞底应位于牙本质上。而且窝洞侧壁要相互平行,并与洞底垂直,洞底应平,形成底平壁直的盒状洞形。这样可防止充填体在受力后因旋转撬动而脱位(图23)。
        倒凹固位:当牙冠破坏面积较大,或釉质磨耗较多,洞底虽位于牙本质上,但深度依然较浅,侧壁固位力不足,需加倒凹固位。倒凹是在侧壁与髓壁相交的线角处,与洞底相平齐,向侧壁制出一个凹入的小区,一般应做在牙尖下,釉质较厚的部位,但应避开髓角,操作应谨慎,以免露髓。在充填后,使充填体的一部分突入倒凹内,防止充填体从洞底呈垂直方向脱出,以增加固位力(图24)。
        鸠尾固位:是用于复面洞充填的一种固位形。当牙齿近、远中邻面破坏时,一般需要在面或舌面制作鸠尾固位形。因为窝洞形状从总体看很像斑鸠尾部。在两牙尖之间洞形较窄,称鸠尾峡,洞形末端膨大,称膨大部。当充填体受水平方向力时,鸠尾峡部将膨大部扣锁住,防止充填体发生水平方向移位或脱落。
        鸠尾的大小应与邻面洞形大小相适应,鸠尾峡部略窄于膨大部。但不能过窄,否则抗力不足,充填体易折断。太宽则无扣锁作用(图25)。
        梯形固位:也是复面洞所采用的固位形。在制备邻面洞时,邻面洞形应为颈侧大于侧的梯形。防止充填体自面垂直脱出。梯形的底为龈壁,或称龈阶。龈阶的宽度应为1~1.5mm。
        采用哪种固位形取得固位,应根据龋坏位置、范围、充填材料的种类、全口关系等因素综合考虑。
        抗力形:是指充填体和牙体组织在承担咀嚼压力时不会碎裂的窝洞形状。
        如果洞形设计不好,窝洞被充填后,承担咀嚼压力时,出现应力集中,经过一段时间后,充填体或牙体组织可能出现裂纹,最后折断以致脱落,导致充填治疗的失败。要取得良好的固位形,应做到以下几点:
        窝洞的外形线应为圆钝的曲线,不应出现尖角。由于圆钝的转角可以减少应力集中,避免受力后充填体自转角处折断(图26)。
        窝洞外形设计时,应尽量保留健康的牙尖和边缘嵴,因这些结构坚实承力大,切割牙体组织时应尽量避让尖和嵴。
        去除无基釉柱(悬釉):在除净腐质的同时,应尽量保留健康的牙体组织,但出现无基釉时,应去除。釉柱下方必须有牙本质支持,否则承力后牙釉质断裂崩脱,造成充填体与洞缘不密合,日后发生继发龋。
        窝洞必须有一定的深度,以使充填体有足够的厚度来承受咀嚼压力。否则充填体太薄,受力后易破碎并脱落。可见,窝洞保持一定深度,即有利固位也有利于抗力。
        近年来,窝洞的深度因充填材料机械强度的提高而有所减少,目前要求窝洞深度在釉牙本质界下0.2~0.3mm即可。如龋损破坏超过此深度,当去净腐质后,用垫底材料垫底时,其上面至少应留出上述深度的空间,以保证充填材料有足够的厚度。
        制成盒状洞形,洞底平、洞壁直,各洞壁彼此平行并与洞底垂直。研究表明,如洞壁和洞底相连成弧状,当充填体受力时,洞底所受压最大。而盒状洞,则力量可均匀分布于洞底。同时,充填体的厚度基本一致,故能承受咀嚼压力而不致折断(图27)。可见盒状洞形不仅有利固位,也有利于抗力。
        窝洞的点、线角清楚,稍圆钝而不能锐利。近年来大量的研究表明:洞底的点线角锐利,充填体受力后,应力集中在这些部位,可导致洞壁折裂。因此,现代观点认为:点、线角清楚,稍圆钝而不锐利,是与传统观点的区别(图28)。
        此外,复面洞的轴髓线角也应圆钝。防止过锐的轴髓线角,对充填体形成楔力,受力后,充填体折断(图29)。
        龈阶(龈壁)应有足够的宽度,且应成一平面。以支持充填体承受咀嚼力。龈阶过窄,支持力不足,充填体受力后易自鸠尾峡部折断。过宽,则易穿髓。
        龈阶的宽度,因不同牙齿颈部硬组织厚度不同而有别,可根据具体情况,制备成1~1.5mm宽。
