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-概述
疾病概述:
结直肠癌俗称大肠癌,是一种常见的消化系统恶性肿瘤,其发病有一定的地域特征,并与生活方式密切相关。
-预防
+流行病学
流行病学:
在美国,结直肠癌的发病率及死亡率在所有恶性肿瘤中均排第三位,根据美国癌症研究所(National Cancer Institute,NCI)和美国癌症协会(American Cancer Society,ACS)的资料,2007—2011年美国结直肠癌年标化发病率及死亡率分别为43.9/100 000和16.3/100 000,结直肠癌发生率在50岁以上人群中每年下降4.3%,50岁以下人群中每年增长1.8%,而死亡率每年降低2.5%,预计2015年新增结直肠癌病例132 700人,同时49 700人死于结直肠癌。我国曾是结直肠癌的低发地区,2011年卫生部公布的恶性肿瘤死亡趋势报告显示我国结直肠癌的发病率和死亡率分别为23. 03/100 000和11. 11/100 000,在常见恶性肿瘤中分别排第六位和第五位,但发病率呈迅速上升趋势,尤其以经济发达地区更为显著。2015年国家卫生计生委发布《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》,结直肠癌在中国的发病率居所有恶性肿瘤第三位,2014年新发病例31万人,死亡15万人。上海、广州、深圳结直肠癌发病率已攀升至所有恶性肿瘤第二位,北京、天津则位于第三位,且均为消化系统恶性肿瘤的第一位。其中,上海2013年结直肠癌发病率仅次于肺癌,排在第二位,为56. 0/100 000。与此同时,结直肠癌的肿瘤部位也在近年来发生了明显改变,近端结肠癌或右半结肠癌的比例逐渐升高,而直肠癌的比例逐渐下降。美国2006～2010年结肠癌占结直肠癌总发病率的65%,而我国直肠癌比结肠癌发病率高,比例约(1.2～1.5):1,但近年来结肠癌发病比例增高。上海作为结直肠癌高发地区,其结肠癌和直肠癌的发病比例分别为60.7%和39.3%。目前普遍认为结直肠癌是一种与生活方式密切相关的恶性肿瘤,当饮食随着经济的发展逐渐由高纤维、低脂肪向高脂肪、高蛋白、低纤维过渡时,结直肠癌的发病率也逐渐升高,国内部分经济发达地区已经表现出这种趋势。随着经济的发展,该趋势将扩大到更广的范围,结直肠癌也将越来越成为威胁健康的重要因素。
+病因

发病机制:

1. 大体分型

(1) 早期结直肠癌:癌组织局限于黏膜和黏膜下层称为早期结直肠癌。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变,如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌。Kudo根据内镜下所见将早期大肠癌分为下列三型:①隆起型(Ⅰ型),又分为有基型(Ⅰp)、亚有基型(Ⅰ ps)和无基型(Ⅰ s),多为黏膜内癌;②表面型(Ⅱ型),又分为表面隆起型(Ⅱa)、表面平坦型(Ⅱb)和表面隆起伴凹陷型(Ⅱc),多为侵犯黏膜下层癌;③凹陷型(Ⅲ型),均为黏膜下层癌。约42%～85%早期大肠癌呈有基型,余15%～58%则呈无基型。隆起型腺瘤的恶变率低于平坦型,平坦型腺瘤的直径越大,恶变机会越高,而凹陷型病变的恶变率比平坦型更高。

(2) 进展期结直肠癌:可分为下列几种类型:①隆起型:向肠腔内生长,瘤体呈球形或半球形,似菜花状,四周浸润少,预后好;②溃疡型:向肠壁深层生长并向四周浸润,早期可有溃疡,边缘不整齐,沿肠壁横向扩展,成环形。易发生出血、感染或穿透,转移较早。溃疡型又分为局限溃疡型与溃疡浸润型,前者溃疡肿瘤组织边缘呈堤状隆起,切面边界尚清;后者溃疡边缘无堤状隆起,主要向深层浸润生长,切面边界不清;③浸润型:癌肿沿肠壁浸润,使肠壁增厚,但表面常无明显的溃疡或隆起,累及范围广,转移早,预后差;④胶样型:少见,外形或呈溃疡或伴有菜花样肿块,但外观呈半透明胶冻样。

