操作方法:

1.肾脏

(1) 检查方法:通过调整受检者的体位、控制呼吸的深浅、鼓腹动作等,同时调整探头方向和角度,去除肠气和肋骨的干扰,以多切面(冠状面、矢状面、横切面及斜切面中,至少两个切面)完整显示肾脏。必须强调以下几点。

1) 经侧腹部、探头尾侧向腹侧抬高(约30°),可获得略向头侧倾斜的冠状切面,在此切面上肾上下极和肾门得以同时显示,这是双侧肾脏的“标准”切面。

2) 右肾上极还可经右肋弓下斜横切和经右肋间肝窗扫查,而右肾下极容易受肠气干扰,则可将探头后移经右后侧腹部扫查。

3) 左肾中上极还可经左肋间脾窗扫查。

(2) 测量规范

1) 肾脏大小:在上述冠状切面上测量肾脏长径,即肾脏上下极之间的距离;测量横径,即肾门至肾外侧缘之间垂直于长径的距离(图13-1-1)。在侧前腹部经肾门的横切面上测量厚径,即肾前缘至后缘之间的距离,也可测得横径(图13-1-2)。如果不能获得满意的冠状切面,则可采取俯卧位经背侧纵切面测量长径。

图13-1-1 正常肾脏冠状切面(经肾门)

在同时显示肾上下极和肾门的冠状切面上,测量长径和横径

图13-1-2 正常肾横切面(经肾门)

在经肾门的横切面上,测量前后径和横径

2) 肾实质、肾皮质:肾实质厚度是测量肾外侧缘至肾窦回声外侧缘的距离,肾皮质厚度是测量肾外侧缘至肾锥体外侧缘的距离。

2. 输尿管

(1) 检查方法:超声检查难以观察到正常的输尿管,而扩张的输尿管若避开肠气就可以观察到。

1) 经肾脏冠状切面行前后侧动扫查,以肾门或积水的肾盂为解剖标志,显示肾盂输尿管移行部(第一狭窄部),沿着其长轴向下追踪,显示输尿管上段(腹段),或在俯卧位经背侧扫查,显示积水的肾盂后,向下追踪肾盂输尿管移行部和输尿管上段(腹段),直至髂嵴及其声影遮挡为止。

2) 经腹纵向扫查,右输尿管在下腔静脉外侧,左输尿管在腹主动脉外侧,寻找扩张的输尿管上段(腹段),并向下追踪其在髂总动脉前方越过(第二狭窄部)形成的输尿管中段(盆段),此途径应适当加压以推开或压缩前方的肠管。

3) 经下腹扫查,以膀胱为声窗,在膀胱三角区显示双侧输尿管下段(壁内段,第三狭窄部)及其开口,向上逆行追踪检查输尿管中段(盆段)。

(2) CDFI检查:有助于区别扩张的输尿管与血管,利用彩色快闪伪像识别小结石,利用输尿管开口尿流喷射现象确认其开口部位,并观察病变部位血流分布等情况。

临床意义:

1. 重复肾

【诊断要点】

(1) 肾形态:多数正常,少数表面有浅切迹或有形态异常

(2) 肾大小:多数正常或增大。

(3) 肾窦完全分为上下排列、相互独立的两部分。

(4) 重复肾多发生于上位肾,下位肾发育正常,因此上位肾体积小,多数伴有不同程度的肾盏和同侧输尿管扩张(图13-3-1、图13-3-2)。

(5) 重复输尿管分为完全型和不完全型,通常肾盂扩张时较易探及(图13-3-2)。

(6) 对侧有肾脏。

图13-3-1 重复肾长轴切面声像图

上下排列的两个肾盂积水,RP1:上位肾盂,RP2:下位肾盂

(7) 彩色血流图利用喷尿信号识别有无输尿管异位开口,完全型重复输尿管有两个开口,一般与上位肾盂相连之输尿管异位开口于膀胱三角区以外的膀胱壁或膀胱外盆腔等部位(图13-3-3)。

图13-3-2 重复肾两条扩张的输尿管上段长轴切面声像图

UR1:与上位肾盂相连之输尿管扩张显著,UR2:与下位肾盂相连之输尿管轻度扩张

图13-3-3 重复肾两条扩张的输尿管中下段的长轴切面声像图

UR1:与上位肾盂相连之输尿管中下段扩张显著,其末端异位开口于膀胱内,伴有向膀胱突入的输尿管囊肿(CY);UR2:与下位肾盂相连之输尿管壁内段,开口位置正常

(8) 常并发输尿管反流或输尿管囊肿(图13-3-3)。

(9) 彩色血流图示有两对肾动静脉。

【鉴别诊断】

(1) 肾上极囊性肿物:重复肾一条扩张的输尿管与“囊肿”相连,呈漏斗状,并向下追踪该输尿管下行开口位置不正常或正常,即可鉴别。

(2) 双肾盂畸形:表现为肾脏形态正常,肾窦分为不相连的两部分,但输尿管不重复,不伴肾盂及输尿管积水,双肾盂仅有一个肾蒂,一组肾门血管,膀胱壁仅见一处彩色喷尿现象。