        鸠尾峡部的宽度应适度。过窄,则充填体抗力不足,受力后易折断。太宽则磨除牙体组织多,使牙齿的抗断裂强度下降。一般说来,鸠尾峡部的宽度以颊舌间距的1/4~1/3为宜。
        鸠尾峡的位置,应位于面洞底的上方,而不应位于邻面洞内。以防充填体自鸠尾峡部折断(图30)。
        窝洞的边缘不应形成洞斜面,否则银汞合金充填后,在洞边缘形成飞边,承力后易折断,边缘不密合,日久形成继发龋。
        窝洞预备后,剩余的牙体组织如有薄壁和锐利的牙尖,应调磨以降低高度,减轻咬合负担,防止牙体折裂。
        上述情况表明:固位形和抗力形有时是彼此相关的。如:窝洞的深度不足,不仅侧壁固位力差,而且充填体的厚度薄,承担咀嚼力后易破碎、脱落,更谈不上固位了。同时二者又是相互制约的。因为窝洞深了,充填体的固位好,但因磨除牙体组织太多,牙体自身的抗力减弱,因此,备洞时要综合考虑充填体和牙体组织的情况,妥善处理,做到适度。
        E.窝洞预备的基本步骤:
        a.扩大开口或进入龋洞,为了解龋洞范围及深度,以便正确设计窝洞外形,也为了便于备洞时的手术操作,需要首先将龋损暴露在视野内。根据龋洞的位置、形态等不同情况采取不同的方式。如:位于面或唇(颊)、舌(腭)侧面的龋洞,洞口开放时,器械较易进入。但对潜行性龋、隐匿性龋,则需将洞口扩大,使龋洞充分暴露。当龋洞位于邻面,未破坏边缘嵴时,则需磨除少部分健康牙体组织以暴露病变区。在前牙,如龋洞靠近唇侧,则应从唇面进入,可保留健康的舌侧边缘嵴,以利抗力。当损坏近舌(腭)侧,应用舌(腭)侧进入而保留完整的唇面以利美观。在后牙,应从面进入,磨除边缘嵴,进入龋洞。当龋洞在邻面接触点以下近颈部,则可磨除与龋同一水平的颊(舌)面与邻面的轴角区,从颊面或舌面进入龋洞。这样可以保留更多的健康牙体组织,同时也不破坏接触点。
        扩大开口或进入龋洞均可使用裂钻。
        b.去除腐质:用圆钻去净龋洞内的腐质,直到暴露出健康牙釉质和牙本质。去净腐质的标准见“窝洞预备的基本原则”。在深龋,去除洞底腐质时,为减少对牙髓的刺激,可用手持挖匙去腐,动作应轻巧,避免向髓腔加压。
        有些深龋,洞底极近髓腔,当大部分腐质已被除净,仅余髓角处少许,若将此少许腐质全部除净,即有露髓的危险。对这部分腐质的处理,目前有2种观点,一种观点认为,应遵循龋治疗原则,将腐质全部除净。即使暴露牙髓,也不能辜息。因为残存腐质对患牙不利,或充填后出现牙髓炎,或日后形成继发龋,导致充填治疗的失败。另一种观点认为,因去净此少许腐质而导致牙髓暴露,不仅机械损伤了牙髓,而且增加了牙髓感染的机会。有研究认为,当大部分腐质已被去除,洞底处即使余留少许细菌,在窝洞经过消毒和严密充填后,环境已不利于细菌生长,即使是厌氧菌,在一定时间后,也逐渐失去活力或死亡。因此认为,对近髓角处的少许腐质,不必完全除净,保留极少量,避免露髓。采用氢氧化钙制剂覆盖洞底,诱导牙髓形成修复性牙本质,并可使软化牙本质再矿化,经3~6个月后,再行二次去腐。此期间,应注意观察牙髓反应。如出现牙髓症状,应及时处理。
        c.设计并制备洞形,使其具备固位和抗力的要求:根据龋坏的范围和所累及的牙面来设计窝洞的外形。窝洞外形即洞缘线在牙体表面的形状,也是充填体与牙面交接的边缘。窝洞的洞缘应位于健康的牙体组织上。应该注意,在除净腐质的前提下,尽可能少地切割健康牙体组织,特别需要保留健康的牙尖和嵴。窝洞的洞缘线应为一圆缓曲线。
        d.检查、修整、清洁窝洞。根据窝洞预备的原则,全面检查窝洞的外形、大小、深度、点、线角、洞壁、洞缘、洞底等部位是否符合要求,如有欠缺,应进一步修整。将窝洞清洗干净,对深的洞底,再用尖锐探针仔细探查,有无微小露髓孔,进一步判断牙髓状态。经检查,一切合格,则窝洞预备完成,准备做窝洞充填。