2.组织学分型

(1) 腺癌:占绝大多数。镜下见分化不同的腺样结构,也可见少量神经内分泌细胞及Paneth细胞。国内又细分为管状腺癌及乳头状腺癌两种,后者恶性程度较低。

(2) 黏液腺癌:由分泌黏液细胞组成,以细胞外黏液湖或囊腺状结构为特征。癌细胞位于大片黏液中或位于充满黏液的囊壁上,预后较腺癌差。

(3) 印戒细胞癌:是从黏液腺癌中分出来的一种类型。其胞质内充满黏液,核偏向一侧,呈圆形或卵圆形,典型的转移方式为腹膜播散及腹腔种植转移,预后很差。

(4) 未分化癌:少见。癌细胞体积小,无腺上皮或其他分化特征的恶性上皮细胞肿瘤,呈圆形或不规则形,排列不整齐,浸润明显,易侵入小血管和淋巴管,预后最差。

(5) 其他:如鳞癌、鳞腺癌、髓样癌以及无法确定类型的癌等,极少见。

3.组织学分级 2010版WHO标准依据腺癌中腺样结构的百分比分为三级:1级为高分化,腺样结构大于95%;2级为中分化,腺样结构50%～95%;3级为低分化,腺样结构0%～49%;4级为未分化,包括无腺样结构、黏液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化等。

4.肿瘤预后分期结直肠癌分期的依据是肿瘤浸润肠壁的深度、淋巴结转移的范围以及是否出现远处器官转移。Dukes分期目前临床上已较少使用。目前最常用的是由美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)制定的结直肠癌TMN分期系统(2010年第7版),具体如下:

T原发肿瘤

Tx 原发肿瘤无法评价

T0 无原发肿瘤证据

Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1 肿瘤侵犯黏膜下层

T2 肿瘤侵犯固有肌层

T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a 肿瘤穿透腹膜脏层

T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他脏器或结构

N区域淋巴结

Nx 区域淋巴结无法评价

N0 无区域淋巴结转移

N1 有1～3枚区域淋巴结转移

N1a 有1枚区域淋巴结转移

N1b 有2～3枚区域淋巴结转移

N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠或直肠周围组织内有肿瘤种植,无区域淋巴结转移

N2 有4枚或4枚以上区域淋巴结转移

N2a 有4～6枚区域淋巴结转移

N2b 有7枚及更多区域淋巴结转移

M远处转移

Mx 远处转移无法评价

M0 无远处转移

M1 有远处转移

M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝

脏、肺、卵巢和非区域淋巴结)

M1b 远处转移分布于1个以上的器官或部位或腹膜转移

根据不同的原发肿瘤、区域淋巴结及远处转移状况,分别对预后进行了适当的分组(表26-5)。

表26-5 结直肠癌的预后分组

预后分组	T分期	N分期	M分期	Dukes分期
0	Tis	N0	M0	-
Ⅰ	T1～2	N0	M0	A B B B C C
ⅢB	T3～4a T2～3	N1/N1c N2a N2b	M0	C C C
ⅢC	T4a T3～T4a T4b	N2a N2b N1～2	M0	C C C
ⅣA	任何T	任何N	M1a M1b	-

5. 临床与病理的联系病理结果直接关系到结直肠癌患者的术后治疗和随访方案,并与患者预后密切相关。完整的手术病理报告的内容需要包括以下几点:①患者基本信息;②大体标本情况,如肿瘤大小,大体类型,两端切缘距离肿瘤的长度;③分化程度;④肿瘤浸润深度(T分期);⑤检出淋巴结数量、阳性淋巴结数量(N分期)以及癌结节数量;⑥切缘情况,包括近端切缘,远端切缘以及环周切缘;⑦新辅助放疗和(或)化疗疗效评估:0级,完全反应,无肿瘤残留。1级,中度反应,少量肿瘤残留。2级,低度反应,大部分肿瘤残留。3级,无反应;⑧脉管侵犯情况;⑨神经侵犯情况;⑩MMR蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)表达情况;(11)如确定为复发或转移性结直肠癌,应该包含K-ras,N-ras和Braf基因状态。完整病理学报告可以指导临床医师制订治疗方案,但其前提又是临床医师填写详细的病理学诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。

