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  • -概述
    疾病概述:
    晕厥(syncope)是由于一过性全脑血流低灌注导致的短暂性意识丧失(transient loss of consciousness,T-LOC),特征为发生迅速、持续时间短暂并且能够自行完全恢复。T-LOC是一种临床综合征,可以由脑血流低灌注以外的其他多种疾病引起,例如外伤导致的脑震荡,及癫痫发作、代谢异常(如低血糖症,低血氧症,通气过度伴低碳酸血症),以及中毒、椎基底动脉短暂性脑缺血发作等。这些疾病并非通过减少脑血流灌注导致LOC,因此从定义上不列入晕厥的范畴。
  • -预防
  • +流行病学
    流行病学:
    晕厥是临床常见的症状,可发生于任何年龄与性别的人群。在普通人群中,约1/3一生中至少发作过1次晕厥。晕厥发病年龄呈特征性的双峰分布,第1个高峰出现于10～30岁,女性发病为主,第2个高峰出现于65岁后,无明显性别差异,且发病率随年龄增长而增加。
  • +病因
  • +发病机制
    发病机制:
    晕厥的发病机制是短暂性脑缺血。任何原因导致血压下降或心脏停搏引起急剧脑血流低灌注时即发生晕厥。若引起脑血流低灌注的因素通过代偿机制得以迅速纠正,则意识随之恢复。根据导致脑血流低灌注的病因不同,可将晕厥分为3类(表1)。
    (一) 反射性晕厥(reflex syncope) 又称神经介导的晕厥(neurally mediated syncope)。当血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时,为血管抑制型;当心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制时,为心脏抑制型;两种机制均存在时则为混合型。
    (二)直立性低血压与直立不耐受综合征(orthostatic hypotension and orthostatic intolerance syndromes) 此类晕厥与原发性或继发性自主神经衰竭(autonomic nervous failure,ANF)有关。ANF时交感神经反射通路传出活性慢性受损,因此血管收缩减弱,直立时血压下降,出现晕厥或近似晕厥。直立性低血压为直立时收缩压异常减低。在病理生理上,反射性晕厥与ANF并无重叠,但二者的临床表现常有相同之处,有时会造成鉴别诊断困难。直立不耐受综合征包括直立位时血液循环异常导致的一系列症状和体征,除晕厥以外其他症状尚包括:头晕,先兆晕厥;虚弱、疲劳、心慌、出汗、视觉和听力异常等。
    表1 晕厥的病因分类
    反射性(神经介导的)晕厥
    (三) 心脏性晕厥(cardiac syncope) 心脏性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥,是导致晕厥的病因中危险性最高、预后较差的一类。
    1.心律失常性晕厥 心律失常是心脏性晕厥最常见原因。心律失常类型包括病态窦房结综合征、房性快速心律失常突然终止时出现长间歇(快-慢综合征)、房室传导阻滞的严重类型(莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞)、阵发性室性心动过速等。值得注意的是,高度或三度房室传导阻滞的患者容易出现尖端扭转性室性心动过速,后者也是传导阻滞引起晕厥的常见原因而并非只源于单纯心脏停搏。如果心律失常引起的血流动力学异常持续存在,意识不能恢复,则发展为心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)。
    2.器质性心血管疾病性晕厥 最常见的为主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、急性大面积心肌缺血及左房黏液瘤等。器质性心血管疾病除了短时间心输出量锐减外,常合并反射机制异常导致的血管扩张、反射异常和(或)原发性心律失常,此时晕厥发生机制更为复杂。
    在以上三类病因中,反射性晕厥是最常见的病因,也是年轻人中最常见的晕厥原因;其次为心脏性晕厥,但住院老年患者中心脏病晕厥发病率最高。直立性低血压所致的晕厥多见于老年人,<40岁的患者少见。老年患者通常病情复杂,致晕厥原因也往往并不单纯,且相关病史也不及年轻人群可靠,需要特别注意。
  • +临床表现
    临床表现:
    晕厥发作前可有前驱症状,例如恶心、头晕、面色苍白、冷汗、疲劳感、视物模糊、心悸、耳鸣等,或难以描述的不适感。发作时表现为完全的意识丧失,呼之不应,持续时间短暂,一般不超过20秒,部分持续时间较长可达数分钟,伴括约肌松弛时可出现尿失禁,大便失禁与舌咬伤罕见,呼吸一般不受影响;若循环停止超过35～40秒,可能出现呼吸困难、发绀、瞳孔散大。根据晕厥持续的长短,可伴有事后意识模糊,乏力、面色充血潮红、出汗、持续面色苍白、恶心、少尿等自主神经症状。还可出现对事发前数秒的逆行性遗忘、疲劳嗜睡、各种精神症状(如兴奋、欣快、恐惧、视听幻觉等)。
  • +并发症
  • +实验室检查
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    除了常规的血液生化等检查,以下检查有助于明确晕厥的病因:
