流行病学:

(一) 传染源 为患者及带菌者。患者从潜伏期开始即可从粪便排菌,从病程第1周末开始经尿排菌,故整个病程中均有传染性,尤以病程的2～4周内传染性最强。慢性带菌者是本病不断传播或流行的主要传染源。原有慢性肝胆疾病(如胆囊炎、胆石症等)的伤寒患者易成为慢性带菌者,约2%～5%患者在肠道和胆囊中隐藏伤寒杆菌达数月或数年之久。

(二) 传播途径 伤寒杆菌随患者或带菌者的粪、尿排出后,通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇和蟑螂等传播。其中,水源污染是本病传播的重要途径,亦是暴发流行的主要原因。食物污染也可引起本病的流行,而散发病例一般以日常生活接触传播为多。

(三) 人群易感性 人对伤寒普遍易感。病后可获得持久性免疫,再次患病者极少。

(四) 流行特征 世界各地均有本病发生,以热带、亚热带地区多见,可呈散发、地方性流行或暴发流行。在发展中国家主要因为水源污染而暴发流行,发达国家则以国际旅游感染为主。本病终年可见,但以夏秋季最多。年龄分布以儿童和青壮年居多,职业分布以农民、学生为主,疫情多集中在农村和学校。近10余年来,我国各省(自治区、直辖市)均有病例报道,整体疫情呈平缓下降趋势,但伤寒耐药菌株有所增加,耐药谱也在逐渐扩大。除耐氯霉素、复方磺胺甲唑、氨苄西林外,少数菌株对头孢菌素及喹诺酮类抗菌药物也产生耐药性。

发病机制:

伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后,一般可被胃酸杀灭,若入侵病菌数量较多,或胃酸缺乏时,致病菌可进入小肠,侵入肠黏膜,此时部分病原菌即被吞噬细胞吞噬,并在其胞质内繁殖,部分再经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结,不断生长繁殖,并经胸导管进入血流而引起短暂的菌血症,即原发菌血症期。此阶段患者并无症状,相当于临床上的潜伏期。

伤寒杆菌随血流进入肝、脾、胆囊、肾和骨髓及回肠末端的孤立淋巴结,并继续在吞噬细胞内大量增殖,再次进入血流,引起第二次严重菌血症,并释放强烈的内毒素,导致显著的毒血症,表现为发热、全身不适等临床症状,以及皮肤玫瑰疹和肝脾肿大等体征。此时相当于病程的第1～2周,毒血症状逐渐加重。血液中细菌量平均为每毫升1个细菌(约66%在细胞内),血培养常为阳性;骨髓中伤寒杆菌最多,每毫升约10个细菌,且持续时间较长,故培养阳性率最高。到病程第2～3周,伤寒杆菌继续随血流播散至全身各脏器与皮肤等处,并经胆管进入肠道随粪便排出,经肾脏随尿液排出,此时粪便、尿液培养可分离到致病菌。部分经胆管进入肠道的伤寒杆菌,穿过小肠黏膜再度侵入肠壁淋巴组织,在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核细胞浸润、增生和局灶性坏死。局灶性单核细胞聚集成伤寒结节,进一步可引起组织坏死、脱落而形成溃疡,若波及病变部位血管可引起肠出血,若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔。此外,伤寒杆菌也可在其他组织引起化脓性炎症如骨髓炎、肾脓肿、胆囊炎、脑膜炎、心包炎等。

病程第4周开始,人体产生的免疫力逐渐加强,表现为体液免疫和细胞免疫功能增强,在血流及脏器中的伤寒杆菌逐渐消失,肠壁溃疡逐渐愈合,疾病最终获得痊愈。少数病例可能由于免疫功能不足等原因,潜伏在体内的伤寒杆菌可再度繁殖,并侵入血流引起复发。

伤寒的主要病理特点是全身单核-巨噬细胞系统中大单核细胞(吞噬细胞)的增生反应,以肠道最为显著。病程第7～10日,肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起,尤以回肠末段的集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著,少数病例的结肠起始段亦有同样变化。肠系膜淋巴结也显著增生与肿大。其他部位的淋巴结、脾脏、骨髓、肝窦星形细胞亦增生。继而肠道淋巴组织的病变加剧,使局部发生营养障碍而出现坏死,形成黄色结痂。病程第3周,结痂脱落形成溃疡,可引起出血和肠穿孔。因回肠末段的淋巴结较大且多,病变最严重,故穿孔多见于此部位。溃疡常呈椭圆形或圆形,沿肠纵轴排列,周围肠黏膜充血。病程第4～5周,溃疡愈合,不留瘢痕,也不引起肠道狭窄。肠道病变不一定与临床症状的严重程度成正比,伴有严重毒血症者,尤其是婴儿,其肠道病变可能不明显;反之,毒血症状轻微或缺如的患者却可突然发生肠出血与肠穿孔。

