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  • -概述
    疾病概述:
    自1940年风疹大流行后,先天性感染已作为临床和实验室研究的主题。胎儿病毒感染,典型的是母体病毒通过血源播散经胎盘传给胎儿。病毒到达胎儿循环的徐径包括:①通过胎盘层的复制;②病毒在胎盘引起血管病灶,在母儿循环间引起异常的传染;③病毒感染的白细胞渗出,母体白细胞通过胎盘到胎儿循环。
    风疹(rubella)也称德国麻疹、三天麻疹,是一种由外衣病毒(togavirus)家族的单链RNA病毒引起的出疹性疾病。风疹是通过呼吸道飞沫传染,为轻症传染病。风疹虽然是仅引起轻症和亚临床的疾病,但胎儿受到感染则甚为严重。1941年澳大利亚眼科医生第一次描述该病,先天性风疹综合征是典型的胚胎传染病。妊娠早期胎儿感染和先天性畸形的危险性达80%以上,而妊娠中期初达25%。妊娠中期后由于感染而致严重畸形的危险性呈下降趋势。1982年Miller等报道妊娠晚期母亲感染,新生儿血清阳性率再次增高,此可能与胎儿免疫能力增高有关。
  • -预防
    预防:
    目前,先天性风疹的预防可以通过风疹主动免疫。风疹疫苗在95%以上易感者中产生良好的抗体反应,而副作用相当少见,接种后3个月内应避免受孕。在美国,曾发生在孕期,因疏忽种了疫苗,胎儿感染风疹的危险性为20%。同时有报道从妊娠产物及胎儿中曾游离出疫苗病毒,故孕期接种是禁忌的。
  • +流行病学
    流行病学:
    因风疹有明显的致畸可能性,在美国进行持续免疫接种,大规模的风疹流行已消失。在美国有25%以上妇女对风疹易感(McElhaney等,1999),1990年的群体风疹爆发流行主要是那些在美国本土外出生的人群(Reef等,2002)。在发展中国家先天性风疹仍然常见(Banatvala和Brown,2004)。虽然土著和疫苗免疫者在风疹爆发流行时可以发生亚临床风疹再感染。虽然报道说早期妊娠无症状再感染不影响胎儿,但罕见胎儿感染。
  • +病因
    风疹是由风疹病毒感染引起的传染病,通过呼吸道飞沫传播。风疹病毒是披膜病毒科风疹病毒属中唯一成员,其物理和生物学特性与披膜病毒相似。风疹病毒为圆形单链RNA病毒,周围有外膜,直径50~70nm,只有一个血清型,与其他披膜病毒无交叉反应。人是该病毒的唯一自然宿主。风疹病毒不耐热,56℃ 30分钟可失活,在-60℃下可长期保存。
  • +发病机制
    发病机制:
    风疹病毒通过呼吸道感染易感者,病毒进入呼吸道后先在局部黏膜,继之在颈部、颏下和耳后淋巴结增殖,表现有淋巴结肿大,此后病毒经血流到达皮肤、结合膜、关节部位,引起皮疹、结膜炎和关节炎,极少数情况下可到达脑组织,引起脑炎。孕妇感染风疹后,病毒通过血流感染胎盘,并侵袭胎儿。在早孕时感染风疹,则阻碍胚胎发育或影响脏器形成,引起流产或各式各样的先天性畸形;在胚胎器官形成后或妊娠后期感染,则可发生先天性风疹综合征。风疹病毒最先累及各脏器血管内膜,引起坏死,最后成纤维细胞增生、内膜增厚或瘢痕形成,导致各脏器动脉弥漫性改变。最常累及的器官有心、肾、肺、肝、脑、眼、耳、骨髓、脾等。所有的病变不一定在出生后全部出现,有的可延至出生后数周或数年才出现。
  • +临床表现
    临床表现:
    1.孕妇感染 潜伏期一般为14~21天,症状轻,主要表现为感冒症状,淋巴结肿大及皮疹。发热1~2日后出现皮疹,于颜面部、躯干、四肢发生弥漫性似麻疹样红斑丘疹,周围充血,多在1~3日自然消退。可出现周身淋巴结肿大,多在耳后、颈部,以及头痛、关节肌肉痛等。病程为数天至2周,预后良好。但孕妇受感染后往往能引起流产、早产、死胎或胎儿畸形。