    (一) 颈动脉窦按摩(carotid sinus massage,CSM) 对年龄大于40岁,不明原因的晕厥患者建议进行CSM检查。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3秒和(或)收缩压下降>50mmHg时,诊断为颈动脉窦高敏感(carotid sinus hypersensitivity,CSH);当伴有晕厥时,则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。整个过程要持续监测心率和血压,CSS相对少见。颈动脉有斑块的患者禁行CSM,以免引起脑栓塞。
    (二) 直立位评价 由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢,导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时,血压下降可导致晕厥。目前有卧立位试验和直立倾斜试验两种检查方法。
    1. 卧立位试验 用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。对可疑直立性低血压者,在平卧位时和站立3分钟后用常规血压计分别测上臂血压如果需要,也可应用持续性无创血压监测。
    诊断标准:阳性:出现症状性血压下降,与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg;可疑阳性:出现无症状性血压下降,与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg,或收缩压降至90mmHg以下。
    2.直立倾斜试验 怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验。方法:①建立静脉通路,在倾斜开始前应至少平卧20分钟;②倾斜角度应在60°～70°之间;③持续时间20～45分钟。如不能诱发,可做药物激发试验:给予舌下含服硝酸甘油,固定剂量300～400μg;或给予异丙肾上腺素时,1～3μg/min,逐渐增加,使平均心率超过基线水平的20%～25%。该检查需要准备必要的抢救设备。
    诊断标准:①出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性直立性低血压(伴或不伴有症状)分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压;②出现反射性低血压/心动过缓,未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥;③出现意识丧失时不伴有低血压和(或)心动过缓可考虑心理性假性晕厥。根据对血管或心脏抑制的不同,分为血管抑制型、心脏抑制型或混合型。阴性结果不能排除反射性晕厥。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值,而血管抑制型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。
    直立倾斜试验是一种安全的检查手段。主要适应证包括不明原因高危状态的(如已发生或潜在发生机体损害或从事高危职业)单次晕厥或反复晕厥而无器质性心脏病,或虽然存在器质性心脏病但排除了心源性晕厥以及确诊疑及反射性晕厥的患者。禁忌证包括存在下述疾病的患者伴有晕厥者:主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄、重度二尖瓣狭窄、已知有冠状动脉近端严重狭窄、严重脑血管病变和妊娠。异丙肾上腺素禁用于缺血性心脏病、未控制的高血压、梗阻性肥厚型心肌病和主动脉瓣狭窄患者。未见有硝酸甘油药物诱发试验的不良并发症报道。
    (三) 心电监测(无创和有创) 心电监测包括院内心电监测、动态心电监测、植入性循环记录仪(implantable loop recorder,ILR)和远程心电监测。建议对高危患者立即行院内心电监测,对频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行动态心电监测。对高危反复发作的不明原因晕厥、经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者以及反复发作、造成创伤者,建议植入ILR监测心律。现有的ILR通过皮下注射即可植入体内,监测时间可长达3年。远程心电监测适用于长期随访。目前延长监测时间在晕厥的诊断策略中的地位越来越重要。
    (四) 心脏电生理检查 电生理检查的敏感性和特异性不高。对于诊断可疑间歇性心动过缓(如间歇性房室及束支传导阻滞)及可疑心动过速患者的晕厥有一定价值。近年来大量无创长程心电监测技术的应用更加弱化了心脏电生理检查的应用。对LVEF明显低下的晕厥患者不主张行心脏电生理检查,应直接选择植入式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD),因此时不管是否存在晕厥都是SCD的高危人群。
    (五) 腺苷三磷酸(ATP)试验 在心电监护下一次性、快速(<2秒)注射10～20mg ATP(或6～12mg腺苷)。诱发的房室传导阻滞伴室性停搏时间持续>6秒,或可诱发的房室传导阻滞持续>10秒为异常。ATP试验对老年人偶发原因不明的晕厥有一定参考价值,但目前不建议ATP试验作为常规检查手段。
