临床表现:

潜伏期1～3日,短者数小时,长者7日,大多急起,少数在发病前1～2日有头昏、疲劳、腹胀、轻度腹泻等前驱症状。占典生物型与O139型霍乱弧菌所致者,症状较严重;埃尔托型引起的,多数为轻型或无症状者。

(一) 典型病例 病程分3期:

1.泻吐期 绝大多数患者以急剧腹泻、呕吐开始。腹泻为无痛性,少数病人可因腹直肌痉挛而引起腹痛,不伴里急后重。大便开始为泥浆样或水样,带粪质;迅速变为米泔水样或无色透明水样,无粪奥,略有淡甜或鱼腥味,含大量片状黏液,少数重症病人偶有出血时,则大便呈洗肉水样,出血多可呈柏油样,出血病人以埃尔托型所致者为多。大便量多,每次可超过1000ml,每日10余次,甚至难以计数。呕吐多在腹泻后出现,常为喷射性和连续性,呕吐物先为胃内容物,以后为清水样。严重者可为“米泔水”样,轻者可无呕吐。本期持续数小时至1～2日。

2.脱水期 由于频繁的腹泻和呕吐,大量水和电解质丧失,患者迅速出现脱水和微循环衰竭。病人神志淡漠、表情呆滞或烦躁不安,儿童可有昏迷。口渴、声嘶、呼吸增快、耳鸣、眼球下陷、面颊深凹、口唇干燥、皮肤凉、弹性消失、手指皱瘪等。肌肉痉挛多见于腓肠肌和腹直肌。腹呈舟状,有柔韧感。脉细速或不能触及,血压低。体表体温下降,成人肛温正常,儿童肛温多升高。此期一般为数小时至2～3日。

3.恢复期 患者脱水得到及时纠正后,多数症状消失而恢复正常,腹泻次数减少,甚至停止。声音恢复、皮肤湿润,尿量增加。约1/3病人有反应性发热,极少数病人,尤其是儿童可有高热。

(二) 临床类型 根据临床表现,霍乱可分为5型,在有症状的患者中,80%患者表现为轻度或中度,20%患者表现为急性水样腹泻,伴有严重脱水。

1.无症状型 感染后无任何症状,仅呈排菌状态,称接触或健康带菌者,排菌期一般为5～10日,个别人可迁延至数月或数年,成为慢性带菌者。

2.轻型 患者微感不适,每日腹泻数次,大便稀薄,一般无呕吐,无脱水表现,血压、脉搏均正常,血浆相对比重在1. 026～1. 030间,尿量无明显减少。

3. 中型 吐泻次数较多,每日达10～20次。大便呈米泔水样,有一定程度的脱水。血压降低(收缩压为90～70mmHg),脉搏细速,血浆相对密度为1.031～1.040,24小时尿量在500ml以下。

4.重型 吐泻频繁,脱水严重,血压低,甚至不能测出,脉速弱常不能触及,血浆相对密度>1.041,尿极少或无尿。

5.暴发型 亦称干性霍乱,甚罕见。起病急骤,不待泻吐出现,即因循环衰竭而死亡。

(三) 脱水分级 脱水分级通常按体重下降程度分为3级:严重(体重下降>10%),中度(5%～10%),轻度(<5%)。

1.轻度脱水 无迹象或无症状。患儿液体丢失<50ml/kg。

2. 中度脱水 口渴;烦躁不安;皮肤缺乏弹性;眼睛凹陷。患儿液体丢失50～100ml/kg。

3.重度脱水 症状加重;休克,意识减弱,尿少,体凉,四肢潮湿,脉搏快速和微弱,低血压或检测不到血压,皮肤苍白。患儿液体丢失>100ml/kg。

实验室检查:

(一) 血液检查 因脱水原因,血细胞比容升高,在严重感染时中性粒细胞升高。生化:钠、氯化物下降。治疗前由于细胞内钾离子外移,钾可在正常范围内,当酸中毒纠正后,钾离子移入细胞内而出现低钾血症。尿素、肌酐上升。动脉血气分析:多有碳酸氢钠下降的酸中毒,阴离子间隙升高。

(二) 尿检查 少数病人尿中可有蛋白质,红、白细胞及管型。

(三) 粪便镜检 可见黏液和少许红、白细胞。取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检,可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。