结直肠癌的转移：转移是结直肠癌患者的一个重要死亡原因,转移途径包括淋巴转移、血运转移以及种植转移等。

淋巴转移是结直肠癌的重要转移途径,淋巴结转移与癌的浸润程度有关。淋巴管在黏膜下层和浆膜下层最丰富。当癌侵入黏膜下层,即有发生淋巴道转移的可能。当肿瘤穿透肌层或浆膜下层时即会发生淋巴结转移,首先累及病变部位旁的淋巴结,然后发展至病变肠段系膜内供应动脉旁淋巴结,再按各自的引流途径到达肠系膜上或下动脉根部淋巴结,以后沿腹主动脉旁的淋巴结继续向上转移,故在晚期病例可出现左锁骨上淋巴结转移。当正常的淋巴流向受阻时,可跨越转移或逆行转移至原发部位邻近动脉分支供应区域的淋巴结。

血运转移是结直肠癌远处器官转移的主要方式,常见的转移部位依次为肝、肺、骨、脑。肝脏是结直肠癌最为常见的转移器官,15%～25%的结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移,而另有15%～25%的结直肠癌患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移。其可能机制是:结直肠恶性肿瘤细胞突破基底膜及细胞外基质,通过门静脉系统回流至肝脏,通过肝脏的“捕获”作用在肝脏种植,得到肝动脉和(或)门静脉的血供而逐渐增殖。肺是结直肠癌转移的另外一个重要的靶器官,约10%的结直肠癌出现肺转移,但肺转移常伴随其他肺外器官的转移,所有结直肠癌肺转移的患者仅有20%～40%转移灶局限于肺。在结直肠癌转移过程中一些基因的作用也得到研究,如MMP基因促进肿瘤突破基底膜,E-cadherin基因促进肿瘤在靶器官种植,VEGF基因能够促进肿瘤新生血管的生成,为转移的肿瘤组织提供血供,而survivin基因及p53基因则抑制肿瘤的凋亡,促进肿瘤的增殖,使肿瘤迅速生长。

结直肠癌种植转移最常见的形式是腹腔种植及卵巢种植。典型的腹腔种植转移可见腹膜壁层和脏层、网膜和其他器官表面粟粒样结节。术后肿瘤种植转移指由于术中操作挤压、破坏或接触肿瘤组织,导致肿瘤细胞脱落、种植于伤口或腹腔中,在得到血供后生长并导致转移。无瘤原则是防止术后肿瘤种植转移最为有效的手段。卵巢转移可以由肿瘤种植而来,也可以由肿瘤直接浸润侵犯、血行转移及淋巴结转移而来。来源于结直肠的卵巢转移癌,若病理性质为印戒细胞癌并伴有卵巢间质肉瘤样浸润,可以称为Krukenberg瘤。以下对结肠癌和直肠癌予以分别叙述。

+临床表现

+并发症

+实验室检查

+其他辅助检查

其他辅助检查:

(1) 直肠镜、乙状结肠镜检查:对所有指诊怀疑直肠癌者均应做内镜检查,在内镜直视下协助诊断并取活检做出病理诊断。取活检时需考虑不同部位的肿瘤细胞分化存在差异,要做多点活检,以便明确诊断。

(2) 钡剂灌肠、纤维结肠镜检查:适用于直肠上段或乙状结肠与直肠交界处癌的检查,尚可除外结肠部同时有多发性原发癌或息肉。

(3) CT检查:可明确肿瘤大小、肠壁内外及周围淋巴结受累情况,对直肠癌分期有重要意义。但难以发现直肠黏膜表面异常或直径小于1cm的病灶,因此不能作为早期诊断的方法。当肿瘤向肠壁外生长,侵及周围组织使肠壁外侧轮廓模糊时,CT有助于做出诊断。直肠癌在CT图像上表现为:腔内肿块,肠壁局限性或环形增厚超过2cm,病变区CT值为40～60Hu,病变区弥漫性钙化或坏死导致病变中央密度降低,直肠周围组织结构模糊、增厚或密度增加。CT对晚期和复发性直肠癌的评估意义较大,可以直接观察到肿瘤侵犯邻近组织,尤在Miles手术后不能做内镜和直肠腔内超声者,手术后3个月可做盆腔CT扫描作为基础,便于以后随访时对照用。随访时复查CT,与术后3个月的摄片比较,若发现有组织影增大,中央出现低密度区或弥漫性钙化,则可能有复发。诊断不能明确时,可在CT引导下做细针吸取细胞学诊断。但CT对判断淋巴结转移准确性较差。