    2.先天性感染 风疹病毒能诱发胎儿广泛感染,累及全身各系统,其中很多为先天性缺陷。临床症状可于生后发生,也可在生后数周、数月甚至数年出现。产生的缺损可以是单一或多重的。眼损害以先天性白内障发生率最高(55%~66%),多为双侧性,常与小眼症并发。听力障碍可以是先天性风疹的唯一表现,70%为双侧性,可于出生第一年后变坏,也有听力正常突然发展为听力丧失。心血管损害以动脉导管未闭最多见,房间隔缺损、室间隔缺损次之。中枢神经系统损害的主要表现是小头畸形,此系胚胎期脑炎的后果。
    母体在妊娠早期感染风疹,出生的婴儿常常较小,营养不良,并且喂养困难,婴儿常出现典型的三联畸形—白内障、先天性心脏病和耳聋。
  • +并发症
    并发症:
    风疹一般可并发中耳炎、咽炎、支气管炎、肺炎、心肌炎、胰腺炎、肝炎、消化道出血、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征、急慢性肾炎等。较重者有下述几种:
    1.脑炎 风疹性脑炎多见于小儿。一般发生于出疹后1~7天,有头痛、嗜睡、呕吐、复视、颈部强直、昏迷、惊厥、共济失调、肢体瘫痪等。脑脊液改变与其他病毒性脑炎相似。病程较短,多数患者于3~7天后自愈,少数可留后遗症。也可有慢性进行性全脑炎。
    2.心肌炎 患者有胸闷、心悸、头晕、萎软,心电图及心酶谱均有改变。多于1~2周内恢复。可与脑炎等其他并发症同时存在。
    3.关节炎 多见于妇女患者,发生机制尚未完全明确,多系病毒直接侵袭关节腔或免疫反应所致。出疹期间指、腕、膝等关节红、肿、痛,关节腔积液内含单核细胞。有时数个关节相继肿痛,类似风湿性多发性关节炎,但多数能在2~30天内自行消失。
    4.出血倾向 少见。由于血小板减少和毛细血管通透性增高所致。常在出疹3~4天后突然出血,出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑、呕血,便血、血尿,多数在1~2周内自行缓解,少数患者颅内出血可引起死亡。其他可有肝、肾功能异常。
    5.孕妇感染风疹病毒侵犯胎儿,可引起死胎、流产或多种畸形,常见的有先天性白内障、神经性耳聋、脑炎、先天性心脏病,智力障碍甚至死亡等。
  • +实验室检查
    实验室检查:
    1.外周血象 白细胞总数减少,淋巴细胞增多,并出现异形淋巴细胞及浆细胞。
    2.快速诊断 采用直接免疫荧光法查咽拭子涂片剥脱细胞中风疹病毒抗体,其诊断价值尚需进一步观察。
    3.病毒分离 一般风疹患者取鼻咽分泌物培养于RK-13、非洲绿猴肾异倍体细胞系(vero cells)或正常兔角膜异倍体细胞系(SIRC cells)等传代细胞,可分离出风疹病毒,再用免疫荧光法鉴定。
    4.血清抗体测定 如红细胞凝集抑制试验、中和试验、补体结合试验和免疫荧光,双份血清抗体效价增高4倍以上为阳性。其中以红细胞凝集抑制试验最常用,因其具有快速、简便、可靠的优点,此抗体在出疹时即出现,1~2周迅速上升,4~12个月后降至开始时的水平,并可维持终身。用以测风疹特异性抗体IgM和IgG。局部分泌型IgA抗体于鼻咽部分泌物可查得,有助诊断。也有用斑点杂交法检测风疹病毒RNA。风疹视网膜炎往往为诊断先天性风疹的重要甚至惟一的体征。视网膜上常出现棕褐或黑褐色的大小不一的点状或斑纹状色素斑点,重症患者除斑点粗大外并伴有黄色晶状体。视网膜血管常较正常窄细。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    根据临床需要选择各种影像学检查,如并发心肌炎的患者心电图及心肌酶谱均有改变。