    (六) 超声心动图和其他影像学技术 超声心动图是诊断结构性/器质性心脏病非常重要的技术,在以左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)为基础的危险分层中具有重要作用。超声心动图可明确少见的晕厥原因(如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等)。某些患者(如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形)可行经食管超声心动图、CT和MRI检查。
    (七) 运动试验 在运动过程中或之后不久出现晕厥的患者应进行运动试验。运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压,及运动过程中出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞(说明房室阻滞的部位低)可明确诊断。在一般患者中无运动试验指征。
    (八) 心脏导管检查 对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影,协助除外心肌缺血导致的心律失常。
    (九) 精神心理评价 怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。
    (十) 神经评估 神经评估适用于短暂意识丧失可疑为癫痫的患者;考虑晕厥为ANF所致时建议进行神经系统评估,以便发现潜在疾病。
    不建议对晕厥患者常规检查脑电图、颈动脉超声、头部CT或MRI。影像学检查应在神经系统评估后进行。
  • +诊断
    诊断:
    初发晕厥患者会到多个科室就诊,包括急诊科、心脏内科和神经内科等,因此多个学科都应掌握晕厥的诊治原则。尤其是急诊科医生,需要在短时间内对晕厥进行评估,区分低危和高危患者后分别进行分诊处理(离院回家或进一步收治住院诊治)。有条件的医院应成立晕厥专科门诊。以下临床特征有助于明确发生晕厥的病因:
    (一) 反射性晕厥
    1.血管迷走性晕厥(vasovagal syncope):晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发,并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等先驱症状。多无明显摔伤,既往多有发作史(除非首次)。
    2.情境性晕厥:晕厥发生于特定触发因素之后(见表12-4-1)。
    3. 颈动脉窦过敏综合征(carotid sinus syndrome,CSS):晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。
    (二) 直立性低血压导致的晕厥
    1.发生在起立动作后,多有先兆,但持续时间可较短;
    2.晕厥时记录到血压降低;
    3.发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后;
    4.存在自主神经疾病或帕金森病;
    5.或有隐匿性出血(肠道出血、异位妊娠)。
    (三) 心脏性晕厥
    1.心律失常性晕厥 心电图有如下表现之一:①清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次/分,或反复窦房传导阻滞或窦性停搏≥3秒;②莫氏二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞;③交替性左束支和右束支传导阻滞;④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速;⑤多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。
    2.器质性心血管疾病性晕厥 晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死等时。
    临床上,通常以下情况考虑心源性晕厥:①年老时初发;②无任何先兆或先以心悸症状开始并迅速意识丧失者;③平卧或坐位时发生;④晕厥时发生较严重的摔伤(说明发生迅速);⑤有心力衰竭或明显结?/器质性心脏病病史。
    危险分层
    当初步评估后尚无法明确晕厥原因时,应立即对患者的主要心血管事件及SCD的危险进行评估(图1)。对短期内高危的患者,建议立即住院和详细评估(表2)。
    图1 晕厥的诊断与危险评估流程
    表2 短期内高危需要立即住院和详细评估的指标
    • 严重的器质性心脏病或冠心病(心力衰竭,LVEF降低或陈旧性心肌梗死)
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
    本文将晕厥严格定义,但实际上患者因意识丧失就诊时接诊医生都要面临鉴别诊断问题。需要鉴别的包括癫痫、跌倒、外伤导致的脑震荡、过度换气、中毒、短暂脑缺血发作(TIA)、短暂心理性晕厥以及昏迷等。通过对发作时症状的询问、发作后肢体活动情况以及既往病史并结合相关的辅助检查(见后)等多能做出正确的鉴别诊断。如癫痫发作时多有肌张力增高,而椎动脉系引起的TIA多有神经系统定位体征而少有意识丧失等。
    通过以下4个问题的答案有助于建立晕厥的诊断:
    1.疾病发作时是否有完全的LOC?
