流行病学:

流行病学资料显示,痛风是一种全球性的疾病,在所有关节炎中约占5%,患病率与当地经济和医学水平有关。第一次世界大战以前,痛风主要流行于欧洲和美洲,患病率占地区总人口的0.13%～0.37%,年患病率为0.20%～0.35%。自20世纪80年代以来,由于经济的迅速发展,食物中蛋白含量增高,痛风的发病率急剧上升,已成为世界性流行病。近年来我国的痛风住院患者人数明显增多,南方上升的趋势比北方更明显,与全国经济和生活水平的变化一致。并且我国痛风的发病人数将会逐年上升,因此痛风的预防和早期诊断不容忽视。

尽管痛风呈全球性分布,但新西兰的毛利族、移居夏威夷的菲律宾人、马里亚纳群岛的土著人、澳洲人和马来西亚的华裔等血尿酸水平较高,尚未找到合理的解释。有研究者发现来自平原的高原痛风性关节炎患者,返回原居住地后,大部分患者均可恢复正常;而世代居住在高原者痛风发病率相对较低。由此分析生活地理位置的快速明显变化可能导致生活方式和饮食习惯的迅速改变,与其身体固有的代谢率产生了不相适应,可能是环境因素与遗传体质的不匹配影响了血尿酸的浓度,从而导致了痛风的发病。大量研究表明,血尿酸的水平与接受教育程度、智能和社会地位等有明显的关系。在古代就发现痛风有家族性发病的倾向,而且有家族史者病情也比较重,男性患病率明显高于女性。在原发性痛风患者中,10%～25%有阳性家族史,而且发现痛风病人近亲中15%～25%有高尿酸血症。原发性痛风属常染色体显性或隐性遗传,部分则为性连锁遗传(即X连锁隐性遗传)。有两种公认的通过性连锁遗传的先天性酶异常,即次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏和磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPPS)活性过高,女性为携带者,男性发病,多为隔代遗传,但在原发性痛风中仅占极少数。发病年龄多在30岁以下。

痛风古代就有“帝王病、富贵病”之称,在知识阶层和商贾富豪中的患病率明显高于平民和体力劳动者。人们把痛风归罪于这些人的暴饮暴食,同时发现50%以上的痛风患者超过标准体重,血尿酸水平与体重呈正相关,3/4的痛风患者有高血脂或高血压。无论年龄大小和种族区别,体重指数过高、高血压及高血脂是痛风的危险因素。在饮食因素中,高嘌呤、高蛋白及饮酒是影响痛风发病和关节炎发作的重要因素,国内外大量的流行病学调查均证实了这一点。

发病机制:

(1) 嘌呤吸收过多:人体内嘌呤来源的两个途径为内源性和外源性。其中80%是内源性来源。因此,内源性代谢紊乱是发病的主要因素。近10%痛风患者采取限制嘌呤摄入的低嘌呤饮食后,血尿酸水平降低也非常有限,24小时尿尿酸排泄量依然较高。即使进食无嘌呤饮食,仍不能完全纠正高尿酸血症,也证实了这一点。

(2) 尿酸排泄障碍:目前认为尿酸排泄障碍是高尿酸血症的直接原因。约占痛风的90%,在尿酸合成代谢正常的患者更是如此。研究显示,痛风患者既有肾小管分泌尿酸障碍,也有对尿酸的重吸收增加,前者更为重要。

目前认为,高尿酸血症与痛风之间没有本质上的区别,属于疾病发展的不同阶段。临床上只有5%～12%的高尿酸血症患者发展为痛风,各家报道不一。痛风发作与否与血尿酸水平高低及高尿酸血症持续时间,以及与患者年龄有直接关系。

研究显示,痛风性关节炎具有炎症发作、炎症发展及炎症消失的基本过程。急性痛风性关节炎初期,因为关节局部温度降低、血尿酸突然升高、体液的pH降低,以及沉积晶体的脱落,大量的尿酸钠进入关节腔,尿酸钠与免疫球蛋白结合后被吞噬细胞所吞噬。接着,吞噬细胞在尿酸钠的刺激下,激活环氧酶和脂氧酶,花生四烯酸转化为前列腺素,以及其他各种致炎物质的作用,炎症得以进一步发展。进而,随着炎症的继续,某些血清因子、某些酶类的影响,以及前列腺素的抗炎作用,抑制了炎症的发展,导致炎症进入缓解期。

并发症:

病程较长的患者有1/3左右可发生肾脏并发症。肾损害有3种形式：一是尿酸盐肾病，由于尿酸盐在肾间质组织沉积所致；二是肾尿酸结石，原发性痛风者肾尿酸结石占20%～25%；三是大量尿酸结晶广泛沉积于肾小管，导致尿流梗阻而产生急性肾功能衰竭症状。

1.尿酸性肾石病 有10%～25%的痛风患者可发生尿酸性肾石病。部分患者甚至是以尿酸性肾石病作为首发症状而就诊。细小的泥沙样结石容易随尿液排出，患者可无任何症状，较大的结石常引起肾绞痛和血尿。并发尿路感染者，可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状或腰痛。

2.痛风性肾病 早期常表现为间歇性的蛋白尿。一般病程进展较为缓慢。随着病情的发展，蛋白尿逐渐转变为持续性，肾脏浓缩功能受损，出现夜尿增多、等张尿等。晚期则可发生慢性肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高，最终患者可因肾功能衰竭而死亡。少数患者以痛风性肾病为主要临床表现，而关节炎症状不明显。由于肾脏滤过功能不全时，尿酸的排泄减少，可引起血尿酸水平的升高。故对于慢性肾功能不全伴高尿酸血症的患者，很难判断其高尿酸血症与肾病之间的因果关系。

