治疗:

治疗原则:结脑的治疗应采用以抗结核化疗为主的综合治疗措施,早期诊断、联合用药、足量用药、规律用药、全程用药是治疗的关键。

治疗目标:结脑的治疗目标是提高治愈率、降低病死率、减少后遗症。临床症状消失,脑脊液正常,疗程结束后2年无复发者,可认为治愈,但仍应继续观察,直到停止治疗后5年。

一般采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,与乙胺丁醇(HRZE)四药联合方案,强化期3～4个月,总疗程12～18个月,也可根据脑脊液常规、生化结果,自二者均恢复正常后,继续抗结核治疗6～8个月。

异烟肼易透入脑脊液,是治疗的主要药物。当口服常规剂量的异烟肼时,脑脊液的峰浓度为3～5μg/ml,远高于异烟肼对敏感菌的最低菌抑浓度(0.025～0.05μg/ml)。异烟肼可采用600mg/d静滴,同时加用维生素B₆。待症状改善后改为每日300～600mg口服,疗程至少1年。利福平可与异烟肼合用,成人450～600mg/d,疗程1年以上,注意两药对肝脏的损害,密切随访肝功能变化。吡嗪酰胺对代谢旺盛高的细胞外菌及静止菌均有作用,且在脑脊液中的浓度高,近年已成为治疗结脑的主要药物,剂量为1.5～2g/d,分3次口服。于病程的最初4个月使用。乙胺丁醇于脑膜有炎症时,其脑脊液浓度可达血清浓度的15%～40%,成人剂量为750～1000mg/d,顿服或分两次服用。应注意该药对视神经的毒副作用。以上四种药物是结脑治疗强化期的常用药物。强化期亦可用链霉素取代乙胺丁醇。链霉素难以透过血脑屏障,总量为90g,初为1g/d,每日1次,以后改为隔日1次或每周2次,达到总量即停药。若因不良反应无法达到总量者,可提前停药。强化期治疗也可采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,加用链霉素。

早期应用肾上腺皮质激素甚为必要,泼尼松每日40mg(成人),待症状及脑脊液检查开始好转,则逐渐减量直至停用。亦可采用地塞米松每日5mg静脉滴注。

对症治疗主要是降低颅内压,控制癫痫发作;脑积水者可行脑脊液分流术治疗或内镜第三脑室造口(引流)术;结核球可考虑外科治疗。

耐药结脑治疗方案的选择可参考世界卫生组织2016年更新指南和我国的结核病诊治指南。耐药结脑治疗中可根据药敏选择二线药物,可在阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素中选择一种;喹诺酮类中的莫西沙星和左氧氟沙星是二线抗结核药物的首选;其他还可以选用丙硫异烟胺以及环丝氨酸,在疗效不佳时尚可加用非核心的二线抗结核药物,如利奈唑胺、对氨基水杨酸等。

HIV合并结脑病死率高,在进行抗结核治疗和抗病毒治疗时要同时考虑到药物的相互作用和毒副作用、发生免疫重建炎性反应综合征(IRIS)的风险等,一般建议抗结核治疗2～8周后再开始抗病毒治疗。抗结核治疗的2～8周内使用糖皮质激素辅助治疗,可减少IRIS的发生。

鉴于利福霉素是抗结核的基本药物之一,但利福霉素(RIF)是最强的肝P₄₅₀酶诱导剂,RIF与蛋白酶抑制剂(PIs)与非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)合用,会降低后两者的血药浓度,而利福布汀的酶诱导作用远低于RIF,所以利福布汀可和PIs及地拉韦定以外的NNRTIs合用,但后者的剂量仍需调整,如依非韦伦应由原来的600mg/d增至800mg/d,但依非韦伦也会降低利福布汀的血浓度,因此后者的剂量应调整,应增至0.45～0.6g/d。奈韦拉平合用利福布汀易造成肝脏损害,故不主张用此方案。HAART整合酶抑制剂+ZNRTIs为首选。