临床表现:

潜伏期1～5天,最短仅12小时,最长60天。根据临床表现分为皮肤炭疽(最常见)、肺炭疽、肠道炭疽及口咽型炭疽等。

(一) 皮肤炭疽 最为多见,约占95%,可分炭疽痈和恶性水肿两型。其潜伏期为即刻发生至12天,通常为1～5天。炭疽痈多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位皮肤,初为丘疹或斑疹,第2日顶部出现水疱,内含淡黄色液体,周围组织硬而肿,第3～4日中心区呈现出血性坏死,稍下陷,周围有成群小水疱,水肿区继续扩大。第5～7日水疱坏死破裂成浅小溃疡,血样分泌物结成黑色似炭块的焦痂,痂下有肉芽组织形成炭疽痈。周围组织有非凹陷性水肿。焦痂坏死区的直径大小不等,自1～2cm至5～6cm,水肿区直径可达5～20cm,坚实、疼痛不显著、溃疡不化脓等为其特点。继之水肿渐退,焦痂在1～2周内脱落,再过1～2周愈合成疤。发病1～2日后出现头痛、局部淋巴结肿大及脾大等。皮肤炭疽为非发热性疾病,出现发热通常提示伴有其他病原体感染(葡萄球菌或链球菌),或全身感染。少数病例局部无焦痂形成而呈现大块状水肿,累及部位大多为组织疏松的眼睑、颈、大腿等,患处肿胀透明而坚韧,扩展迅速,可致大片坏死。全身毒血症明显,病情危重,若治疗贻误,可因循环衰竭而死亡。如病原菌进入血液,可产生败血症,并继发肺炎及脑膜炎。

(二) 肺炭疸 大多为原发性,由吸入炭疽杆菌芽胞所致,也可继发于皮肤炭疽。潜伏期通常不超过1周,也有数周至2个月者。抗生素治疗也可延长其潜伏期。起病多急骤,临床表现呈双相型。初期可见低热,干咳,肌痛,呼吸困难,头痛,呕吐,寒战,腹痛,胸痛等症状,类似病毒性上呼吸道感染。此期持续数小时到2～4天,部分患者可有短暂的缓解。继而进入第二期,临床表现为寒战、高热、气急、呼吸困难、喘鸣、发绀、血样痰、胸痛等,有时在颈、胸部出现皮下水肿。肺部仅闻及散在的细湿啰音,或有胸膜炎体征,体征与病情严重程度常不成比例。病情大多危重,常并发败血症和感染性休克、出血性脑膜炎。

(三) 口咽炭疸 较为少见,潜伏期为1～7天,早期有发热,严重咽喉痛,颌下及颈部明显水肿、局部淋巴结肿大,水肿压迫食管引起吞咽困难,压迫气管时可引起呼吸困难。口腔损害主要在扁桃体、后咽壁或者硬腭部,严重病例可侵犯咽门的前后柱、软腭和腭垂。早期损害是水肿和充血,第一周末出现中央坏死溃疡并有白色片状分泌物,第二周形成假膜覆盖在溃疡表面。大多数口咽炭疽死于严重的毒血症或休克。

(四) 肠炭疽 约占1%,由食用未煮熟的被感染动物肉类或被污染的食物而引起感染。初始见恶心、食欲减退、呕吐、发热、腹痛、呕血、血样便等症状,腹部可有压痛、反跳痛。继而迅速发展至严重的血样便、急腹症、败血症等。部分患者可因出血性肠系膜淋巴结炎而表现为大量血性腹水。随着病情进一步发展出现严重毒血症、休克、发绀而死亡。

(五) 脑膜炎型炭疽 大多继发于伴有败血症的各型炭疽,原发性偶见。临床症状有剧烈头痛、呕吐、抽搐,明显脑膜刺激征。病情凶险,发展特别迅速,患者可于起病2～4日内死亡。脑脊液大多呈血性。

(六) 败血症型炭疽 多继发于肺炭疽或肠炭疽,由皮肤炭疽引起者较少。可导致严重的全身中毒症状,高热、寒战、头痛、出血、呕吐、毒血症、感染性休克、DIC等。

实验室检查:

(一) 血常规 白细胞总数大多增高,一般在(10～20)×10⁹/L,少数可高达(60～80)×10⁹/L,分类以中性粒细胞为高。

(二) 涂片检查 取水疱内容物、病灶渗出物、分泌物、痰液、呕吐物、粪便、血液及脑脊液等作涂片,可发现病原菌,涂片中发现病原菌时可作革兰染色或荚膜染色,亦可作各种特异性荧光抗体(抗菌体、抗荚膜、抗芽胞、抗噬菌体等)做免疫组化染色检查,以作进一步的鉴定。