        F.用银汞合金充填的各类洞形制备要点:
        a.Ⅰ类洞制备要点:Ⅰ类洞大多是单面洞,应制备成标准的盒状洞形。即洞底平、侧壁直、点、线角清晰略圆钝。彼此平行的侧壁均与洞底垂直。窝洞的长、宽、深至少均需有1.5mm,充填体才能承受正常的咀嚼压力。
        如果去净腐质后,洞底的某一部分特别深,则不能以最深处为标准去平整洞底,而应在距釉牙本质界0.2~0.3mm的深度备一平面,超过此平面深度地方,用垫底材料填充至与预备出的平面相平齐,作为窝洞的洞底。
        下颌第一双尖牙的面向舌侧倾斜,洞底应制成与面平行,也略向舌侧倾斜。而不能做成水平,否则,在龋洞深时,备洞易穿髓。侧壁应与洞底垂直,而不应与水平面垂直(图31)。
        双尖牙或磨牙面,有2个点隙或裂沟均发生龋损,当除净腐质后,两窝洞间的健康牙釉质间隔不足1mm时,则应将两小洞连接合并成1个洞。否则,两洞间的釉质太薄弱,承力后易折断。如釉质间隔大于1mm,则可分别备成2个小洞。
        上颌磨牙腭侧沟和下颌磨牙的颊点隙内发生龋坏,当病变累及面时,则必须制成复面洞。此时应把面洞制成鸠尾。颊、腭侧洞的近远中宽度不应小于1.5mm。为了保护牙髓,也应制备出龈壁、轴壁和髓壁,呈阶梯状。
        b.Ⅱ类洞制备的要点:Ⅱ类洞即发生在后牙邻面的龋坏所制备成的洞形。当龋坏距离面边缘嵴较远,龋坏牙的邻牙缺失,且有足够的空间容纳器械进入,可在邻面备成单面洞。洞底应与所在牙面平行,洞深约为1.5mm,去净腐质后如超过此深度,可用垫底材料垫平。除此之外,都要制备成复面洞。
        后牙邻面龋破坏了接触点,无论面边缘嵴是否受累及,均应制备成邻复面洞。首先用裂钻自面边缘嵴处进入邻面龋洞,并稍扩大洞口,用圆钻或挖匙将龋洞内腐质除净,根据邻面破坏情况,设计面鸠尾形。
        邻面洞的外形为梯形(图32)。梯形的下底即为龈壁(龈阶),在去净腐质后位于健康的牙体组织上,龈壁呈水平,其近远中宽度应为1~1.5mm。颊、舌侧壁应向外扩展,位于自洁区。颊、舌侧壁略向邻面敞开,以使洞壁和釉柱方向一致。颊、舌两侧壁在龈方的距离略大于大方的距离,故从邻面观呈梯形,可防止充填体向向脱位。邻面洞底即为轴壁,去净腐质后,如轴壁不平,可用垫底材料垫平。
        *面洞应制成鸠尾形(图33)。鸠尾的大小与邻面破坏的大小相应,鸠尾峡部位于颊、舌二尖之间,其宽度以颊舌尖距离的1/4~1/3为宜。鸠尾在不同的牙位分别位于中央窝、近中窝和远中窝内,以不破坏斜嵴和横嵴为原则。鸠尾的深度、洞底、侧壁及点线角的制备要点均同Ⅰ类洞。制备鸠尾用高速裂钻自邻面向面扩展,形成鸠尾,层层加深至合适的深度。当邻面破坏较大,可适当加深鸠尾的深度,但不可过深,以防损伤牙髓。邻面洞底为轴壁,面洞底为髓壁,两壁相互垂直,相交的轴髓线角应为一平直的直线,该线角也应圆钝,可用慢速裂钻修整。
        如患牙的近、远中邻面均发生龋坏,则应制成近中、面、远中的三面洞形(图34)。先制备两个邻面洞,然后,用高速裂钻洞沿面窝沟扩展,将近、远中洞连为一体。两个邻面洞相互固位。
        c.Ⅲ类洞制备要点:Ⅲ类洞位于前牙的邻面,可以制成单面洞,大多制成复面洞,将外形扩大到舌面或唇面。由于前牙修复要求美观,故目前多用牙色材料充填。但也有用银汞合金充填者。邻面洞形向舌面还是向唇面扩展,取决于龋坏的部位偏向哪一侧。如果用银汞合金充填,考虑到美观问题,多向舌侧扩展。
        首先制备邻面洞:先用裂钻将龋洞相应的边缘嵴磨除,并向切端和牙颈1个方向稍加扩展,充分暴露龋洞。再用圆钻或挖匙除净洞内腐质,将邻面外形制成唇侧大于舌侧的梯形,以防充填体向舌侧脱位(图35)。唇壁相当于Ⅱ类洞的龈壁,其方向应与患牙唇面平行,近远中宽度约1mm。轴壁应与患牙的邻面平行。
