临床意义:
(一) 多胎妊娠的绒毛膜囊与羊膜囊的确定
由于单绒毛膜囊双胎比双绒毛膜囊双胎妊娠具有更高的围生儿发病率和病死率,因此,明确双胎类型,对产前咨询和临床处理有非常重要的临床意义。
1.双绒毛膜囊双羊膜囊双胎 所有双卵双胎及部分单卵双胎(受精后第4天分离)属此类。
(1) 胎盘绒毛声像:早期妊娠可以清晰显示两个绒毛膜囊,早期妊娠后期,两胎种植部位较远者可以显示两个分开的胎盘;两胎种植部位较近时,两个胎盘发生融合,融合处可见三角形的突起(即双胎峰)。偶尔两胎盘融合完全,无明显三角形突起(图16-3-11)。
(2) 双胎之间分隔膜:分隔膜较厚,尤其在早期(图16-3-11)。妊娠中晚期分隔膜变薄,较难判断,有时可显示三层或四层分隔膜。
(3) 胎儿性别:两胎若性别不同则可肯定是双卵双胎,但如果性别相同则可能是单卵双胎也可能是双卵双胎。
2.单绒毛膜囊双羊膜囊双胎 此类双胎为单卵双胎的一种,分离发生在受精后第4～8天,羊膜囊形成之前,囊胚期内细胞团复制成两个发育中心,各自形成独立胚胎。两胎共用一个胎盘。
图16-3-11 双绒毛膜囊双羊膜囊双胎
A.早孕期双绒毛膜囊双羊膜囊双胎,宫腔内可见两个妊娠囊,囊内均可见胚胎及心管搏动;B.双绒毛膜囊双羊膜囊双胎,箭头所示为双胎峰
GS1:妊娠囊1;GS2:妊娠囊2;F1:胎儿1;F2:胎儿2
(1) 胎盘绒毛声像:宫内仅见一个绒毛膜囊(孕7～9周检查时最为准确),一个胎盘,无“双胎峰”,囊内可见两个羊膜囊、两个胚胎(图16-3-12A)或胎儿。
(2) 双胎之间分隔膜:分隔膜较薄,仅能显示两层(图16-3-12A)。
(3) 胎儿性别:两胎性别相同。
3.单绒毛膜囊单羊膜囊双胎 此类双胎亦为单卵双胎的一种,分离发生在受精第9天后。两胎儿发生脐带缠绕、联体畸形等机会明显增加。
(1) 胎盘绒毛声像:同单绒毛膜囊双羊膜囊双胎胎盘声像。
(2) 双胎之间分隔膜:两胎间无羊膜分隔,两个胚胎/胎儿均位于一个共同的羊膜囊内(图16-3-12B)。
图16-3-12 单绒毛膜囊双胎
A.单绒毛膜囊双羊膜囊双胎,宫内可见一个妊娠囊,囊内可见两个羊膜囊,每个羊膜囊内均可见胚胎及心管搏动;B.单绒毛膜囊单羊膜囊双胎,宫内可见一个妊娠囊,囊内可见两个胚胎回声及心管搏动,双胎间无分隔膜
F1:胚胎1;F2:胚胎2;GS:妊娠囊;YS1:卵黄囊1;YS2:卵黄囊2
(3) 胎儿性别:两胎性别相同。
(二) 多胎妊娠常见合并症
1.双胎生长不协调(discordant growth of twins)
(1) 双胎体重相差在20%或以上,计算方法:(A～B)×100%/A,A为体重较重的胎儿,B为体重较轻的胎儿。
(2) 比较双胎的腹围也可相对较准确预测双胎生长不协调,24周后双胎腹围相差20mm。
(3) 以上对预测双胎出生后体重相差20%的阳性预测值达85%。
2.联体双胎(conjoined twins)
(1) 联体双胎有多种类型,如头部联胎、胸部联胎、腹部联胎(图16-3-13)、脐部联胎、臀部联胎、双头联胎、双上半身联胎、面部寄生胎、背部寄生胎等。
图16-3-13 腹部联胎
胎儿腹部横切面二维(图A)及胎儿整体三维表面成像(图B)显示双胎腹部相连(箭头所示),一个共同肝脏(LIVER)
