临床表现:

1.全身发病型幼年类风湿性关节炎 全身发病型幼年类风湿性关节炎(systemic onset juvenile rheumatoid arthritis，Sys-JRA)约20%JRA病人表现此型，有突出的关节外症状和关节炎症状，全身症状包括弛张热、皮疹、脾肿大、淋巴结肿大、心包炎、胸膜炎、腹痛、白细胞增多、贫血，偶尔还发生弥散性血管内凝血。

(1)发热是全身发病型的突出特征，每天1～2次体温升高，达39～40℃，每天体温可降至正常或接近正常，病儿发烧时表现出重病容，热退后玩耍如常，病情呈戏剧性变化。发热可续数周，甚至数月。

(2)皮疹是Sys-JRA另一特征，一般在高热时出现，热退后消失，常于夜间明显，次晨消退，不留痕迹，局部加热也可诱发皮疹。皮疹多呈淡红色斑点或环形红斑，见于身体任何部位包括手脚心。偶有瘙痒，可见抓痕。

(3)多数病人心包炎和胸膜炎病变轻微，虽然有些病人述其胸痛，而多数人常无症状。偶见大量心包积液，需要减压治疗。肝、脾、淋巴结肿大可很明显，甚至类似恶性疾病。

(4)肝功能试验多数变化较轻，且不会发生慢性肝病变。有肝功异常时要注意鉴别是否因肝毒性药物所致，尤其是非甾体抗炎药和甲氨蝶呤所致。少部分病儿在使用大剂量水杨酸制剂后出现肝区痛，肝酶显著升高和凝血异常等肝毒性症状。

(5)弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)综合征是全身型JRA潜在的致死性并发症，应尽快使用糖皮质激素。有人报告用肌注金制剂治疗全身型JRA病儿曾发生这种综合征。

(6)全身发病型JRA可发生严重腹痛，可能是肠系膜淋巴结病变或腹膜炎引起的症状。中枢神经病变可表现为惊厥，行为异常，有时也见脑电图异常。长期疾病反复发作可致发育迟延，其机制还不清楚，可能与活动性炎症影响代谢、营养摄入不足以及糖皮质激素应用有关。

(7)本型关节表现可以是典型的关节炎或只有肌痛、关节痛；病儿易受激惹、拒绝站立或移动，看上去似乎像全身性损伤。一般在高热时疼痛更加明显，而热退时关节症状随之改善，全身症状突出时关节症状常被忽视。多数人关节症状在几周内逐渐改善，偶见有些病例在全身症状出现数周，甚至数月或更长时间后也未见明显的关节症状。但统计表明本型多数患儿有关节受累。

全身症状可能复发，其间隔时间难以预测，但到青春期后再发者就较为罕见。本型致死者极少，预后好坏取决于关节炎严重程度。10～20年随访统计，约25%的病人逐渐进展而发生关节功能残废。

2.类风湿因子阴性多关节型JRA 类风湿因子阴性多关节型JRA(seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)JRA病人中20%～30%病儿在发病的几个月内累及多个关节，而无明显全身性表现，且RF检测阴性。病变关节至少4个以上，除脊柱关节外几乎所有的关节均可受累，甚至手足掌的小关节、颈椎、髋关节受累也不少见。关节症状多表现为肿胀、疼痛、发热、触痛、活动障碍。指趾关节受累者，呈现典型梭形肿胀；累及颞颌关节表现为张口困难，幼儿可诉耳痛，病程长者，可影响局部发育出现小颌畸形；累及喉杓(环状软骨-杓状软骨)可致声哑、喉喘鸣和饮食困难。部分患儿早晨的关节活动障碍尤为明显，称为晨僵。病变关节一般不发红。关节腔内可有大量渗出，明显骨膜炎症使关节症状非常突出。

本型关节外表现没有全身型JRA突出，但在疾病活动期也可有低烧、全身不适、激惹、生长滞缓、轻度贫血及很少见的类风湿结节。

本型预后与关节炎严重度、持续时间及关节破坏程度有关。活动性关节炎可持续数月、数年，也可在几乎完全缓解后再发。幸运的是有80%～90%的患儿最终缓解或仅存留轻微慢性病变。偶见个别幼儿发生颌关节炎后导致口腔活动障碍，面部不对称而需要外科手术纠正。