(四) 病原学检测

1.悬滴检查 暗视野相差显微镜镜检:新鲜大便盐悬浮检查见大量弧菌,其长度1～3μm,直径0.5～0.8μm,镜下的弧菌呈典型的流星样运动,若滴入抗血清可阻止其活动,即制动试验呈阳性。

2.试纸检测(dipstick test) 用于暴发早期阶段,操作简易,适用于偏远地区或避难营。可检测O1/O139,敏感性强,而特异性属中等。

3.大便培养霍乱弧菌特殊方法 及时培养或置于Cary-Blair保存液中转运至实验室。霍乱弧菌在碱性蛋白胨水中增菌,37℃孵育6～8小时,随后接种至TCBS培养基上。霍乱弧菌能选择性生长,经期蔗糖酶发酵蔗糖后,菌落呈明亮的黄色,2～4mm大小。

4.抗血清试验确定亚型 在TCBS培养基上菌落转接到心浸液琼脂平板上6～24小时,挑取菌落与多价O1和O139特异性抗血清在玻片上混合,根据凝集与否,可以鉴定菌型。

5.抗生素敏感试验 用圆盘扩散法,确定耐药和敏感性。

(五) 新型的检测方法

1. ELISA检测 可望成为新一代快速检测法。

2. PCR检测 新一代多元PCR,如四重PCR可检测O1/O139的ompW等10个毒素基因,也可通过检测相应基因以确定血清型和生物型。

3.环介导等温扩增技术 比PCR简便,快速。

诊断:

(一) 可疑病例的诊断 在没有霍乱的地区,一名5岁以上患者出现严重脱水或死于急性水样腹泻;在有霍乱流行区,一名5岁以上患者出现急性水样泻,伴有或不伴有呕吐。

(二)确诊病例的诊断 从腹泻患者粪便标本中通过标准实验方法确定霍乱弧菌O1和O139即为确诊病例。

治疗:

包括严格隔离、加强护理、补液、抗菌及对症等。

(一) 隔离 确诊及疑诊病例应分别隔离,彻底消毒排泄物。症状消失后,粪便连续两次培养阴性方可解除隔离。

(二) 护理 监测生命体征,监测每小时液体丢失量,为补液量提供依据。

因患者排菌期可延续至恢复期14天后,所以需加强宣传教育,提醒患者便后洗手等。中度脱水患者,水分丢失速度每小时>1000ml,需加强看护。一旦患者能进食,给予正常饮食,包括婴儿重新开始母乳喂养,在食物中加入口服补液盐(ORS),可减少水分丢失。

(三)补液 在霍乱治疗抢救中,补液是首要的措施。

1. 口服补液 80%患者可通过口服补液盐得到成功治疗。轻到中度脱水,无呕吐,能进食较多液体者,通常给予ORS标准口服补液盐,含钠75mmol/L,钾20mmol/L,氯65mmol/L,柠檬酸10mmol/L,葡萄糖75mmol/L,渗透压245mOsm/L。

治疗疗程:患儿或成人患者持续口服补液补充液体,直至腹泻停止后2～4小时,通常2～5天。精确计算液体出入平衡是必要的,目标为将每小时失去液体用等量液体补充。作为参考,稀便后,应给予:①2岁以下患儿:50～100ml口服补液盐;②2～10岁儿童:100～200ml口服补液盐;③更大年龄的儿童和成人:尽量补足他们所需求的量。同时还要考虑到不显性失水,如60kg患者每天需要补充不显性失??480～960m1或20～40ml/h。6kg儿童推断0.3～0. 5ml/(kg·h),或每小时2ml维持弥补不显性失水。

2.静脉补液 通常选择与病人所失去的电解质浓度相似的541液,其每升含NaCl 5g,NaHCO₃4g,KCl 1g,为防低血糖,常另加50%葡萄糖液20ml,配制时可用0.9%NaCl 550ml,1. 4% NaHCO₃300ml,10% KCl 10ml,10%葡萄糖液140ml比例配制。

各种液体的电解质含量以及病人粪便中所含电解质的量见表1。

对重度脱水并休克的患者,最初应快速静脉给液扩容(如果患者能喝水,在静脉补液之前口服ORS液)。补液量简单计算公式:脱水程度%×体重=所需液体升数。最初2～4小时及时补足已丢失和继续丢失液体量。例如:体重50kg患者,严重脱水10%,前30分钟内补足2L液体,剩余的液体在3～4小时内补足。