3.急性肾功能衰竭 大量的尿酸盐结晶堵塞在肾小管、肾盂及输尿管内，引起尿路梗阻，导致患者突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾功能衰竭，甚至引起死亡。

4.高甘油三酯血症 约75%的痛风患者有高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia)，主要是高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)的第Ⅳ型，apo B极低密度脂蛋白(VLDL)升高，而胆固醇水平是正常的。除了饮食、肥胖、饮酒影响痛风患者的高甘油三酯血症外，还有一些其他因素影响。

5.痛风与心脑血管病 痛风患者中25%～50%有高血压；在未进行治疗和进行治疗的高血压患者中，并发高尿酸血症者分别为1/3与2/3。高脂血症，动脉粥样硬化和冠心病可加重高尿酸血症和痛风。限制饮食，饮酒，减轻体重，正确治疗原有疾病，可得到较好控制。

6.痛风与糖尿病 痛风伴发2型糖尿病屡有报告。如上所述，这可能是由于肥胖、饮食及饮酒等是它们的共同诱因有关，而并非有直接因果关系。但在预防治疗及预后中则有密切关系。

Prigent等报道Polynesia的Tahiti岛的高尿酸血症与诸因素的关系，发现高尿酸血症伴发高甘油三酯血症者占43%，26%伴发糖尿病，19.5%同时伴糖尿病和高甘油三酯血症，而胆固醇则是正常的。

Wirth认为，肥胖、2型糖尿病、脂代谢紊乱血症、高血压病和痛风是一组常并存的代谢综合征。这是因为肥胖、高胰岛素血症-胰岛素抵抗所引起的糖、脂质、嘌呤等代谢紊乱。只要降低体重、增加体力活动及改变饮食习惯，即可得到较好的治疗效果。

7.痛风与股骨头坏死 痛风患者可发生骨的缺血坏死，特别是股骨头。主要是由于高脂蛋白血症Ⅱ型和Ⅳ型，有脂肪栓塞引起骨骼的坏死。还有一些病例与慢性酒精中毒和(或)使用糖皮质激素有关。这些病例多在手术时病理证实为痛风的。

当痛风患者出现股骨头坏死时，应想到痛风可能为其病因。痛风患者临床上有股骨头缺血症状时，应予以警惕。除痛风常规治疗外，有手术指征者尚须进行股骨头置换手术。文献报道，个别病例进行了全髋置换手术。

8.痛风与类风湿性关节炎 国内外文献时有报道，痛风伴发类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及肌筋膜炎硬化等结缔组织病的报道。但对他们伴发的流行病学关系及其伴发的机制，尚待进一步研究。

有人认为类风湿和痛风是互相制约的关节炎。这种关系可能与免疫有关。30%慢性痛风关节炎和10%急性痛风患者，有IgM类风湿因子低滴度升高。还认为尿酸结晶可以从滑膜中吸收IgG，刺激巨噬细胞，并使其增加。在该过程中含有细胞反应物质的尿酸结晶与血清蛋白apo B相互作用，有抑制炎症过程的作用，从而使病情自限；部分为结晶吸收的IgG退变，可增加类风湿因子的滴度。见图1，2。

其他辅助检查:

痛风患者多在发病数年后才出现骨关节影像学病变,早期无明显X线变化。早期急性关节炎仅表现为受累关节周围的软组织肿胀,反复发作时可在软组织内出现不规则团块状致密影“痛风结节”。在痛风结节内可有钙化影“痛风石”。特征性慢性痛风性关节炎的改变是,痛风石在软骨沉积,造成软骨破坏和关节间隙狭窄,关节面不规则;在关节边缘可见偏心性半圆性骨质破坏,逐渐向中心扩展,形成穿凿样缺损。

第1跖趾关节是痛风性关节炎的好发部位。骨质缺损常见于第1跖骨头的远端内侧或背侧,其次是第1跖骨的近侧,常合并邻近软组织的肿胀、趾外翻畸形、第1跖骨头增大。X线片可观察到近端和远端指间关节病变,其次是掌指关节、腕骨间关节及腕掌关节破坏,膝关节同样可以累及(图4-3-6)。肘关节多表现为滑囊炎,尺骨鹰嘴骨质破坏,骨质破坏还可以见于肩关节及胸锁关节等。

图4-3-6 痛风的X线改变

A.穿凿样骨侵蚀:双足第1跖趾关节形成巨大痛风结节,可见典型穿凿样骨质缺失;

B. 穿凿样骨侵蚀:膝关节股骨滑车、股骨外髁穿凿样骨质缺失

由于尿酸盐结石属于阴性结石,腹部平片无法显影痛风性肾结石和肾间质病变,需要B超检查或肾盂造影确定。部分痛风患者双肾B超检查可以见到结晶物,重症患者可以发现结石样改变。

随着双源CT利用双能成像和痛风分析软件可以对痛风患者尿酸盐结晶及大小进行准确检测和精确测量。双源CT双能成像利用不同物质在不同能量下X线衰减值不同的原理,通过探测器接受不同的X线衰减信息,从而识别、区分密度相同或相似的物质化学组成,将不同组织用不同颜色标记出来,从而呈现出不同的颜色,使机体组织区分定性。从某种意义上说,双能技术开创了一个新境界,改变了以往只能通过CT值判别组织特性的局面。近年来,国内外不少学者利用双源CT双能技术对活体关节内尿酸盐沉积情况进行评估,发现双能技术对尿酸盐结晶的检测具有较高的特异性与敏感性,对痛风诊断具有重要价值。