(4) 直肠腔内超声检查:是探测直肠癌外侵和直肠壁浸润的一种新的诊断方法,于20世纪80年代开始应用于临床,用于直肠癌的术前分期。腔内超声能准确地诊断出肿瘤所侵犯的部位及大小。在正常人,直肠内超声图像上可见到同心圆排列的直肠壁各层结构。由内向外分别是:黏膜、黏膜肌层、黏膜下层、肌层和浆膜或直肠周围脂肪。而肿瘤表现为局部破坏的不规则影像,失去了原直肠周围的正常腔隙结构。近年来,不少国内外文献报道,直肠腔内超声检查判断肿瘤侵犯深度对直肠癌术前分期较CT摄片更灵敏和精确。但腔内超声对淋巴结的检查只能估计其大小,不能分辨其性质。

(5) MRI检查:对盆腔肿块有较高的敏感性,能根据解剖学改变和信号强弱的变化来区别其良、恶性,对直肠癌的外侵,MRI检查较CT更有意义,用于直肠癌的术前分期。MRI检查尚优于直肠内超声检查,直肠内超声不能探测肿瘤的广度和传感器探头外的淋巴结,对直肠系膜淋巴结诊断准确率低,而MRI观察范围广,可识别肿瘤浸润深度、直肠系膜累及、淋巴结及肿瘤的位置,对直肠高位病变或狭窄亦可成像。

+诊断

+鉴别诊断

+治疗

治疗:

近年来,随着学者们对直肠盆底结构局部解剖、直肠癌肿瘤生物学的再认识,医疗器械设备的不断发展,外科医师手术技巧和手术方法的改进以及多学科规范化、个体化综合治疗的广泛应用,使直肠癌外科治疗模式发生了根本性的变化。现代直肠癌外科仍遵循肿瘤根治第一、器官功能保留最大化的治疗原则。直肠癌的外科治疗5年生存率在50%～60%左右,局部复发率和远处转移的发生率较高。为了更好地提高治疗效果,应强调早期发现、早期诊断、早期治疗,对进展期直肠癌应强调规范化的综合治疗。

直肠癌手术应遵循Heald 1982年首先提出的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)原则,所谓直肠系膜是一潜在间隙,内含淋巴和脂肪组织,不是真正的肠系膜。直肠癌术后局部复发最可能是由于原发肿瘤远侧的直肠系膜内残留了播散的癌组织。直肠癌外科治疗的TME定义为直视下完整锐性切除直肠及直肠系膜,并保证切除标本环周切缘阴性。该法切除了包括盆腔筋膜脏层内的全部直肠系膜,其目的在于整块地切除直肠原发肿瘤及所有的区域性播散。这一手术使术后5年局部复发率降至4%～10%,无瘤5年生存率为80%以上,这是近年来对直肠癌手术的理念革新和技术规范,被称为“直肠癌手术新的金标准”。

1.手术治疗直肠癌的治疗以手术根治切除为主,根治范围包括全部癌灶、两端足够的肠段、周围可能被癌浸润的组织及有关的肠系膜和淋巴结(图26-11)。

图26-11 直肠壁内外淋巴系统的引流途径

虚线网示肠壁内淋巴系统 1. 乙状结肠动脉 2.痔上动脉 3.结肠左动脉 4.髂内淋巴结 5.闭孔淋巴结6.肛提肌 7.腹股沟淋巴结

(1) 直肠癌根治,永久性结肠造瘘

1) 腹会阴联合切除术(APR手术):这一经典的手术方式由Miles于1908年首次提出,其手术过程和操作至今改变不多。适用于距肛缘7cm以下的直肠下段癌。手术范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨肛门窝脂肪和肛周皮肤,一般包括全部乙状结肠及结肠系膜内直肠上、肠系膜下血管及淋巴结及连接直肠上部分腹膜(图26-12)。此手术缺点是需做永久性人工肛门,给患者带来不便。

图26-12 直肠癌经腹会阴联合切除术

虚线示切除范围 1. 主动脉周围淋巴结 2. 乙状结肠系膜淋巴结 3.肛提肌上淋巴结 4. 坐骨肛管间隙淋巴结

2) 盆腔后部切除术(后盆腔清除术):主要适用于女性低位直肠癌,尤其癌位于直肠前壁或侵及直肠前壁Dukes B、C期的低位直肠癌,手术切除范围基本上同腹会阴联合切除,再联合阴道侧后壁、子宫和双侧附件一并切除。