        舌面洞也制成鸠尾形(图36)。用裂钻从邻面洞的轴壁处向舌面窝扩展,形成鸠尾。洞深约1mm。鸠尾的范围应位于患牙舌侧的中1/3部位,龈侧不可破坏舌隆突,切侧不可越过中、切1/3交界线,鸠尾远端不越过患牙的中线。鸠尾峡部位于边嵴内侧。
        如患牙近、远中侧均有龋坏,且破坏范围较大,可备成邻-舌-邻三面洞。如破坏范围不大,可分别备成2个Ⅲ类洞。
        如患牙的邻牙已缺失,器械进入方便,病变范围较小,其唇、舌侧牙体组织都有一定厚度,可制成单面洞。方法与Ⅱ类洞的单面洞制备方法相同。窝洞外形为圆钝的三角形,深度1~1.5mm。必要时,要在3个点角处做倒凹,以增强固位(图37)。
        d.Ⅳ类洞制备要点:Ⅳ类洞是前牙切角破坏所制备的洞形,由于缺少2个洞壁,故不易形成固位形和抗力形。通常在除净腐质后,尽可能利用剩余的牙体组织制备固位形,同时应有附加的固位装置,如钉固位,金属支架固位等。以后用复合树脂修复(图38)。
        e.Ⅴ类洞制备要点:Ⅴ类洞是唇(颊)、舌(腭)近龈1/3牙面龋损所制备的洞形。由于不承担咀嚼力,故对抗力要求不高,但需要制备固位形。
        除净腐质后,将窝洞制备成肾形(图39)。龈壁与龈缘呈一平行的弧形,大多数情况下,龈壁平齐龈缘或位于龈缘的侧。切壁或壁的位置依龋坏的范围而定。为加强固位力,少磨除健康牙体组织,将切()壁也制成弧形,与龈壁的弧线共同组成肾形。窝洞的近、远中壁依其破坏范围而定。洞壁方向应与其所在处釉柱方面一致。
        制备Ⅴ类洞,首先用裂钻制备出近、远中洞壁,钻针与牙面垂直,洞深约为1mm。钻针在此深度由近中向远中或由远中向近中沿着与龈缘平行的弧线移动,制出龈壁,以同法制出切()壁。钻针始终与其所在牙面垂直。用倒锥钻平整洞底,使洞底呈与牙面弧度—致的凸面(图40)。无论使用裂钻还是倒锥钻,都要注意随时改变钻针方向,使各个洞壁均保持与洞底垂直,线角清楚,外形线圆缓。为增强固位,可用倒锥钻在轴龈、轴、(切)线角处做倒凹(图40)。
        ②窝洞的隔湿、消毒、干燥:
        A.窝洞的隔湿:
        目的:将患牙与唇、颊、舌黏膜分隔开来,防止唾液、血液及细菌等进入窝洞。以免影响充填材料的性能以及充填材料和洞壁的密合程度,甚至日后形成继发龋。
        方法:a.橡皮障隔湿法;b.棉卷隔湿法;c.安装吸唾器,利用抽气或水流所产生的负压,将口腔内的液体吸出。目前的牙科综合治疗台都装有吸唾器。可配合前述的2种隔湿方法使用。在吸唾器的接口上,插上一次性的软塑料管,将其弯曲成合适的角度,使吸管顶端置于口底即可吸唾。
        橡皮障隔湿法具有视野清楚、保持手术区的干燥和无菌、保护口腔软组织、防止操作时小器械落入气管和食管,同时还可防止医患之间的唾液接触,防止医源性交叉感染等多种优越性。但由于使用橡皮障操作程序繁杂,目前在我国口腔科临床,绝大多数医院尚未采用此法。
        棉卷隔湿法:简便、易行,在我国目前国情条件下,多采用此法。这种方法是将消毒过的棉纱卷直径约1cm、长2~3cm,置于患牙的唇(颊)侧移行沟处。患牙若在下颌,除了唇(颊)侧放置棉纱卷外,舌侧口底部也应放置,以隔离患牙、吸附周围的唾液,同时撑开唇颊使视野清楚。
        隔湿步骤可在完成窝洞预备,经冲洗清理后准备充填之前进行。
        B.窝洞消毒:理想的窝洞消毒药物应具备:消毒力强,刺激性小,不损伤牙髓,无毒,不使牙体组织变色,不影响充填材料的性能,并有止痛和安抚作用等功效。但目前尚未找到一种同时具备上述各种性能的窝洞消毒剂。
        目前常用的窝洞消毒剂有:樟脑酚、麝香草酚、丁香油酚、木馏油、75%酒精等。