3.类风湿因子阳性多关节炎型JRA 类风湿因子阳性多关节炎型JRA(seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)本型表现为多关节炎(＞4个关节)伴类风湿因子(RF)阳性，占JRA的5%～10%，年龄多在8岁以上，多为女性。在疾病活动时RF常呈高效价阳性，关节病变形式与RF阴性型多关节炎及成人类风湿关节炎类似。本型至少有50%左右的病人发生严重关节炎，且对目前常用的药物治疗反应不佳。本型容易发现皮下类风湿结节，与成人类风湿关节炎所见相同，少数人还发生类风湿性血管炎。本型病儿HLA类型与成人类风湿性关节炎有很大程度一致性，如HLA-DR4阳性率均高。本型病人中偶有并发干燥综合征及Fetly综合征的报告。全身症状可见低热，不适，体重下降，生长延迟等。

4.少关节型JRA 少关节型JRA(pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis)病人中有50%左右在病初6个月内甚至整个病程中仅限于一个或很少几个(≤4个)关节受累，且通常发生大关节病变，呈不对称分布，这种少于4个关节受累的JRA被定义为少关节型。就关节炎表现而言少关节型与多关节型并无差别，组织学改变均以滑膜炎症为基础。临床上少关节型可进一步分为2型：

(1)少关节Ⅰ型JRA：本型以幼年女孩多见，几乎占JRA病人的40%～50%，以膝、踝、肘大关节病变多见，手指小关节病变常以不对称形式出现。髋关节受累少见，不会发生骶髂关节炎。关节炎持续时间虽长，但程度一般较轻。其中的80%患儿在整个病程中只有≤4个关节受累，且关节功能始终良好。约20%患儿经数年后发展为多关节受累，并发生关节破坏。受累关节周围的骨组织受刺激后过度增生，导致双腿长度不等而呈跛行，若不注意给予理疗，可能因关节周围组织挛缩，发生屈曲障碍。

本型主要并发症为慢性虹膜睫状体炎(iridocyclitis)。偶尔也见全身型与RF阳性多关节炎病人发生虹膜睫状体炎。虹膜炎常隐匿起病，早期只有用裂隙灯检查才能诊断。病变可以累及单侧或双侧眼睛，若未及时控制病情将发生前房瘢痕、继发性青光眼、白内障，导致严重视力障碍或失明。尽管近年报告严重虹睫炎发病率似有下降，但Boone经筛查发现仍有12%的病儿患有无症状性虹膜睫状体炎，因此应强调定期眼科随访。虽然Sailer曾报告2例RF阳性的少关节型病人预后差，关节破坏严重，但大多数RF阴性少关节型病人预后良好。

(2)少关节炎Ⅱ型JRA：本型男孩居多，年龄多大于8岁，约占JRA总数的15%病儿属少关节炎Ⅱ型。此型特征包括，常有髋、膝、踝等大关节受累、易现髋关节症状、肌腱附着处病变、HLA-B27抗原阳性及阳性家族史；随着病变的发展，部分病人将累及脊柱，发生强直性脊柱炎，而另一些病人可能仅累及周围关节。因此国内建议将以下肢关节病变为主、有阳性家族史、HLA-B27阳性伴腰骶部疼痛，但无骶髋关节炎证据的少关节Ⅱ型病儿先拟诊为强直性脊柱炎早期，以利于人们提高警惕，防止漏诊。除强直性脊柱炎外，炎症性肠病(inflammatory bowel disease)和瑞特病(Reiter病)等早期均可以出现少关节Ⅱ型的临床表现。

之所以强直性脊柱炎早期难以与少关节Ⅱ型JRA鉴别，在于强直性脊柱炎早期虽有腰、骶部疼痛但普通检查无法早期诊断骶髋关节炎，近年采用磁共振(MRI)技术对此有了更为敏感的检出阳性率。结合病史、HLA鉴定、腰骶疼痛、肌腱附着处炎症、家族史及MRI检查可以对强直性脊柱炎早期与少关节型JRA进行鉴别诊断。

少关节Ⅱ型JRA病程差异较大，在几年的病程中关节症状时轻、时重，最终的结果也多种多样。部分病人发生有自限的虹膜睫状体炎，但很少发生永久性视力损害。少关节病变若不属于强直性脊柱炎，Reiter病和炎症性肠病的早期表现，则很少伴有其他全身症状。

参照2001年英国牛津循证医学证据水平分级分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和V，共5个等级；推荐等级分A、B、C和D，共4个等级(表2)。本建议以[证据水平／推荐等级]方式标注。

注：推荐等级说明：A：证据对治疗建议的意义明确、可实施；B：证据在多数情况下证明有效，明确，但存在分歧；c：证据的有效性存在明显分歧，疗效欠佳或实施效果较差；D：证据表明对治疗无效甚至有害或实施有误

实验室检查:

目前没有一项实验室检查对JIA诊断有确诊价值，以下辅助检查仅为判断疾病活动度及鉴别诊断的指标。

免疫学实验室检查

JIA患儿存在免疫功能紊乱，但很多检测结果得不到有效重复和多中心RCT的证实，这表明目前尚未发现公认一致的JIA免疫学发病机制，某些免疫学指标仅有助于判断疾病活动性、鉴别诊断及分型。