    2.是否迅速发作,持续时间短暂?
    3.是否自行恢复意识,且恢复至完全正常,无后遗症?
    4.是否伴有肌张力消失?
    如果回答都为“是”,则诊断晕厥基本成立;如果至少有一项“否”,则诊断晕厥需谨慎,建议鉴别与排除其他导致LOC的疾病。实际上,依靠详细的病史采集(包括有无先兆、有无久立或体位改变、周围环境及晕厥后肢体活动情况等),多数情况下能够大概判断晕厥的原因。
  • +治疗
    治疗:
    (一)一般原则 晕厥的治疗原则是延长患者生命,防止躯体损伤,预防复发。晕厥的病因对选择治疗至关重要。晕厥病因和发病机制的评估一般应同时进行,以决定最终采取合适的治疗方案(图2)。通常晕厥经适当教育处理后并不影响私人驾驶者继续驾驶,而职业驾驶者则应相对慎重,尤其是无先兆和(或)反复发生晕厥及植入ICD者。
    (二) 反射性晕厥 治疗目标主要是预防复发,改善生活质量。首次发生的反射性晕厥通常不需要特殊处理。
    图2 晕厥的治疗原则
    CAD:冠状动脉疾病;DCM:扩张型心肌病; HOCM:梗阻性肥厚型心肌病;ARVC:致心律失常性右室心肌病;SCD:心脏性猝死;ICD:植入式心脏复律除颤器
    1.预防策略 教育是反射性晕厥非药物治疗的基石,让患者相信这是一种良性情况,避免诱因(如闷热而拥挤的环境和血容量不足等),早期识别前驱症状,采取某些动作以终止发作(如仰卧位);患者应避免使用引起血压降低的药物。虽然引起该类晕厥的机制很多,但预防策略均适用。
    2. 治疗方法
    (1) 物理升压动作(physical counterpressure manoeuvre,PCM):已成为反射性晕厥的一线疗法。双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)或训练马步动作,做肌肉等长收缩,在反射性晕厥发作时能显著升高血压,多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。对于直立位诱发血管迷走神经兴奋者,可行倾斜训练(头背部倚墙,双腿离开墙体20cm左右),并逐渐延长训练时间,可以减少晕厥复发。
    (2) 药物治疗:许多试图用于治疗反射性晕厥的药物疗效均欠佳,包括β受体阻断药、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5-羟色胺重吸收抑制剂等。推荐在长时间站立或从事诱发晕厥的活动前1小时服用单剂量的药物(随身备1片药策略)。氟氢化可的松与帕罗西丁长期治疗可能有效,但缺乏试验证据支持。
    (3) 心脏起搏:心脏起搏很少用于反射性晕厥的治疗,证明为心脏抑制型者可以应用。
    (三) 直立性低血压和直立性不耐受综合征
    1.非药物治疗 健康教育和生活方式的改变同样可显著改善直立性低血压的症状。对无高血压的患者,应指导摄入足够的盐和水。睡眠时床头抬高可预防夜间多尿,改善夜间血压。老年患者的重力性静脉淤滞可使用腹带或弹力袜治疗。应鼓励有先兆症状的患者进行PCM。
    2.药物治疗 在慢性ANF患者,α激动剂米多君应作为一线治疗,但仅对部分患者效果显著;或可用氟氢化可的松,促进钠潴留和扩充液体容量。
    (四) 心脏性晕厥
    1.心律失常性晕厥 治疗主要是针对相关的心律失常和病因进行相应治疗。
    (1) 窦房结功能异常:当晕厥发作时心电图记录到心动过缓或伴窦房结恢复时间异常时,应植入心脏起搏器。停用加重或诱发心动过缓的药物,如果没有合适的替代药物则需行心脏起搏。