SP:脊柱;L:左侧;R:右侧;ST:胃;LIVER:肝
(2) 仅有一个胎盘及一个羊膜囊,两胎之间无分隔膜。
(3) 两胎胎体的某一部位相连,不能分开,相连处皮肤相互延续。
(4) 胎儿在宫内的相对位置较固定,总是处于同一相对位置,胎动时亦不会发生改变。
3. 无心畸胎序列征(acardiac twins sequence)
(1) 主要发生在单绒毛膜双胎。
(2) 双胎中一胎形态、结构发育正常,另一胎出现严重畸形。
(3) 畸形胎儿(受血儿)以上部身体严重畸形为主,表现为无头、无双上肢、胸腔发育极差,部分无心畸胎上部身体结构难辨,仅表现为一不规则实质性团块组织回声,内部无内脏器官结构。下部身体发育相对较好,如可有双下肢等结构(图16-3-14A)。胸腔内无心脏及心脏搏动,如果存在心脏残腔或心脏遗迹,可有微弱搏动。
(4) 10%左右泵血儿也可出现某种类型的畸形。因此产前超声亦应对泵血儿进行详细系统检查,同时在整个妊娠期应进行一系列超声检查,对泵血儿的生长发育情况及心功能状态进行评估。当出现泵血儿心脏增大、腹水、胸水、心包积液、肝肿大、羊水过多、胎儿水肿时,常提示其心功能衰竭的发生。
(5) CDFI显示无心畸胎脐动脉及脐静脉内血流方向与正常胎儿相反,无心畸胎脐动脉血流从胎盘流向畸胎髂内动脉达畸胎全身,脐静脉血流从畸胎脐部流向胎盘(图16-3-14B),正好与正常胎儿脐动脉血流流向胎盘、脐静脉血流从胎盘流向胎儿的情况相反。
图16-3-14 13周无心畸胎序列征
A.畸形胎儿(受血儿)上部身体严重畸形,无头、无双上肢;B.CDFI显示无心畸胎脐动脉血流方向与正常胎儿相反
FB:B胎儿;FA:A胎儿;FBUA:B胎儿脐动脉
4.双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome) Quintero等提出TTTS产前超声诊断标准如下。
(1) 单绒毛膜双羊膜囊双胎(同性别,单胎盘,有一薄层分隔膜,“T”字征)。
(2) 两羊膜囊内的羊水量差异,受血儿羊水过多(20周前羊水最大垂直深度≥8cm,20周后≥10cm),供血儿羊水过少(羊水最大垂直深度≤2cm)。
(3) 基于产前超声表现将TTTS分为5级。
Ⅰ级:可见供血儿膀胱。Ⅱ级:供血儿膀胱不显示;受血儿羊水过多。Ⅲ级:多普勒超声异常,可包括以下异常之一或以上:脐动脉舒张期血流频谱消失或反向、静脉导管a波血流消失或反向、脐静脉血流出现搏动(图16-3-15)。Ⅳ级:胎儿水肿。Ⅴ级:双胎或双胎之一死亡。
图16-3-15 双胎输血综合征(Ⅲ级)
A.羊水过少胎儿(FB)“贴附”在子宫壁上,胎动受限;B.羊水过少胎儿膀胱未见显示;C.羊水过多胎儿(FA)膀胱(BL)可显示;D.羊水过少胎儿脐动脉舒张期血流消失
【鉴别诊断】
1.宫腔内粘连带 超声表现为宫腔内强回声带,细薄呈线样,为不完全的分隔带,走行无规律。宫腔内粘连带应与双羊膜囊双胎并其中一胎自然减灭鉴别,后者羊膜腔分隔完全,其两侧是独立的羊膜腔。
2.双胎之一胎羊膜早破 羊水外漏时,该胎儿羊水少可表现为“贴附儿”,在双绒毛膜囊及单绒毛膜囊双胎中均可发生,应与双胎输血综合征鉴别。前者另一胎羊水正常,且不会出现双胎输血综合征受血儿的改变,如水肿,膀胱增大等。
