临床意义:
(一) 输卵管妊娠
1.输卵管妊娠的共同超声表现为子宫稍增大,子宫内膜明显增厚,但宫内无妊娠囊结构,有时可见宫腔内积血,形成假妊娠囊声像。
2.根据症状的轻重、结局分为四种类型。
(1) 未破裂型:附件区可见一类妊娠囊环状高回声结构,壁厚回声强,中央呈无回声,似“甜面圈”,故称为“甜面圈征”(Donut征),如图16-3-5A所示。在类妊娠囊周围可记录到类滋养层周围血流频谱。停经6周以上经阴道扫查常可以见到卵黄囊、胚胎和原始心管搏动。此期盆腔和腹腔多无积液声像。
(2) 流产型:附件区可见边界不清晰、形态不规则混合回声包块,包块内有时可以辨认类妊娠囊结构,盆腔内可见液体,量较少。
(3) 破裂型:附件区可见较大、形态不规则混合回声包块,无明显边界,内部回声杂乱,难辨妊娠囊结构(图16-3-5A),盆、腹腔内大量游离液体,内有大量细密点状回声或云雾样回声。
(4) 陈旧型:附件区可见实质性不均匀高回声包块,边界清楚,包块内不能辨认妊娠囊结构,可有少量盆腔积液。CDFI包块内血流信号不丰富,可检测到怪异型血流频谱。
3.输卵管间质部妊娠是一种较特殊的输卵管妊娠,与宫腔距离近,需要与宫角妊娠区分。超声表现为子宫内膜增厚,宫腔内无妊娠囊,宫底一侧向外突出一包块,内见妊娠囊结构,囊内可见胚芽或胎儿,妊娠囊周围有薄层肌组织围绕,但子宫内膜线在角部呈闭合状,子宫内膜与包块无连续关系(图16-3-5C)。
【鉴别诊断】
1.难免流产 难免流产时宫腔内妊娠囊变形,强回声环变薄,回声减低,与输卵管妊娠宫腔积血形成的假妊娠囊相似,但难免流产的妊娠囊内有时可见变形的卵黄囊(直径多大于7mm)及胚芽,双侧附件区无包块声像。
图16-3-5 输卵管妊娠
A.未破裂型输卵管妊娠,经阴道超声检查,右侧附件区可见一包块,内可见妊娠囊及卵黄囊,呈Donut征;B.破裂型输卵管妊娠,经阴道超声检查,宫内无妊娠囊结构,左侧附件区可见混合回声包块(箭头所示),形态不规则,边界清,包块内难辨妊娠囊声像;C.输卵管间质部妊娠,经阴道超声检查,宫底横切面示右侧宫底向外突出一包块回声,内见妊娠囊结构,囊内可见胚芽,子宫内膜与包块无连续关系
GS:妊娠囊;UT:子宫;YS:卵黄囊;L-M:左附件区包块
2.黄体破裂 多发生在月经周期后期,一般无停经史,突起腹痛。超声表现子宫未见明显增大,子宫内膜无明显增厚,患侧卵巢增大,可见不规则混合回声包块,盆、腹腔可见积液。血与尿hCG阴性。
3.宫角妊娠 妊娠囊位于一侧宫角,妊娠囊与宫腔相连,子宫内膜在角部呈喇叭状,妊娠囊与内膜相连续。宫角妊娠有两种转归,如果大部分绒毛种植于宫腔内膜,妊娠过程中随着妊娠囊的增大,妊娠囊突入宫腔,成为正常妊娠,临床无特殊表现;若绒毛种植面正位于输卵管开口处,妊娠囊向输卵管间质部方向生长,则可发展成为输卵管间质部妊娠。
(二) 腹腔妊娠
【诊断要点】
1.孕早期宫腔内无妊娠囊或孕中、晚期宫颈纵切面难以显示宫颈与增大宫体肌壁组成的倒喇叭口声像。
