附注:

【临床资料】

患者,男性,70岁。以排尿不畅10年余,血前列腺特异性抗原(PSA)升高两月余就诊。体格检查:直肠指诊发现前列腺Ⅲ度增大,质地硬,右侧叶触及1.5cm大小的质硬结节。实验室检查:TPSA为22.06ng/ml,FPSA为1.24ng/ml,F/T为0.06。

【超声检查资料】

经直肠超声前列腺检查:前列腺不对称性增大,大小4.1cm×4.6cm×2.9cm,右侧外凸,该侧外周带、移行带见低回声病变,2.6cm×3.1cm×2.5cm,形态不整,边界不清楚,内回声不均匀。CDFI:病变内部显示较丰富血流信号。

术前超声检查图像如图13-4-9和图13-4-10。

图13-4-9 前列腺占位灰阶声像图

图13-4-10 前列腺占位彩色血流图

【提问与思考】

1.看图描述病变的声像图表现。

2.做出本例的超声诊断。

3.诊断本病的主要依据有哪些?应与哪些疾病相鉴别?

4. 为了明确诊断应进一步做哪些检查?

【诊断思路分析】

本例患者前列腺声像图表现为:前列腺呈不对称性增大,大小为4.1cm×4.6cm×2.9cm,右侧局部外凸,该侧外周带、移行带见低回声病变,大小为2.6cm×3.1cm×2.5cm,形态不完整,边界不清楚,内回声不均匀。CDFI:病变内部显示丰富血流信号。

本例患者具有以下特点:①老年男性,血前列腺特异性抗原(PSA)升高两月余;②直肠指诊发现前列腺Ⅲ度增大,质地硬,右侧叶触及1.5cm大小的质硬结节;③声像图表现为前列腺不对称性增大,右侧外凸,右侧外周带、移行带低回声病变,边界不清楚,CDFI显示病变内部丰富、走行紊乱的血流信号;④实验室检查:血PSA升高,为22.06ng/ml。

本例患者支持恶性病变的依据:老年男性,血PSA升高,直肠指诊异常,经直肠超声发现前列腺右侧局部外凸,右侧外周带、移行带占位性病变,内部显示较丰富的血流信号。良性前列腺增生可出现腺体不对称增大,但是这种不对称性多呈整体性,而非局部性,而且外凸腺体内显示边界清楚的增生结节或呈蜂窝状改变(扩张的腺体腺管),腺体内血流多呈对称性分布特点。急性、慢性前列腺炎也可出现外周带低回声病变,内部略多或较多血流信号等超声影像特征,需依据患者病史、体格检查、实验室检查与前列腺恶性病变相鉴别。对于较难鉴别的病例,需要经直肠超声引导下前列腺穿刺活检以明确诊断。

前列腺癌的常见超声征象为:前列腺外周区出现边界不清楚的低回声病变,病变导致被膜局部隆起,使得前列腺呈不对称性改变。前列腺被膜不规则或回声中断。CDFI显示腺体内出现非对称性血流信号或局部异常增多的血流信号。精囊、膀胱可受累。

尽管本病例出现前列腺局部外凸,右侧外周带、移行带低回声占位性病变,伴有内部较丰富血流信号,存在上述支持恶性的超声征象,但是由于急性前列腺炎、肉芽肿性前列腺炎等病变也可出现此类表现。为了获得更为准确的诊断信息,应建议行超声引导下前列腺穿刺活检。

经超声引导前列腺穿刺活检是临床确诊前列腺癌的主要手段。按其穿刺路径不同可分为经直肠穿刺活检法和经会阴穿刺活检法。两种方法比较,经直肠活检法患者疼痛感轻于会阴穿刺活检法,而且前者操作简便。1989年,Hodge等首次提出使用6针系统穿刺活检法诊断前列腺癌。由于前列腺癌早期病变病灶小且分散,故此方法存在一定的假阴性,常需行再次活检或多次重复活检方能获得诊断结果。后来一些学者提出穿刺活检改良方案。其中,有代表性方法包括增加活检针数的系统活检法(如8针法、10针法、12针法、18针法等)和靶向穿刺同系统穿刺相结合方法。靶向穿刺法能提高穿刺活检的阳性率,同时也能减少不必要的穿刺,降低穿刺活检的并发症,由于超声影像难以发现大约30%的前列腺癌病例,故单独使用此法可能增加穿刺活检的假阴性率。目前常使用12针或13针系统穿刺活检法诊断前列腺癌。本例患者血PSA升高,直肠指诊异常,有穿刺活检的适应证,故应行直肠超声引导前列腺穿刺活检以明确诊断。

【确诊结果】

术中见肿瘤大部分位于前列腺右叶,大小为3.0cm×2.0cm×2.0cm,累及左叶前部及中叶,侵犯横纹肌组织,精囊、输精管未见肿瘤。病理报告为前列腺癌,Gleason评分为3+5=8。