3) 盆腔脏器清除术(全盆腔清除术):适用于直肠前壁癌向膀胱后壁及前列腺或者尿道浸润无法分离者。手术切除范围为腹会阴联合切除连同全膀胱、前列腺及部分后尿道一并切除。需做永久性人工肛门及尿路改道术。此手术创伤大,并发症多,术后粪便和尿路双重改道给患者生活带来很大不便,故临床应用较少。

4) 直肠癌扩大切除术:随着对直肠淋巴结转移规律的深入研究,近来发现直肠癌尤其是位于腹膜返折以下的直肠癌侧方淋巴结转移发生率较高。故对于癌下缘位于腹膜返折以下的直肠癌,有侧方淋巴结转移的可能性,除了进行上方淋巴结清扫外还应进行侧方清扫,即行扩大根治术。手术清扫范围为:腹会阴切口,上方清扫直肠系膜下动脉根部,如同APR手术,肛提肌于起始部切断,根部切断直肠下动脉,彻底清除坐骨肛门窝内脂肪淋巴组织,并清除髂内动脉及其主要分支周围的脂肪淋巴组织。对病灶局限固定于骶2平面以下、无远处转移的直肠癌,可合并行部分骶、尾骨切除。针对传统腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌术后局部复发率较高的缺点,近年来提出了柱状腹会阴联合切除术(CAPR)的手术方法和经肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)。

(2) 保留肛管括约肌的直肠切除术

1) 直肠前切除术(Dixon手术):适用于肿瘤下缘距肛缘6 ～7cm以上的直肠中上段癌。远侧切断距肿瘤缘3～5cm,在腹腔内直肠与乙状结肠做吻合,完全保留肛门括约肌,该术是直肠癌切除术中控制排粪功能最为满意的一种手术。但是直肠下段切除组织和范围有限,根治不彻底,盆腔内吻合困难,术后有一定的并发症,如吻合口瘘、盆腔感染出血、吻合口狭窄和复发等。传统手工行结直肠吻合,现多采用吻合器手术,这是一种新型的外科技术,经过多年的临床实践效果满意。器械吻合优点为:扩大了前切除的适应证,使更低位的直肠癌得以经此手术保留了肛门括约肌功能。

吻合器手术过程与前切除大致相同,主要操作步骤为:在肿瘤下方3cm处用旋转头线型闭合器关闭并切断远端直肠,切除肿瘤段直肠、乙状结肠及其系膜淋巴结,近端结肠行荷包缝合并置入钉钻座,经肛门放入端-端吻合器,其锥形头从直肠闭合端中央戳空而出,插入钻座中心杆内,旋紧尾端螺杆使两断端靠紧,击发切割,打钉变成吻合。双吻合器方法较通常吻合器操作更简便、安全,吻合成功率高,对远端直肠可一次切割闭合,避免了低位盆腔内荷包缝合操作的困难和污染盆腔的缺点,尤其适用于低位和超低位直肠吻合术,成为低位直肠癌实行保肛手术的首选术式。

2) 经腹骶联合切除术:因中低位直肠癌经腹手法吻合困难,有人采用腹骶联合切除术。右侧卧位,首先进腹游离直肠和乙状结肠,缝合腹壁,然后在骶尾部做横切口,切除尾骨,暴露直肠,将乙状结肠、直肠和肿瘤由骶部切口牵出,切除吻合后送入盆腔。该手术暴露好,吻合安全可靠,但手术费时,并发症多。

3) 经腹肛切除吻合术(Parks手术):适用于低位直肠肿瘤,肛提肌上方残留直肠太短而无法进行低位吻合者,腹部手术与前切除术相同,在肛提肌上约0.5cm处将直肠横断,齿状线上1cm处将黏膜环形切除,将近端结肠拉至肛缘,将结肠断端与肛管黏膜做吻合。为防止吻合口瘘,可做一临时性横结肠造口。

4) 直肠经腹、肛管拉出切除术(改良Bacon手术):手术适应证和操作与Parks手术基本相同。在剥离直肠黏膜和切除直肠肿瘤后,经肛门拉出近端结肠6 ～7cm,将直肠残端与结肠浆肌层缝合固定,拉出肠段在术后12～14天在齿线平面切断,并将其断段与齿状线做一圈缝合,该术式现已较少应用。