    (2)房室传导系统疾病:与晕厥相关的房室传导阻滞应行心脏起搏治疗。对于合并LVEF≤35%的完全性左束支传导阻滞患者应行心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT);对于房室传导阻滞预计心室起搏依赖的LVEF<50%患者,即使QRS波不宽,也建议行CRT。
    (3) 阵发性室上性心动过速和室性心动过速:对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速以及典型心房扑动相关的晕厥患者首选导管消融。药物治疗仅限于准备消融前或者消融失败的患者。对于与心房颤动或者非典型心房扑动相关的晕厥患者的治疗应个体化。对药物引起的获得性QT间期延长导致的尖端扭转性室速者,应立即终止应用可疑药物。对心脏正常或仅有心功能轻度受损的心脏病患者,室性心动过速引起的晕厥可选择导管消融和(或)药物治疗。对于心功能受损且有晕厥的患者、非可逆性原因导致的室性心动过速或室颤的患者,应接受ICD治疗。
    2.器质性心血管疾病性晕厥 对于继发于器质性心脏病的晕厥患者,治疗目标不仅是防止晕厥再发,而且要治疗基础疾病和减少SCD的风险。
    严重主动脉瓣狭窄和心房黏液瘤引发的晕厥应尽早行外科手术。继发于急性心血管疾病的晕厥,如肺栓塞、心肌梗死或心脏压塞,治疗应针对原发病。肥厚型心肌病(有或无左室流出道梗阻)的晕厥,大部分患者应植入ICD以防止SCD。另外,对左室流出道梗阻患者应考虑外科手术、肥厚心肌相关血管的化学消融治疗和基于右室心尖部的起搏治疗,但尚无证据表明减少流出道梗阻可减少晕厥发生。大多数情况下,心肌梗死相关晕厥需应用药物或血运重建治疗。其他少见的晕厥原因包括二尖瓣狭窄造成的左室流入道梗阻、右室流出道梗阻和继发于肺动脉狭窄或肺动脉高压的右向左分流等,应解除梗阻或狭窄及采取降低肺动脉高压的措施等。
    3. SCD高危患者出现不明原因的晕厥 有些晕厥患者,即使经过全面检查其晕厥发生机制仍不能确定,对此类患者中发生SCD高危的患者,建议植入ICD以预防SCD、降低总死亡风险。不明原因的晕厥伴SCD高危患者植入ICD的指征包括:①缺血性心肌病伴有LVEF≤35%;②非缺血性心肌病伴有LVEF≤35%;③高危肥厚型心肌病;④高危致心律失常型右室心肌病;⑤自发性1型心电图改变的Brugada综合征患者;⑥长QT综合征有高危因素应考虑β受体阻断药和植入ICD联合治疗。
    4.心律植入装置功能异常 与植入装置有关的晕厥可能是脉冲发生器电池耗尽或出现故障、电极脱位等,应替换装置或重置电极导线位置。对有房室逆向传导的起搏器综合征患者重新设置起搏程序,个别患者需更换起搏器(如用双腔起搏替代心室单腔起搏)。与ICD有关的晕厥常常是因为ICD的有效干预太晚或高除颤阈值,此时可适当降低ICD诊断频率或缩短其诊断时间,对高除颤阈值者可提高除颤能量甚或更换除颤电极位置等。应用预防性抗心律失常药物或导管消融也是有效减少ICD放电的方法。
  • +预后
    晕厥的预后包括两方面:①死亡风险及致命性事件:器质性心脏病及原发性心电疾病是晕厥患者发生SCD与死亡的最重要危险因素;直立性低血压患者往往存在并发症,死亡风险是普通人群的2倍;年轻且无心脏器质性/结构性/电生理异常的反射性晕厥患者,预后较好。绝大多数患者的不良预后或死亡与基础疾病而非晕厥本身的严重程度有关;②晕厥复发与躯体损伤:约1/3的晕厥患者会在3年内复发。晕厥发生次数是预测其复发的最强预测因素。晕厥可合并严重损伤(如骨折、机动车事故)或轻微损伤(如擦伤等)。

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