        对于窝洞是否需要消毒,目前尚有争议。在窝洞预备后,腐质已除净,在深部牙本质中不可避免还存留少量细菌。基于细菌和菌斑在龋发病中的作用,有人主张彻底消除这些残余感染,以防日后发生继发龋。这无疑是正确的。然而临床观察表明,窝洞中只要除净腐质并进行严密充填的患牙,一般不发生继发龋。故可推论,残留在牙本质小管深层的少量细菌,因严密充填窝洞后的环境已不利于细菌生长,经过一段时间后,会逐渐失去活力而死亡,不会引起危害。因此,也有人主张,只要除净腐质,不必进行窝洞消毒。除净腐质是避免日后产生继发龋的关键。
        又由于现在缺乏理想的窝洞消毒药物,因此目前我国口腔科临床大多采用去净腐质、清水冲洗窝洞,隔湿干燥后进行窝洞充填,而不进行窝洞消毒。
        C.窝洞的干燥:窝洞经过修整清洗后隔湿准备充填。在充填前,在窝洞内残留的水分应去除,使窝洞保持干燥。以防残留水分影响充填材料的性能,同时也会影响充填材料和牙体组织的充分接触,进而影响充填体的强度和固位。因此使窝洞干燥对保证充填的质量是十分重要的。
        干燥窝洞,可用干棉球将洞内的水分吸干,然后用按有橡皮球的气枪吹干,也可用牙科综合治疗台上接有压缩空气的气枪吹干。但使用这种气枪时要特别注意吹的时间要短,1~2s即可。有研究报告,使用压缩空气气枪吹干窝洞10s,可见造牙本质细胞核移位进入牙本质小管。说明较长时间的干燥对牙髓造成刺激。
        ③窝洞的垫底和充填:
        A.垫底:对中等深度以上的窝洞,为了保护牙髓,隔绝充填材料对牙髓的理化刺激,使用对牙髓无害又能绝缘的材料铺垫于洞底上,称之为垫底。
        对垫底材料的要求:a.对牙髓无毒、无刺激,且有安抚镇痛和促进修复性牙本质生成的作用;b.有良好的绝缘性,即不导电,也不传导温度;c.有一定的机械强度,能间接承担咀嚼压力。
        目前常用的垫底材料有:氧化锌丁香油粘固粉、磷酸锌粘固粉、聚羧酸粘固粉、玻璃离子水门汀等。任何一种垫底材料都很难满足上述全部要求,可根据窝洞的不同情况,有针对性地选择不同的垫底材料。例如:a.窝洞洞底位于牙本质全层厚度的内1/2,但距牙髓不很近,探诊洞底有酸痛感,或除净腐质后洞底不平,部分洞底超过常规深度,后牙可选择磷酸锌粘固粉或聚羧酸粘固粉垫平洞底至常规深度。在前牙需用复合树脂材料充填,故选用玻璃离子水门汀垫底,此垫底材料虽抗压强度稍差,但和复合树脂有化学性结合,有利于树脂充填体固位。加之,前牙承受的咀嚼压力不大,用此材料垫底仍可满足要求;b.窝洞洞底位于牙本质深层近髓,或去净腐质后,部分洞底近髓,应选用氢氧化钙置于近髓的洞底处,以利刺激造牙本质细胞生成修复性牙本质。再用氧化锌丁香油粘固粉覆盖其上,以密封和固定氢氧化钙制剂。由于其抗压强度低,不能承受间接咀嚼压力,必须在其表层用磷酸锌水门汀垫底至常规的窝洞深度。c.经过牙髓治疗的牙齿,如活髓切断的盖髓剂上方,在塑化治疗后的塑化剂上,需用氧化锌丁香油粘固粉覆盖其上,以使药剂被密封于髓腔或根管内。此材料抗压强度低,也必须再用磷酸锌粘固粉垫底至常规的窝洞深度,以使洞形更符合生物力学要求。因此,仅用一种材料垫底称单层垫底,使用二种材料垫底称双层垫底(图41)。
        垫底材料放置的部位:在深的面洞,垫底材料置于髓壁上,如邻面洞过深,将垫底材料置于轴壁上。垫底材料切不可置于侧壁和龈壁上,以防材料溶于唾液后,充填体周围出现缝隙,日后产生继发龋(图42)、
        凡是需要垫底的窝洞,经过垫底处理后,形成一规则洞形,即可充填。
        B.充填:是龋齿治疗的最后一步。通过使用充填材料,填放在已制备好的窝洞内,经过修整恢复牙齿的外形。待充填材料硬固后,即可行使功能。