5) Maunsell-Weir手术:经腹低位切除直肠和部分乙状结肠,将肛管、直肠外翻,近端结肠经肛门拖出,在肛外做结肠直肠吻合后退回盆腔。手术优点:保留了正常的排便反射及肛管括约肌功能,缺点为手术困难,根治性差,易出现吻合口瘘、狭窄及复发。

6) Turnbull-Curait手术:即将Maunsell-Weir手术分成二期手术:肛管、直肠残端拉出外翻,中央置一胶管,使外翻肛管、直肠与结肠浆膜愈合,2周后切除外突的直肠和结肠,将结肠端与直肠黏膜缝合,推回肛门。手术比较安全,肛门功能较好。但可发生肠坏死。

7) 经括约肌间手术(intersphincteric resection,ISR):分为内括约肌部分切除和内括约肌全切除。适用于T1和部分T2期低位直肠癌,腹部操作:远端超过盆底肌裂孔沿内外括约肌间隙游离,保证远端切缘阴性前提下行乙状结肠/直肠-肛管手法吻合,可做一临时性保护性造口。该术式肿瘤根治性和肛门功能评估还有待大样本资料长期随访。

8) 经前会阴平面超低位前切除术(APPEAR):英国的Williams等首先应用,适用于常规需要行APR手术或全直肠切除手术而不能保肛的良恶性疾病。该技术是先通过腹部游离直肠中上段,再经前会阴平面(男性在直肠和尿道之间,女性在直肠和阴道之间)途径到达所谓“无人区”,游离下段直肠,切除标本后通过吻合器或手工缝合的方法保留肛管括约肌。“无人区”所含的直肠位于盆底肌肉组织中,其上界为肛提肌的上沿,下界为肛门外括约肌的上缘(在肛管直肠连接处为耻骨直肠肌),加行保护性回肠造口。

(3) 治愈性局部切除术:在对直肠癌病理学和生物学特性的深入研究中,人们发现早期直肠癌淋巴转移率低于10%,在早期病例中行局部扩大切除可获得治愈性的效果。但仍需按临床和病理学特点严格选择手术病例。此手术适用于:年老、体弱及合并严重器质性疾病不能耐受根治手术的患者,病灶限于黏膜层,位于直肠中下端直肠病灶,分化好或中等,直径小于3cm,活动度好,与肌层无粘连、肠壁外无侵犯及无淋巴结转移的直肠癌。

1) 经肛门局部切除:经肛门局部切除术包括传统的经肛门局部切除术和经肛门内镜微创手术(TEM),适合于距齿状线5cm以下的病灶,根据切除深度分为黏膜下切除及全层盘状切除。经肛门黏膜下切除术适用于病灶尚未侵及直肠肌层者,切缘距癌1cm以上,经肛门全层盘状切除术适用于溃疡性肿瘤,将肠壁全层切除,切缘2cm以上。对于超过T2的直肠癌不适于行局部切除术,因为随着分期的增加,淋巴结转移率增高,行局部切除术后的局部复发率也会增高。

2) 经括约肌局部切除:适合于齿状线上5～12cm之间的Dukes A或B期肿瘤。术中需仔细切开括约肌每一层肌肉组织,切除肿瘤后用不吸收缝线逐层缝合切断的括约肌,为防止切口感染可做临时性肠造口。

3) 经骶骨部切除:适用于距齿状线5cm以上中上位直肠癌。在骶尾关节处做横切口,切除尾骨及部分骶骨,以获得对高位直肠肿瘤的暴露。

(4) 腹腔镜直肠切除术:美国的COST研究、欧洲的COLOR研究以及英国的CLASSIC研究奠定了腹腔镜手术在结肠癌手术治疗中的地位。目前腹腔镜直肠癌手术在国内外也已广泛开展,近年来3D腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜直肠手术也逐步在临床推广应用。其手术方法有以下几种:①腹腔镜辅助的腹会阴联合切除。腹腔镜下游离降结肠与乙状结肠,腹腔镜下分离结肠系膜血管,离断降结肠。会阴部做切口,直视下分离直肠下端与腹腔会合,拖出直肠及病灶,降结肠近端自左下腹拉出造口;②腹腔镜辅助直肠切除及通过吻合器吻合术。经腹腔镜分离左半结肠,离断结肠,经左下腹切口将直肠拉出,结扎血管,常规法切除病变肠段,在近端结肠做荷包放入吻合器钉钻座,放入腹腔,重建气腹,自肛门伸入管状吻合器,做降结肠直肠吻合。腹腔镜手术优点是:手术切口小,疼痛轻,术后恢复快,缺点为需要一定时段的学习曲线,手术器械的依赖性强。