(3) 肾肿瘤:重复肾的上位肾形似肾肿瘤,但是其内部有肾窦,且与下位肾窦不相连,向下追踪扩张输尿管与上位肾窦相连,即可鉴别。

(4) 肾柱肥大:在肾窦中显示一个与肾实质相似的实性结构,将肾窦分开,但其仍连为一体,肾门血管亦为一组,即可鉴别。

2. 肾缺如

【诊断要点】

(1) 一侧肾区未探及肾脏而为肠道占据(图13-3-4A)。

图13-3-4 右肾缺如声像图

A.右侧肾区未见明显肾脏回声;B.左侧肾脏轻度增大伴有轻度积水

LK:左肾

(2) 对侧肾代偿性增大,肾内结构正常(图13-3-4B)。

(3) 彩色血流图:患侧输尿管膀胱入口处无尿流喷射现象。

(4) 如对侧肾脏无代偿性增大,需在其他部位寻找有无异位的肾脏。

【鉴别诊断】

(1) 肾发育不全:一侧肾明显缩小,肾盂肾盏变小,但形态正常,对侧肾脏代偿性增大,双侧输尿管均存在,输尿管开口位置正常;患者可有高血压表现。

(2) 肾萎缩:单侧肾或双侧肾缩小,肾盂肾盏紊乱;如为双侧病变,可有进行性肾功能不全,往往有高血压表现。

(3) 自截肾:肾因结核等而丧失功能,其内常伴明显钙化灶。

(4) 异位肾:在腹部其他部位或盆腔内探及肾脏,并有输尿管。

3. 融合肾

【诊断要点】

(1) 位置异常:常偏前内侧,较低较浅。

(2) 形态异常:双肾实质相互融合,无分界,形成多种形态,最常见如马蹄形,次之是块状和乙状,罕见盘状。

(3) 有各自独立、互相分离的集合系统和输尿管。

(4) 无另外肾脏。

(5) 易并发感染、梗阻和结石。

(6) 易合并泌尿系其他畸形。

(7) 马蹄肾(蹄铁型肾):双肾下极在脊柱前方融合。腹部横向扫查时可见脊柱、腹主动脉和下腔静脉前方低回声肿物样结构,并与双肾相连;纵切扫查时可见其峡部;经背部扫查双肾纵轴排列异常,呈倒“八”字形。(图13-3-5,图13-3-6)。

【鉴别诊断】

(1) 左肾静脉瘤栓:位置较高,位于肾门水平,其远端可扩张。

(2) 腹主动脉旁肿大淋巴结或异位嗜铬细胞瘤:均呈圆形或椭圆形,而马蹄肾的峡部常为扁平状,与肾相连,彩色血流图上血流汇聚至肾门。

图13-3-5 马蹄肾声像图

肾脏长轴切面上,右肾及左肾下极的边缘显示欠清,向正中方向的深部呈弧形包绕样延伸,右肾内见血管平滑肌脂肪瘤

LK:左肾;RK:右肾;T:血管平滑肌脂肪瘤

图13-3-6 马蹄肾声像图

腹部横向扫查,双肾下极在脊柱、腹主动脉及下腔静脉腹侧相互融合LK:左肾;RK:右肾;IVC:下腔静脉;

AO:腹主动脉;箭头:马蹄肾峡部

4. 异位肾

【诊断要点】

(1) 肾区无肾脏,而在其他位置显示肾脏,肾内结构及输尿管显示清晰(图13-3-7,图13-3-8)。

图13-3-7 异位肾(盆腔肾)声像图

肾脏长轴切面上,右侧肾窝内见正常的右肾(右图),而左侧肾窝内无左肾结构(左图)

RK:右肾;SP:脾

图13-3-8 异位肾(盆腔肾)声像图

左下腹部斜向扫查,左侧盆腔内髂总血管前外旁探及肾脏结构回声,即盆腔肾

EK:异位肾;CIA:髂总动脉;CIV:髂总静脉

(2) 异位肾特点

1) 发育较差,呈扁平或球状。

2) 输尿管过长或过短,以过短多见。

3) 不能还纳正常肾区。

4) 容易并发结石、积水等。

(3) 最常见的是盆腔肾,其超声表现为一侧肾区无肾脏,而在骶前或盆腔可见肾结构;其肾门常位于前方,肾长轴呈垂直或水平位(图13-3-8)。

(4) 排除融合肾的可能。

(5) 可合并生殖器畸形。

(6) 需结合其他影像学检查。

【鉴别诊断】

(1) 肾下垂与游走肾:前者是因组织疏松而引起的肾位置异常,后者表现为肾活动度明显增大,在改变体位时尤其明显,因肾蒂过长而位置低下;二者输尿管长度均正常,均能还纳到正常位置。

(2) 腹部肿瘤:异位肾具有肾内相对正常的结构,彩色血流图可显示肾血管结构和分布的特点。

(3) 肾萎缩或单侧肾缺如:大多数另一侧孤立肾代偿性肥大,而异位肾健侧肾形态大小正常。