1.类风湿因子(RF)：RF系抗自身免疫球蛋白抗体，与成人型类风湿关节炎(RA)发病有密切关系，成人IgM型RF阳性检出率可达80％，而在JIA总体阳性率不足15％，仅见于RF阳性多关节型JIA病例，RF阳性可能提示预后不佳。

2.抗核抗体(ANA)：ANA检测不能确定或排除JIA诊断。JIA患儿ANA阳性表达仅与发病年龄偏小、不对称性关节炎、虹膜睫状体炎有关。

3.抗环瓜氨酸肽抗体(ACCP)：JIA患儿中ACCP阳性率在2％～15％，远低于成人RA的63％，因此难以作为JIA诊断的筛选手段。但RF阳性多关节型JIA患儿中ACCP阳性率可高达57％。HLA-DR4阳性多关节型患儿ACCP阳性率高于HLA-DR4阴性患儿，且与多关节型发病、病程和关节破坏严重程度有关，提示ACCP阳性可能与JIA预后不良有关。

4.其他：既往有文献报道抗核周因子抗体(APF)及抗角蛋白抗体(AKA)在幼年关节炎诊断中的价值，但无统一意见，目前已不常用。

(二)非免疫学实验室检查

JIA患儿多有红细胞沉降率(ESR)加快，外周血白细胞计数增多、C反应蛋白(CRP)水平升高等，提示炎症活动性，而无诊断特异性。如果白细胞、粒细胞、血小板及ESR突然下降，提示JIA并发巨噬细胞活化综合征(MAS)的可能。

诊断:

JIA的诊断需耗时数周至数月，且确诊前需进行大量鉴别诊断。与美国JRA诊断相比，国际风湿病联盟(ILAR)有关JIA诊断定义中将少关节型分为持续型和扩展型，增加了银屑病性关节炎与附着点炎症相关关节炎和未分类关节炎等亚型；与欧洲JCA相比，将少关节型分为持续型和扩展型，去掉强直性脊柱炎，增加了与附着点炎症相关关节炎和未分类关节炎亚型。

2001年ILAR制定的JIA诊断标准如下所示，目前为全球多数国家所接受。

一、总定义

幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是指16岁以下儿童的持续6周以上的不明原因关节肿胀，除外其他疾病后称为JIA。

二、除外标准

以上总定义适用于所有类型的JIA。但每一型需要除外的原则如下：

①银屑病或一级亲属患银屑病；②男孩6岁以上发病的关节炎，HLA—B27阳性；③强直性脊柱炎，肌腱附着点炎症，炎症性肠病性关节炎，Reiter’s综合征，急性前色素膜炎，或一级亲属患以上任意一种疾病；④类风湿因子IgM间隔3个月以上2次阳性；⑤患者有全身型JIA表现。

这些除外原则在下面具体条文中都会提到，并且将来有可能进行修改。

三、分型

1.全身型幼年特发性关节炎(systemic JIA)：1个或以上的关节炎，同时或之前发热至少2周，其中连续每天弛张发热时间至少3 d，伴随以下1项或更多症状：(1)短暂的、非固定的红斑样皮疹；(2)全身淋巴结肿大；(3)肝脾肿大；(4)浆膜炎。

应除外前述“二、除外标准”的①、②、③、④。

2.少关节型幼年特发性关节炎(oligoarticular JIA)：发病最初6个月1—4个关节受累，有两个亚型。(1)持续性少关节型JIA，整个疾病过程中关节受累数小于等于4个；(2)扩展性关节型JIA，病程6个月后关节受累数大于等于5个。

应除外前述“二、除外标准”的①、②、③、④、⑤。

3.多关节型幼年特发性关节炎(类风湿因子阴性型)(polyarticular JIA，rheumatoid factor negative)：发病最初的6个月，5个以上关节受累，类风湿因子阴性。

应除外前述“二、除外标准”的①、②、③、④、⑤。

4.多关节型幼年特发性关节炎(类风湿因子阳性型)(polyarticular JIA，rheumatoid factor positive)：发病最初6个月5个以上关节受累，并且在最初6个月中伴最少间隔至少3个月且2次以上的类风湿因子阳性。

应除外前述“二、除外标准”的①、②、③、⑤。

5.银屑病性幼年特发性关节炎(psoriatic JIA)：1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下最少任何2项：(1)指(趾)炎；(2)指甲凹陷或指甲脱离；(3)家族史中一级亲属有银屑病。