(5) 其他手术

1) 经腹直肠切除、永久性结肠造瘘术(Hartmann手术):适用于直肠癌经腹切除后因全身和局部条件不宜做吻合者。手术操作基本与Dixon术相同,只是远端予以缝闭,近端自腹壁引出造瘘。

2) 结肠造瘘术:目的是减压和排粪。适用于伴急性肠梗阻及肿瘤无法切除者。分为临时性和永久性两类。造口方式可为端式造口和襻式造口。造口部位多选在乙状结肠或横结肠。

2.转移和复发患者的治疗

(1) 局部复发直肠癌(LRRC)的治疗:直肠癌局部复发是指直肠癌根治术后原发肿瘤部位或者术野范围内出现与原发疾病病理相同的肿瘤。常见的复发部位有吻合口、盆腔器官、会阴部、骨性骨盆、淋巴结等,患者可出现肠梗阻、腹痛、便血、会阴部坠胀、包块、会阴部窦道不愈等临床症状。有时临床症状多不典型,与肿瘤复发部位密切相关,也较常被患者忽视。统计资料显示,60%～80% LRRC患者在肿瘤根治术后2年内复发,50%的复发患者肿瘤局限于盆腔内。最新统计数据表明,进展期中低位直肠癌局部复发率为6%～10%左右。虽然所占的百分比不高,但绝对数值还是不小。若不经治疗,LRRC患者的中位生存期低于8个月。虽然放/化疗能部分改善LRRC患者的生活质量,但LRRC预后仍极差,中位生存期仅为4～13个月,许多患者常在痛苦和绝望中等待死神的来临,是结直肠外科领域的诊治难题。多学科协作模式下的LRRC手术是目前唯一有机会根治直肠癌复发的治疗手段。对符合手术指征的患者而言,LRRC不再是绝症,是有希望治愈的,应该摒弃姑息疗法的传统思想,采取多学科积极治疗。国内外统计数据表明,LRRC的R0手术后5年生存率约为40%～70%,最高可达77%。复旦大学附属华山医院LRRC手术的经验是通过借助多学科平台技术,采用经腹经会阴经骶三入路、术前多模态影像融合、术中肌电检测、肠排列等技术,在完成肿瘤R0切除的基础上,最大限度保护患者的术后生理功能。

(2) 肝转移的治疗:对于直肠癌切除术后肝转移手术的指征,以往受限于肝转移癌数目、大小、分布的可切除性标准已经被摒弃,取而代之以新的标准:①所有的肝脏转移灶均R0切除后,尚能够保留足够的残余肝(约30%正常肝脏或50%硬化肝脏);②没有无法切除的肝外转移灶。对同期肝转移的处理多主张分期行肝转移灶切除。理由是:①同期的切口暴露困难;②除发现转移灶外,可能还有隐藏着的微小结节而术前未做仔细检查;③原发灶生物学特性不明,不能选择手术类型;④分期切除比同期切除预后好。故尽可能原发灶切除后4～6个月再行肝转移灶根治术。但随着微创外科技术和综合治疗手段的进步,现在有越来越多的医师逐步接受了原发灶和肝转移灶的同步切除手术。肝转移癌切除术后有10%～20%的患者可在肝内再次复发,近来多主张再次手术以提高生存率。目前认为手术治疗直肠癌肝转移是唯一能治愈的手段,但切除率仅为10%～15%。对许多不能切除的患者可通过全身化疗(可联合分子靶向药物)、肝动脉化疗等多种治疗手段来获得肿瘤降期,以获得更多的根治性切除机会,有效率为50%～70%。