表1 补液中电解质含量(浓度,mmol/L)

注:*碳酸氢盐可用醋酸盐代替(比较稳定)

儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较高,失水较严重,病情发展较快,易发生低血糖昏迷、脑水肿和低钾血症,故应及时纠正失水和补充钾盐。轻者24小时补液量为100～150ml/kg,中、重型患儿24小时静脉补液各为150～200ml/kg和200～250ml/kg,可用541液。婴幼儿可适当增加。最初15分钟内4岁以上儿童每分钟补液20～30ml,婴幼儿10ml/min。根据血浆相对密度计算,相对密度每升高0.001婴幼儿的补液量为每千克体重10ml,其总量的40%于30分钟内输入,余量于3～4小时输完。每隔1～2小时重新评估患儿,对于排便量增多的患儿,缩短评估间隔。

碱性药物的补充使代谢性酸中毒迅速得到纠正,也是治疗成功的重要条件。碳酸氢钠能迅速纠正酸中毒,乳酸盐和醋酸盐则于1～2小时内使酸中毒徐缓得到纠正。钾盐也需及时适当补充,可由静脉或口服给予。每1000ml静脉补液中含10～15mmol/L氯化钾,口服方中每1000ml水中含有醋酸钾、枸橼酸钾和碳酸氢钾各100g,成人每日3次,每次10ml,儿童适当减量。

(四) 抗菌治疗 抗菌药物作为液体疗法的辅助治疗,对2岁以上、有中度脱水以上患者给以抗生素治疗获益,可缩短病程,减少腹泻次数,缩短大便携带霍乱弧菌的时间。但是,WHO不建议大规模使用抗生素,以免增加其耐药性。

综合WHO、泛美卫生组织、国际腹泻中心等组织的治疗方案,首选药物均定为多西环素:成人300mg,口服或静脉单剂。

而次选药物则略有不同,分别有:环丙沙星:成人1000mg 口服单剂;阿奇霉素:成人1000mg口服或静脉单剂治疗;复方磺胺甲唑,2片,一日二次;而各组织一致认为红霉素(或阿奇霉素)适用于儿童和孕妇,儿童12.5mg/kg口服,每天4次,疗程3天,最大250mg/剂;成人250mg,口服,每天4次,疗程3天。

(五) 对症治疗

1. 纠正酸中毒 重型患者在输注541溶液的基础上尚需根据CO₂结合力情况,应用5%碳酸氢钠酌情纠正酸中毒。

2.纠正低血钾 补液过程中出现低血钾者应静脉滴入氯化钾,浓度一般不宜超过0.3%。轻度低血钾者可口服补钾。

3. 纠正休克和心力衰竭 少数病人经补液后血容量基本恢复,皮肤黏膜脱水表现逐渐消失,若血压未正常者,可用地塞米松20～40mg或氢化可的松100～300mg,静脉滴注,并可加用血管活性药物多巴胺和间羟胺(阿拉明)静脉滴注。如出现心力衰竭、肺水肿,则应暂停或减慢输液速度,应用毛花苷丙(西地兰)0.4mg或毒毛花苷K 0.25mg加葡萄糖20ml,缓慢静脉注射。必要时应用呋塞米20～40mg静脉注射,亦可应用哌替啶(度冷丁)50mg肌注,以起镇静作用。

4.抗肠毒素治疗 目前认为氯丙嗪对小肠上皮细胞的腺苷酸环化酶有抑制作用,临床应用能减轻腹泻,可以1～2mg/kg口服或肌注。小檗碱(黄连素)有抑制肠毒素和抗菌作用,成人每次0.3g,每日3次口服。小儿50mg/(kg ·d)分3次口服。

(六) 辅助治疗 对五岁以下儿童,补充锌可缩短病程,减轻腹泻严重程度及腹泻次数。机制为可能通过影响肠上皮细胞离子转运,逆转霍乱毒素导致电解质分泌。6月龄以下儿童,每天补充锌10mg,治疗2周;6月龄～12岁儿童,每天口服20mg,治疗2周。