(三)培养 检材应分别接种于血琼脂平板、普通琼脂平板、碳酸氢钠平板。血标本应事先增菌培养。检材明显污染者可先加热65℃ 30分钟以消灭杂菌,并于肉汤内增菌4小时后接种于平板。如见可疑菌落,则根据生物学特征及动物试验进行鉴定,如青霉素串珠和抑制试验、噬菌体裂解试验等。

(四) 动物接种 取患者的分泌物、组织液或所获得的纯培养物接种于小白鼠或豚鼠等动物的皮下组织,如注射局部处于24小时出现典型水肿、出血者为阳性反应,动物大多于36～48小时内死亡,在动物内脏和血液中有大量具有荚膜的炭疽杆菌存在。分离出的可疑炭疽杆菌应作鉴定试验。

(五) 鉴定试验 用以区别炭疽杆菌与各种类炭疽杆菌(枯草杆菌、蜡样杆菌、蕈状杆菌、嗜热杆菌等),主要有串珠湿片法、特异性荧光抗体(抗菌体、抗荚膜、抗芽胞、抗噬菌体等)染色法,W噬菌体裂解试验、碳酸氢钠琼脂平板CO₂培养法、青霉素抑制试验、动物致病试验、荚膜肿胀试验、动力试验、溶血试验、水杨酸苷发酵试验等。上述各种检查宜在有专门防护的实验室内进行。

(六) 免疫学试验 在从患者标本中未获得炭疽芽胞杆菌阳性和分离结果的情况下,可依据血清学检测结果,确定对患者的诊断。包括间接血凝法,ELISA法、酶标SPA法、放射免疫法、免疫荧光法等,用以检测血清中的各种抗体,特别是荚膜抗体及血清抗毒性抗体,一般供追溯性诊断和流行病学调查之用。患者首份血清应在首次检视患者时采取,通常应一次采取血液标本供涂片镜检,细菌分离培养,血清学抗体检查及常规的血液检查使用,血清分离后置4℃保存,待获得恢复期血清后,一同进行抗体检查。恢复期血清应在患者发病后15日左右采取。制备与鉴定针对两种炭疽毒素受体(ATR)的特异性单克隆抗体,可以为建立ATR的检测方法、研究炭疽毒素的致病机制提供工具。以重组表达的两种ATR即毛细血管形态发生蛋白2和肿瘤内皮标志8蛋白分别免疫小鼠,制备单克隆抗体,用ELISA、免疫印迹及细胞保护性试验等方法对所制备的单克隆抗体进行鉴定和分析,并应用上述单克隆抗体经双抗体夹心ELISA、免疫印迹和IFA对ATR进行检测。

(七) 分子生物学试验 聚合酶链反应(PCR)技术,可检测质粒上的保护性抗原基因(pag),荚膜形成基因(cya)和染色体上的炭疽杆菌特异基因(ropB)。由于PCR技术有时会出现交叉污染和假阳性反应,应采取抗污染的PCR扩增方法,并对检测结果进行必要的PCR产物序列测定,以排除污染。

诊断:

流行病学证据如:患者生活在已证实存在炭疽的地区内,或在发病前14日内到达过该类地区;从事与毛皮等畜产品密切接触的职业;接触过可疑的病、死动物或其残骸,食用过可疑的病、死动物肉类或其制品;在可能被炭疽芽胞杆菌污染的地区从事耕耘或挖掘等活动,对本病诊断有重要参考价值。皮肤炭疽具一定特征性,一般不难作出诊断。确诊有赖于实验室检查如病原体分离培养、PCR、免疫学检查、血清学检测等。

诊断原则:根据流行病学史、临床症状与体征、实验室检查等进行综合分析,患者应具有细菌学或血清学诊断阳性结果方可确诊。炭疽确诊病例:有炭疽的临床表现,侵袭的组织或部位分离到炭疽杆菌或PCR、免疫组织化学检查、血清学检测中至少有两项发现炭疽菌感染的微生物学证据。

炭疽临床诊断病例:有炭疽的临床表现,在皮肤溃疡的分泌物,痰、呕吐物、排泄物,或血液、脑脊液等标本中,找到大量两端平齐呈串联状排列的革兰阳性大杆菌。

炭疽疑似病例:有炭疽的临床表现,虽然没有分离到炭疽菌株,但PCR、免疫组织化学检查、血清学检测中有1项符合炭疽感染或虽无炭疽感染的实验室证据但有确定的流行病学暴露史。

治疗:

(一) 一般及对症治疗 对患者应严格隔离,对其分泌物和排泄物按芽胞的消毒方法进行消毒处理。对患者病情进行评估后可能需要采取的措施有血流动力学支持(同败血症休克的处理,如补液、升压药物及血制品的使用),机械通气(发生气道水肿的炭疽患者),肾上腺皮质激素的使用。在以下情况下考虑使用肾上腺皮质激素:水肿,特别是头部及颈部的水肿;对升血压药物抵抗的休克;脑膜炎型炭疽。在怀疑合并有脑膜炎时,应在抗菌治疗同时静脉使用地塞米松,预防神经系统后遗症。此外由于在吸入型炭疽患者的胸腔积液中存在高浓度的致死性因子(LF),故予以性胸腔积液引流可降低患者体内的毒素水平且改善肺部的机械性压缩,提高患者的生存率。

(二) 病原治疗 由于炭疽产毒素的特点、潜在的耐药性、易并发脑膜炎以及孢子的潜伏性,其预防和治疗不同于其他的细菌感染。炭疽的抗菌治疗需联合用??,药物中必须包括杀菌剂及蛋白合成抑制剂。炭疽易自然出现β-内酰胺酶耐药,特别是对头孢菌素类药物,故不应使用头孢菌素类药物。β-内酰胺酶类药物在治疗过程中可诱导耐药,故当青霉素类药物在使用过程中需高度警惕耐药的发生。由于炭疽会以芽胞的形式存在,故除了非复杂性的皮肤炭疽外,炭疽的暴露后预防及治疗疗程均需60天。

1. 脑膜炎炭疸 当怀疑脑膜炎炭疽或脑膜炎炭疽无法除外时,经验性治疗需包含至少3种对炭疽有效的抗菌药物,其中至少一种为杀菌剂,至少一种为蛋白合成抑制剂。所有药物均应当有良好的中枢神经系统通透性。静脉用药疗程不少于2周,并且需用至病情稳定。由于脑膜炎炭疽的高病死率,一些专家推荐在脑膜炎无法被排除时,静脉用药疗程需3周。静脉用环丙沙星作为联合抗菌治疗的首选药物,此外左氧氟沙星以及莫西沙星也可作为环丙沙星的等效替代。氟喹诺酮类药物有足够的中枢神经系统通透性,且当前也尚未出现该类药物耐药的报道。碳青霉烯类药物有很强的抗β-内酰胺酶作用并且有很好的中枢神经系统通透性,故推荐作为抗菌方案中的第二种药物用以治疗脑膜炎炭疽(表1)。

表1 脑膜炎炭疽的静脉抗菌药物治疗

2.排除了脑膜炎的系统性炭疽 药物治疗同脑膜炎炭疽类似,但需注意以下四点:第一,治疗需包含至少2种对炭疽有效的抗菌药物,其中至少一种为杀菌剂,至少一种为蛋白合成抑制剂。第二,静脉用药疗程不少于2周,并且直至患者临床病情稳定(有时需更长的时间)。第三,如果病菌对青霉素敏感,那么可使用青霉素G作为抗菌治疗的基础药物可等效于氟喹诺酮类药物。第四,无须考虑药物的中枢神经系统通透性。美罗培南在此变为一个可选药物,而非一线药物,万古霉素也可被选择使用[60mg/(kg·d),分3次使用]。克林霉素和利奈唑胺为蛋白合成抑制剂的一线药物。多西环素为蛋白合成抑制剂的次选药物(首剂200mg,以后100mg每12小时1次)。

3.系统性炭疽的口服治疗 对于被芽胞气溶胶暴露的系统性炭疽患者,在静脉疗程结束后改为单药口服治疗,以预防尚存活的炭疽杆菌芽胞。治疗药物可选:环丙沙星500mg每12小时1次,或多西环素100mg每12小时1次,或左氧氟沙星750mg每24小时1次,或莫西沙星400mg每24小时1次,或克林霉素600mg每8小时1次。也可选用:阿莫西林1g每8小时1次,或青霉素V钾500mg每6小时1次。

4.无系统性累及的皮肤炭疽 非复杂性的皮肤炭疽可单药口服治疗。氟喹诺酮类口服制剂和多西环素口服制剂为等效的一线选择。克林霉素可作为备选方案。如果被分离到的菌株对青霉素敏感的话,阿莫西林和青霉素V钾也可选用,但要注意用足剂量来防止细菌出现耐药。治疗疗程取决于以炭疽杆菌的暴露源。如果是自然界来源的,那么7～10天的疗程就足够了。如果是恐怖袭击造成的暴露或怀疑有气溶胶暴露,则疗程为60天(因为患者很可能吸入了芽胞)。

(三) 免疫治疗 重症病例可使用抗炭疽血清中和毒素。原则应是早期给予大剂量,第1天2mg/kg,第2、3天1mg/kg,应用3天。应用前必须先做过敏试验。还有用于治疗吸入型炭疽感染的完全重组人单克隆IgG_1λ抗体Raxibacumab,可抑制PA与细胞受体结合后的活化及与ET和LF的装配以及毒素的内吞,从而防止细胞死亡。