3.男性直肠癌术后性功能障碍的处理

(1) 发生机制:男性阴茎勃起由副交感神经控制,起于骶2～4的内脏传入纤维,自骶孔发出盆内脏神经沿盆腔与腹下神经汇合而形成盆丛;而射精则由交感神经控制,其于胸12至腰1,沿主动脉下降,形成上腹下丛和分出腹下神经。盆丛位于直肠壶腹的外前侧,紧贴盆侧壁。在一般的经腹会阴切除手术不易损伤盆丛,但在Miles术会阴操作时,勃起神经可能随Waldayer筋膜的撕裂而在其骶根部断裂;副交感神经纤维更可在前列腺周围丛处损伤,如在直肠癌浸润直肠前列腺筋膜而行广泛切除时。交感神经损伤则多发生在其骶岬水平和直肠周围近腹膜处。Miles术后性功能障碍的发生率可高达20%,在扩大根治术后尤为多见,偶见于直肠前侧切除术后。

(2) 预防和治疗:关键在于术中保护自主神经,打开后腹膜后,在腹主动脉近分叉处的前方游离并保护交感神经,随后行淋巴结清扫。直视神经束的行径,在直肠侧后方切开其固有筋膜,认清腹下神经丛及其膀胱支和直肠支,保护其膀胱支,在骶前切断直肠及其直肠支神经。如癌已浸润直肠周围脂肪和直肠前列腺筋膜,行扩大根治术就很难保护前列腺周围丛副交感神经。在彻底清除癌和淋巴结病灶的条件下,自主神经的完整保护就成为次要地位。自主神经损伤引起的性功能障碍很难恢复,如应患者要求,可试行膨胀的阴茎假体植入术。Furlow WL曾报道临床应用175例,168例患者感到满意。

4. 放射治疗

(1) 直肠癌术前放疗:又称新辅助放疗,常结合氟尿嘧啶为基础的同期化疗,适用于距肛缘10cm内T3-4Nx或TxN(+)的进展期中低位直肠癌,其目的是:①使肿瘤缩小,提高手术切除率;②减少淋巴结转移;③减少远处转移;④减少局部复发机会。多采用体外照射,放疗后手术时间随剂量不同而异。长程放化疗:45～50Gy/25～28Fx,放疗同期联合氟尿嘧啶类药物,放疗结束后6～10周接受手术;短程放疗:25Gy/5Fx,放疗结束后1周接受手术。目前认为术前放疗比术后放疗更有效,术前放疗的局部复发率明显低于术后放疗。

(2) 直肠癌术后放疗:术后放疗可减少局部复发率,提高生存率。适用于手术切除不彻底,Dukes B、C期患者或任何一期的直肠中、下段癌。常用剂量为45 ～55周内45Gy/(20 ～25)次。

(3) 直肠癌术前、术后放疗及放疗-手术-放疗:被称之为“三明治”式治疗,此法可提高疗效。可于术前一次照射5Gy,然后手术,手术后再放疗45Gy/5周。Mohiuddin报道此法治疗的5年生存率为78%,明显高于单纯手术者的35%。

(4) 术中放疗:近年来有报道采用术中直视下放射治疗,这样可提高肿瘤组织的照射剂量并减少正常组织的不必要照射。应一次照射10～20Gy,适用于肿瘤过大而无法切除或局部复发病例,效果很好。

(5) 不能手术直肠癌的放疗:对晚期直肠癌不能手术者,部分患者在接受一定剂量的放疗后可以增加手术切除的机会,大多可以达到缓解症状或镇痛的效果。

5.化学治疗主要用于手术切除后预防复发或转移及治疗未切除尽的残留癌。在结、直肠癌的化疗领域中,最常用的化疗药物氟尿嘧啶(5-FU)目前仍占主导地位。

用药方案有下列几种:①每周给药一次方案:每次5-FU 500～750mg,缓慢静脉注射,每周一次。②负荷剂量方案:5-FU每日12mg/kg,连用5天,以后隔日半量给药,直至出现毒性反应或11次后每周15mg/kg维持,其有效率为33%。辅助化疗的时间,有认为以5-FU为主的化疗药物,在术前术中就开始使用,即使癌肿早期,术前很可能已有远处转移灶存在,在术中其可消灭手术中逸出的癌细胞,术后化疗持续0.5～2.0年。

5-FU可单独给药(氟嘧啶甲氨酸酯剂卡培他滨口服化疗)也可联合化疗,目的在于增加疗效,减少化疗药物的毒性和耐药性。目前有5-FU和丝裂霉素(MMC)或5-FU和顺铂(DDP)/奥沙利铂或5-FU和伊立替康联合等方法。部分患者联合分子靶向药物贝伐单抗或西妥昔单抗可进一步提高疗效。

+预后

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