  • +诊断
    诊断:
    1.孕妇感染的诊断 约有一半的先天性风疹的婴儿,其母亲在妊娠期没有出疹的病史,其余的母亲虽有出疹的病史,但没有诊断为风疹。所以风疹不能依靠临床做出诊断。怀疑妇女患有风疹时,也就是当有风疹接触史时,就应考虑有亚临床感染,需要通过实验室检查以确诊,游离病毒虽可做出诊断,但血清学方法更为迅速而可靠。
    根据流行病史、前驱期短、上呼吸道炎症轻、耳后及枕部淋巴结肿大并有特殊斑丘疹可做出诊断。不典型病例应取咽拭子分离病毒和抗体测定。如检出抗风疹IgM抗体,表明有风疹近期感染,或恢复期血清抗风疹IgG抗体升高4倍以上也有诊断意义。
    2.先天性风疹的诊断 母亲于孕期患风疹或风疹接触史、新生儿出现先天性缺陷症状、通过病毒游离及血清学方法可以证实先天性风疹的诊断。在出生后头几周可以从鼻咽排泄物或尿中游离出病毒,并具有重要价值。尿中排出病毒可达到出生后12个月,某些病例在4岁时尚能从白内障游离出病毒。新生儿期脐血或血液中出现风疹IgM抗体,提示有风疹的感染,阳性试验可达出生后3~6个月。
    先天性风疹综合征(congenital rubella syndrome,CRS)的诊断标准见表1。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
    先天性风疹应与巨细胞病毒、弓形虫及梅毒先天性感染相鉴别。先天性风疹与巨细胞病毒、弓形虫及梅毒先天性感染都产生血小板减少性紫癜、黄疸、肝脾肿大和骨损害等症状。鉴别诊断有赖于先天性白内障、青光眼、动脉导管未闭等更多先天性风疹临床表现的存在及母亲风疹病史,确诊应做病毒分离和血清学检查。
  • +治疗
    治疗:
    1.妊娠前 儿童和易感成人的广泛疫苗接种将预防风疹爆发,减少先天性风疹感染的可能性。所有儿童出生后约15个月接受单次剂量活的减毒风疹疫苗,使用麻疹、腮腺炎病毒和风疹三联疫苗。建议通过血清检测对易感成人或出生后未行疫苗接种者进行疫苗接种。尤其对易感妇女要接受卫生保健,包括计划生育、产后保健、婚前筛查;在妊娠前或至少三个月不许妊娠,进行疫苗接种。根据Chu等的研究,接种后,应检测风疹抗体直到16岁。0'Shea等的报道,接种后,抗体水平低的个体对病毒血症和临床感染可能易感,Enders等(1984)报道孕妇以前接受过疫苗接种后发生先天性风疹综合征。
    2.妊娠期
    (1)风疹感染的孕妇本身危险性不大,但是胎儿有先天性损害的极大危险性。宫内诊断的方法包括通过脐血管穿刺胎儿血样本测定风疹特异性IgM水平,孕妇咽试子或妊娠产物进行反转录多聚酶链反应(RT-PCR)和病毒分离。RT-PCR能发现病毒RNA的存在,甚至当胎儿血样本的风疹病毒特异性IgM是阴性时。孕早期风疹应劝做治疗性人工流产;孕中期感染的孕妇应做产前诊断,排除胎儿畸形。预防孕妇感染是最好的治疗。
    (2)治疗仅为对证疗法,无特殊治疗方法。孕妇应卧床休息,多饮水;出现高热、头痛时解热镇痛;咳嗽则予祛痰止咳。
    (3)对先天性风疹的患儿的治疗也是对证的,出现充血性心力衰竭时可加用洋地黄,由于血小板减少而引起的出血以输入新鲜血或血小板为宜,对于发育上的缺陷或畸形尽量予以矫治,但效果不大。
  • +预后

相关检查

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