        充填材料应具备优良的性能,才能起到恢复牙齿外形和生理的作用。充填材料应具备如下性能:a.生物学性能:对人体无害;长期存在于口腔内,对口腔内软硬组织无害;对医生和患者均无毒、无致癌、致畸和致突变作用。b.化学性能:化学性能稳定,在唾液中不溶解、不变性;能与牙体组织产生牢固的化学性粘接;有良好的可塑性;在口腔中能于较短时间内硬固。c.物理性能:机械强度和膨胀系数均与牙体组织相近;绝缘性好,不传导电流和温度;色泽和透明度和牙齿一样,不变色,易抛光;耐磨性好,与牙齿相似;对X线阻射。d.其他:价格便宜,能为广大群众所接受,便于操作,必要时能够除去。
        事实上,到目前为止,尚没有一种材料能达到上述全部要求。近年来,随着科学技术的发展,在牙齿充填材料方面也做了很多改进和创新。如银汞合金胶囊的研制,复合树脂的出现,使之更符合临床的要求,大大提高了充填修复的效果和质量。
        充填材料依其在口内保存的时间,可分暂时性充填材料和永久性充填材料。暂时性充填材料即在口内保留时间较短,2周至半年。如氧化锌丁香油粘固粉,用于治疗过程中暂时封闭窝洞,可存留2周至1个月。磷酸锌粘固粉用于即将替换的乳牙的充填,聚羧酸粘固粉用于年轻恒牙外伤后,断面的覆盖等,在口内可保存半年左右。均称为暂时性充填材料。而充填到窝洞内,起到恢复牙齿外形和功能的材料,一般不再更换而长期存留在口腔内,如银汞合金、复合树脂、玻璃离子水门汀等,均称为永久性充填材料。
        每种充填材料,各具备独特性能。根据患牙牙位、乳牙还是恒牙、窝洞的大小、范围、部位、深度,也根据患者的要求,选择不同的充填材料。
        (3)各种充填技术:
        ①银汞合金充填术:银汞合金(silver amalgam)作为充填材料修复牙体缺损,已有悠久的历史。据记载,在欧洲于1826年开始应用,而我国早在11世纪已经用银汞合金充填牙齿了。近100年来,很多学者对合金的成分和剂型,做了大量的研究,有了很多改进。银汞合金以其优良的物理性能和良好的生物相容性,至今仍为国内外口腔临床广泛应用。
        A.银汞合金的性能:
        a.抗压强度高、蠕变小:银汞合金完全硬固后,它的抗压强度是现在使用的各种充填材料中最大的。能承受咀嚼压力,抗磨损。
        蠕变:是银汞合金硬固后,在咀嚼压力下合金的体积发生的微小变化。蠕变与充填体的边缘折裂有关。蠕变小,边缘折裂机会少,使充填体与洞壁更密合。充填后5~6h蠕变性最大,24h后趋于稳定。故在此期间,嘱患者勿用该牙咀嚼。
        b.体积的变化:调和后,合金在硬固过程中,初期有短时间的体积收缩,最后,体积有轻微的膨胀。这种膨胀,使充填体和洞壁更加密合。
        c.可塑性:调制后的银汞合金,在15min内有良好的可塑性,可雕塑成所需要的各种形态。硬固后可磨光。
        d.溶解性及腐蚀性:银汞合金不溶于唾液,但有腐蚀性,即合金中的锡、铜、银、汞与唾液接触时,生成各种金属硫化物,使充填体表面变色,失去光泽。腐蚀的产物进入牙本质小管,使牙冠变色。磨光充填体的表面,可减少腐蚀现象的产生。
        e.色泽:银汞合金呈银灰色,用于前牙则有碍美观。
        B.银汞合金充填的适应证:
        a.磨牙各牙面的Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ类洞。
        b.双尖牙Ⅰ、Ⅱ类洞。
        c.尖牙远中面的小洞及不要求美观的其他前牙舌面、邻面的小洞。
        d.局部义齿放置基托和卡环部位的窝洞;做桩核冠修复的桩核及冠修复的牙体缺损的充填。
        C.银汞合金的调制:
        a.汞与银合金粉的调制比例(重量比):在高铜合金汞与粉的比例为1.1∶1。低铜合金则为7~8∶5。汞粉比例直接影响到合金的性能。汞量过多,固化后合金的体积膨胀加大,同时强度下降。汞量过少,则合金的可塑性差,强度和硬度也下降。
        b.调制方法:有手工调制和电动调制2种方法。
        手工调制:将汞与合金粉按规定比例放置在磨砂玻璃的乳钵内,用配套的磨砂玻璃棒在乳钵内环转式研磨,研磨速度约2圈/s,压力约1.5㎏,研磨时间为1min。调制良好的银汞合金呈现银色光泽、质地柔软细腻,具有良好的可塑性。取出后放在橡皮布上揉搓约1min,排出多余汞。合金在手中揉搓时有握雪声,即可用来充填。
        电动调制:现在多使用电动银汞合金调拌机,将汞和粉放入调拌机上有密封盖的小筒内,接通电源、密闭的小筒快速震动,将汞与粉混匀。取下密闭小筒,即得到调制好的银汞合金,将其放在橡皮布内,揉搓约半分钟,挤出多余汞,即可使用。电动调制时间因合金粉颗粒大小而不同。细颗粒合金粉需10~12s,粗颗粒需20~30s。目前已生产出银汞合金胶囊。汞与粉按1.1∶1的重量比装入胶囊,中间有膜将两种材料隔开。临用前,先将隔膜压破,将胶囊放在银汞调拌机的震荡器上震荡,使汞与粉充分混匀,震荡时间如前所述。取出后即可用于充填。这种调制方法,特别是银汞胶囊的问世,使用方便、效率高,调出的合金质量好,同时控制了汞蒸汽的污染,保护了医护人员的健康。
        D.充填方法:制备好的窝洞,在清洗、隔湿、消毒并干燥后,即可将新鲜调制的银汞合金充填在窝洞内。充填步骤如下:
        a.装置成形片:复面洞做充填之前,应先安放成形片,代替缺失的洞壁,以免充填材料被充填压力挤至窝洞之外。选择与患牙大小合适的成形片,用成形片夹将成形片固定在患牙上,将患牙缺损侧包围起来。如果是邻面洞,再选择大小、形态与牙间隙一致的木楔,塞在牙间隙内,木楔压紧成形片,使成形片紧贴于患牙邻面,即可充填。
        b.充填银汞合金:新调制的银汞合金,在15~20min内可塑性较大。因此,可用银汞合金输送器将已揉搓好的银汞合金少量分次送入窝洞内,选择大小合适的银汞合金充填器,对送入窝洞内的银汞合金用力加压,使合金与窝洞各壁充分贴合。先充填那些不易充填满的地方,如窝底的倒凹、点、线角处,邻面洞应先填龈阶处等,分层充填,层层加压,这种逐层加压的方式,一方面可使充填材料与洞壁各角落贴合的更加紧密,同时还可以进一步排出合金内多余的汞。这些多余的汞会溢到充填体表面,除去表层含汞量较多的充填材料。再继续充填,直至充填材料略高出洞缘。
        c.取下成形片:充填结束后,先用探针将高出牙面并贴附于成形片上的银汞合金刮去,取出塞入牙间隙的木楔,松开成形夹的螺丝,并将夹子取下,最后从面取出成形片,注意勿损坏充填体。
        d.雕刻外形及调整咬合关系:取下成形片后,先用大号充填器或光滑器,沿洞缘部位轻压银汞合金,使充填体与洞缘紧密贴合,邻面洞首先用探针去除邻面龈阶以外的悬突,再除去高出洞缘的多余银汞合金后,用雕刻器进行雕刻。雕刻时要注意恢复牙齿的外形及咬合关系。面要有适当的斜度,轴面要有适当的凸度,以使充填体和周围牙面协调一致。同时,在正中、侧方或前伸,都不应该有早接触点(即高点)。检查时,令患者轻轻咬合,根据患者的感觉并观察充填体表面有无“亮点”,来确定有无早接触点,必要时,还可用咬合纸检查。如有早接触点,则应去除。直到恢复正常的咬合关系。充填体即不能高也不能低,充填体高于原来牙面,会造成咬合创伤,充填体低,则降低咀嚼效率,同时使食物残渣积存,日久形成继发龋。
        雕刻外形时,应使雕刻器工作端一半放在牙面上,一半放于充填体上,移动雕刻器,将多余的银汞合金刮除。或者使雕刻器由牙面向充填体方向雕刻,避免造成充填体边缘低于洞缘而形成台阶。否则容易积存食物,日久形成继发龋。