2.早期腹腔妊娠较难定位,因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位(图16-3-6)。
图16-3-6 腹腔妊娠
A.停经70余天,宫腔内未见妊娠囊,子宫(UT)后方可见一妊娠囊及胎儿(F)回声;B.停经50余天,宫腔内未见妊娠囊,盆腔未见明显包块及积液,脾肾间隙可见一妊娠囊,囊内可见卵黄囊、胚芽及心管搏动
CX:宫颈;BL:膀胱;PL:胎盘;AF:羊水;spleen:脾脏;GS:妊娠囊;UT:子宫;F:胚胎
3.较大孕周的腹腔妊娠,妊娠囊或羊膜囊周围无光滑而较厚的低回声子宫肌壁包绕,胎儿与孕妇腹壁贴近。
4.若胎儿死亡,胎体边界不清晰;由于羊水量不足,胎盘多处粘连及部分被肠管覆盖,胎盘呈边界不清的不均质性回声包块。
【鉴别诊断】
1.早期腹腔妊娠与输卵管妊娠不易鉴别。位于盆腔以外如脾肾之间、肝肾之间的腹腔妊娠较易与输卵管妊娠鉴别。
2.残角子宫妊娠:较大孕周的残角子宫妊娠由于妊娠囊周边的低回声肌层十分薄,难以与腹腔妊娠时妊娠囊周边的腹膜、大网膜包裹鉴别,易误诊为腹腔妊娠。但残角子宫妊娠包块经多切面扫查能够显示其与子宫相连的某些特征,腹腔妊娠包块不与子宫相连。
(三) 宫颈妊娠
【诊断要点】
1.子宫体内无妊娠囊。
2.宫颈增大,宫颈和宫体呈“葫芦样”改变,妊娠囊着床在宫颈管内(图16-3-7)。
3. CDFI显示宫颈肌层血管扩张,血流异常丰富。
4.宫颈内口关闭。
5.早早孕时期,宫颈可无明显增大而缺乏“葫芦样”特征。
【鉴别诊断】
宫颈妊娠容易与难免流产妊娠囊脱落至宫颈管内相混淆。难免流产时宫腔内妊娠囊变形、下移,胚胎无胎心搏动,宫颈大小正常,宫颈内口张开,宫颈肌层无低阻的滋养血流信号。
(四) 卵巢妊娠
【诊断要点】
1.卵巢妊娠未破裂时,超声扫查可见一侧卵巢增大,形态不规则,其内可见一小的强回声环,卵巢周围无肿块(图16-3-8A)。
2.卵巢妊娠破裂后,形成混合性回声包块,与输卵管妊娠破裂难以鉴别(图16-3-8B)。
【鉴别诊断】
输卵管妊娠:未破裂的输卵管妊娠包块位于卵巢旁。卵巢妊娠破裂后与输卵管妊娠破裂难以鉴别,但输卵管妊娠破裂后经阴道超声可显示正常卵巢,卵巢妊娠破裂者则不能显示正常卵巢图像。
图16-3-7 宫颈妊娠
A.经阴道超声检查,宫腔内及宫颈管内分别可见一妊娠囊回声,其内均可见胚芽及心管搏动,宫颈内口闭合(箭头所示);B.经阴道超声检查,宫颈管内见妊娠囊,可见胚芽及心管搏动,宫颈内口闭合(箭头所示)
F1:胚胎1;F2:胚胎2;GS 1:妊娠囊1;GS 2:妊娠囊2;GS:妊娠囊;CX:宫颈;UT:宫体
图16-3-8 卵巢妊娠
A.停经7周,经阴道超声检查,左侧卵巢(LO)明显增大,其内可见一个囊肿(CY)及一个妊娠囊(GS)回声,妊娠囊内可见胚芽(F)及心管搏动;B.停经6周5天,经阴道超声检查,左侧附件区可见一混合性包块(M)回声,左侧卵巢显示不清