应除外前述“二、除外标准”的②、③、④、⑤。

6.与附着点炎症相关的幼年特发性关节炎：关节炎合并附着点炎症或关节炎或附着点炎症，伴有下列情况中至少2项：(1)有骶髂关节压痛和(或)炎症性腰骶部疼痛目前表现或病史；(2)HLA-B27阳性；(3)6岁以上发病的男性患儿；(4)急性或症状性前色素膜炎；(5)家族史中一级亲属有强直性脊柱炎，与附着点炎症相关的关节炎，炎症肠病性关节炎，Reiter’S综合征，急性前色素膜炎。应除外前述“二、除外标准”的①、④、⑤。

7.未分类的幼年特发性关节炎(undifferentiated JIA)：不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。

治疗:

JIA的治疗原则是:控制病变的活动度,减轻或消除关节疼痛和肿胀;预防感染和关节炎症 加重;预防关节功能不全和残疾;恢复关节功能及生活与劳动能力。

除急性发热外,不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动,尽可 能像正常儿童一样生活。定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎。心理治疗也重要,应克服 患儿因慢性疾病或残疾造成的自卑心理,鼓励参加正常活动和上学;取得家长配合,增强他们战 胜疾病的信心,使患儿的身心健康成长。

(1)非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs):以肠溶阿司匹林(ASP)为 代表,推荐剂量为每天60～90mg/kg,分4～6次口服。有效血浓度为200～300mg/L,约1～4周内见 效,病情缓解后逐渐减量,最后以最低临床有效剂量维持,可持续数月至数年。不良反应包括胃 肠道反应,肝、肾功能损害,过敏反应等。近年由于发现ASP的不良反应较多,其他NSAIDs的 使用逐渐增多,如萘普生(每天10～15mg/kg,分2次)、布洛芬(50mg/kg,分2～3次)、双氯芬酸钠或 尼美舒利(nimesulide)等。

(2)缓解病情抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs):即二线药物,因 为应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间较长,故又称慢作用抗风湿药(slow acting anti- rheumatic drugs,SAARDs)。近年来认为,在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药 物可以控制病情加重。

1)羟氯喹(hydroxychloroquine):剂量为5～6mg/(kg·d),不超过0.25g/d,分1～2次服用。疗程 3个月至1年。不良反应有视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害。

2)柳氮磺吡啶(sulfasalazine):剂量为50mg/(kg·d),服药1～2个月即可起效。副作用包括恶 心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎和不育症。

3)其他:包括青霉胺(d-penicillamine)、金制剂(gold),如硫代苹果酸金钠(myochrysine)。

(3)肾上腺皮质激素:虽可减轻JIA关节炎症状,但不能阻止关节破坏,长期使用不良反应 太大,而一旦停药将会严重复发。因此,糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物,应严格掌握 指征。临床应用适应证:

1)多关节型:NSAIDs和DMARDs未能控制的严重患儿,加用小剂量泼尼松隔日顿服,可使 原来不能起床或被迫坐轮椅者症状减轻,过着基本正常的生活。

2)全身型:非甾体抗炎药或其他药物治疗无效的全身型可加服泼尼松0.5～1mg/(kg·d) (≤40mg/d),一次顿服或分次服用。一旦体温得到控制时即逐渐减量至停药。

3)少关节型:不主张用肾上腺皮质激素全身治疗,可酌情在单个病变关节腔内抽液后注入 醋酸氢化可的松混悬剂局部治疗。

4)虹膜睫状体炎:轻者可用扩瞳剂及肾上腺皮质激素类眼药水点眼。对严重影响视力的患 者,除局部注射肾上腺皮质激素外,需加用泼尼松口服。虹膜睫状体炎对泼尼松很敏感,无须大 剂量。

对银屑病性关节炎不主张用肾上腺皮质激素。

(4)免疫抑制剂

1)甲氨蝶呤(methopterin,MTX):剂量为10mg/m²,每周1次顿服。服药3～12周即可起效。 MTX不良反应较轻,有不同程度的胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒 细胞减少。长期使用可能发生B细胞淋巴瘤。对多关节型安全有效。

2)其他免疫抑制剂:可选择使用环孢素、环磷酰胺(CTX)、来氟米特和硫唑嘌呤、雷公藤多 苷。但其治疗JIA的有效性与安全性尚需慎重评价。

(5)其他:大剂量IVIG治疗难治性全身发病型JIA的疗效尚未得到确认。抗肿瘤坏死因子 (TNF)-α单克隆抗体对多关节型JIA有一定疗效。

(6)中药制剂等:目前国内有报道中药提纯制剂白芍总苷治疗JIA有一定疗效。

对保持关节活动、肌力强度是极为重要的。尽早开始保护关节 活动及维持肌肉强度的锻炼有利于防止发生或纠正关节残疾。