        e.充填体的光滑与抛光:雕刻完成后,应彻底清除口腔内银汞合金的碎渣。用小棉球轻刷充填体表面,除去残留在充填体表面的碎渣。修整后,待银汞合金可塑性变小,稍有些硬度,但尚不能承担咀嚼压力,此时不宜磨光。可选用工作端大小合适的银汞合金光滑器,在充填体表面来回移动,并对充填体稍加压力,也称擀光。经过擀光后的充填体,不但光滑发亮,而且可进一步排除表面多余的汞,增加合金的强度。同时使充填体与窝洞壁更加密合。由于银汞合金在充填后5~6h内蠕变最大,24h后趋于稳定。“蠕变”即金属受持续或间断的外力作用而发生形态的改变。故应嘱患者,在充填后24h内,不能用被充填的牙齿咀嚼。在此期间内也不宜对银汞充填体进行打磨抛光。
        如有条件,可嘱患者在充填后1~3天内复诊磨光。复诊时应询问患者充填后的反应,检查充填体表面有无“亮点”即高点。如有则应调磨去除。然后,选用大小、形态合适的银汞磨光钻,由牙面向充填体方向打磨,最后,用小橡皮轮蘸抛光膏抛光。经抛光后的银汞充填体表面光洁发亮,既美观又不易被腐蚀。
        ②复合树脂充填术:复合树脂(compositer esin)是由少量的黏性的高分子聚合物即树脂,和大量的经过特殊处理的无机物即填料混合而成。故称复合树脂。它是在丙烯酸酯基础上发展起来的一种新型充填材料。其主要成分除了树脂基质和无机填料外,还有引发剂、交联剂、活性稀释剂等。
        复合树脂自1962年由Bowen提出后,30多年来,各国学者进行了大量的研究,在树脂基质、填料、剂型和固化方式等方面不断更新,使树脂的性能不断改进和提高。该材料具有较高的强度和硬度,热膨胀系数小。这些性质仅次于银汞合金而优于其他牙色材料。此外,其色泽接近天然牙齿且稳定性好、溶解度低等优点,倍受口腔科医生和患者的欢迎。是目前应用最广的牙色材料。但该材料仍有许多不足之处,如:黏接性较差,需制备一定的洞形;固化期间体积收缩,与洞壁之间微渗漏明显,日后易出现继发龋或牙髓刺激症状;以及不耐磨等问题。因此,复合树脂在无机填料、固化方式、剂型等方面都做了很多改进,使之更符合临床需要。近年来,国外一些厂家生产出可修复后牙缺损的树脂。由于黏接技术的出现,使复合树脂与牙体组织得以黏接,大大减少了对牙体组织的切削,同时扩大了充填修复的适应证。总之,随着科学技术的不断发展,材料性能仍将不断改进。因此,复合树脂材料具有广阔的应用前景。
        A.复合树脂的分类:
        a.根据无机填料的粒度来分,可分为3类:
        大颗粒型复合树脂(macrofilled compositer esin):通常又称为传统型(conventional),填料粒度为5~7.5μm,按其重量比,在树脂中含量占70%~80%,是最早期产品。这类产品有Adaptic、clearfil-F、Concise、EB-Ⅱ等。这类复合树脂机械性能较好,但易磨损,填料露出后常因咀嚼摩擦而脱落,表面粗糙,易着色,也易使菌斑堆积。
        超微型复合树脂(micmfilled compositer esin):填料粒度平均为0.01~0.04μm。含量在35%~50%(重量比),是70年代后期的产品,有Isopast、Silar、Miemrestap等。这类产品色泽和抛光性好,又称可抛光复合树脂(polishable composite resin)。表面光洁度好,不易着色,美观。因所含填料少,其机械、物理性能较差;热膨胀系数、体积收缩及吸水率均偏大。
        混合型复合树脂(hybrid composite resin):填料为传统型的大颗和超微型的小颗粒填料混合而成。填料粒度由
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