镜下检查,上述病变的显著特征是炎症细胞的增生和浸润,以吞噬细胞为主而无中性粒细胞,此种吞噬细胞具有强大的吞噬能力,胞质内含被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑,是本病相对特征性的病变,故又称“伤寒细胞”。若伤寒细胞大量聚集在小肠溃疡的底部及周围,可形成伤寒肉芽肿或伤寒小结。其他脏器中,脾和肝的病变最为显著。脾肿大,常重达500g以上,有充血、吞噬细胞增生及伤寒肉芽肿形成。肝的最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润。有人认为此种病变属于“肝脏非特异性炎症反应”,也可见于溃疡性结肠炎、局限性肠炎及肠阿米巴病等患者。胆囊可呈轻度炎症,急性炎症少见。极少发生心内膜炎和心包炎。偶见血栓性静脉炎,多发生于左股静脉。膀胱炎和肾盂炎并不常见,睾丸炎罕见。骨膜炎和骨髓炎(胫骨多见)及脊椎炎偶可发生。神经系统无特殊病变,伤寒杆菌脑膜炎仅偶见。呼吸系统以支气管炎为常见,但亦有继发的支气管肺炎和大叶性肺炎。斑丘疹即玫瑰疹的镜下检查显示毛细血管扩张和单核细胞浸润,有时可见伤寒杆菌。

并发症:

近年来国内伤寒的并发症已显著减少,但国外报道伤寒并发溶血性尿毒综合征有增加趋势,并发DIC者也不在少数,应引起警惕。

(一) 肠出血 为常见并发症,发生率约为2.4%～15%,多见于病程第2～3周。少量出血可无症状或仅有轻度头痛、脉搏增快;大量出血时热度骤降,脉搏细速,体温与脉搏曲线呈交叉现象,并有头晕、面色苍白、烦躁、出冷汗及血压下降等休克表现。有腹泻者并发肠出血机会较多。病程中随意起床活动,饮食中含固体及纤维渣滓较多,过量饮食,排便时用力过度以及治疗性灌肠等均易诱发肠出血。

(二) 肠穿孔 为最严重的并发症,发生率约为1.4%～4%,多见于病程第2～3周。肠穿孔常发生于回肠末段,但亦可见于结肠或其他肠段;多为单个穿孔,少数为多发。肠穿孔的表现为突然右下腹剧痛,伴有恶心、呕吐、出冷汗,脉搏细速、呼吸急促、意识模糊、体温与血压下降(休克期),1～2小时后腹痛及其他症状暂时缓解(平静期)。不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象,表现为腹胀,持续性腹痛,腹壁紧张,广泛压痛及反跳痛,肠鸣音减弱或消失,腹腔内有游离液体,X线检查膈下有游离气体,白细胞数较原先增加伴核左移(腹膜炎期)。肠穿孔的诱因大致与肠出血相同,有的病例同时并发。

(三) 中毒性心肌炎 发生率3.5%～5%,常见于病程第2～3周伴有严重毒血症者。临床特征为心率加快,第一心音减弱,心律不齐,期前收缩,舒张期奔马律,血压偏低,心电图显示PR间期延长,ST-T波改变等,血清心肌酶谱有不同程度升高。这些症状、体征及心电图改变随着病情好转而恢复正常,但有报道伤寒痊愈1年仍遗有完全性房室传导阻滞者,并曾一度并发阿-斯综合征。

(四) 中毒性肝炎 最为常见,发生率为12.8%～60%,常见于病程1～2周,主要特征为肝大,可伴有压痛,少数(0.4%～26.6%)患者出现轻度黄疸,丙氨酸氨基转移酶活性轻度增高。临床不易与病毒性肝炎相区别。但随着毒血症状改善,患者肝大及肝功能可于2～3周后恢复正常,仅个别有肝病基础的患者因深度黄疸,并发肝性脑病而危及生命。

(五) 支气管炎及肺炎 小儿以支气管肺炎为多,成人以肺炎多见,发生率约为6.75%。发病初期(病程第1周)大都由伤寒杆菌引起,并随伤寒治疗好转,其肺部症状和体征也随之消失,胸部X线片复查恢复正常。病程极期或后期(病程第2～3周)多为继发其他细菌或病毒感染,极少由伤寒杆菌。与伤寒发热期不同步,少数患者在热退后出现,严重者可有呼吸急促、脉搏快速及发绀,咳嗽却不明显,体检可发现肺部啰音和(或)实变征。一般按伤寒治疗效果不显著。

(六) 溶血性尿毒综合征 近年来国外报道的发病数有增加的趋势,达12.5%～13.9%,国内亦有零星报道。一般见于病程第1～3周,约半数发生于第1周。临床表现为寒战、腰痛、尿色呈酱油样、少尿、面色苍白、黄疸等。主要因溶血性贫血和肾衰竭所致,并有纤维蛋白降解产物增加,血小板减少及红细胞破碎现象。其发生与伤寒病情的轻重,患者红细胞G6PD有否缺陷以及氯霉素应用无关,可能为伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。

除上述并发症外,伤寒杆菌所致的急性胆囊炎、膀胱炎、血栓性静脉炎、DIC等也可见。

鉴别诊断:

1.伤寒早期(第1周以内) 特征性表现尚未显露,应与病毒感染、疟疾、钩端螺旋体病、急性病毒性肝炎等相鉴别。

2.伤寒的极期(第2周以后) 多数病例无典型伤寒表现,需与败血症、粟粒性结核、布鲁菌病、地方性斑疹伤寒、结核性脑膜炎等疾病相鉴别。