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  • -概述
    疾病概述:
    泌尿男性生殖系结核中最多见的是肾结核,男性生殖系结核大多继发于肾结核,主要发生在前列腺、精囊、附睾,偶可发生于睾丸和阴茎。肾结核的病变愈严重,并发男性生殖系结核的可能性愈高。由于附睾结核常有临床表现,故易早期被患者或医生发现,而前列腺及精囊结核较为隐蔽,较难发现。
  • -预防
    预防:
    预防泌尿生殖系结核的根本措施是预防肺结核,由于近年来分子生物学的进展,人类可能运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病。
  • +流行病学
    流行病学:
    泌尿系统结核并发男性生殖系结核占32.2%~58.2%,尸检资料显示63%患者往往前列腺、精囊、附睾三者均有感染。北京医科大学等报告的352例中,临床上58.2%合并男性生殖系结核,上海医科大学236例患者中,32.2%有这一并发症,还有许多有生殖系结核感染而无临床症状的患者,故实际的并发率可能还要更高。临床上最明显的男性生殖系结核病是附睾结核,但从病理检查的结果来看,最常发生结核的部位是前列腺,1组105例男性生殖系结核患者,前列腺结核占95.2%、精囊结核占61.9%、附睾结核占48.5%、睾丸结核占29.5%。Medlar(1949)根据尸检分析, 29%的患者仅前列腺患有结核,但无单独精囊或附睾被结核感染的病例,说明男性生殖系结核的原发灶在前列腺。前列腺结核虽然发病最高,但缺乏肯定的临床病状,不行直肠指诊,很难发现,故临床见到的病例远较实际为少。肾结核与男性生殖系结核的关系,也可从肾结核的严重程度得到进一步的理解。1组肾结核病例中,粟粒性结核患者13%患男性生殖系结核,干酪样肾结核患者为52%,而在空洞型结核的病例中,则全部有男性生殖系结核病,说明肾的病变愈严重,则合并男性生殖系结核病的机会愈大。
  • +病因
  • +发病机制
    发病机制:
    1.前列腺和精囊 早期结核菌在前列腺腺管中或精囊腺内形成结核结节,其后逐渐向精囊或前列腺实质内扩散。前列腺结核形成结核性肉芽肿,后者可融合发展为干酪样变,形成空洞,纤维化收缩后形成不光滑硬结状肿块,若发生钙化则前列腺更为坚硬。精囊结核纤维增生形成坚硬的肿块,发生干酪样变而形成空洞者较少见。精囊瘢痕有时可于膀胱后方引起输尿管梗阻。偶有结核病变破溃至前列腺周围,甚至穿破会阴或阴囊部皮肤形成窦道;也可导致后尿道狭窄、排尿困难。血行感染者,首先在前列腺被膜下或前列腺实质内形成病灶,严重者形成寒性脓肿,可于会阴部破溃形成窦道,纤维化致后尿道狭窄。
    镜下可见多个结核结节,伴巨噬细胞浸润,前列腺主质细胞,导管上皮细胞破坏、消失,部分被纤维组织替代,其间可见干酪样脓肿及肉芽肿样变。
    2.附睾和睾丸 主要病变为干酪样变和纤维化,结核侵犯输精管时,管壁增厚,输精管变硬变粗呈串珠状。病变可沿输精管蔓延到附睾尾,然后波及整个附睾和睾丸。镜下早期病变可见附睾小管内含有脱落的上皮细胞、白细胞及大量的结核杆菌,继之出现小管坏死,形成肉芽肿、干酪样变及纤维化。偶可于附睾内见到精子肉芽肿。血行播散时,病变先位于附睾间质内,可见多数粟粒样微小的肉芽肿,然后侵犯附睾管,输精管多无明显改变。附睾的干酪样变很快蔓延到附睾之外,与阴囊粘连、形成寒性脓肿,破溃流脓,经久不愈。附睾结核可直接蔓延至睾丸,引起睾丸结核。睾丸固有鞘膜受累时,可有少量渗出液,睾丸固有鞘膜可阻止结核侵犯睾丸,常可见到附睾已完全破坏,而睾丸尚完好无损。
  • +临床表现
    临床表现:
    1.有泌尿系统或其他部位结核病史。
    2.前列腺及精囊结核可出现血精及精液减少。直肠指检于前列腺及精囊可触及硬结。
    3.附睾结核可触及附睾尾部肿物,质较坚硬,不痛或微痛,与皮肤粘连,可形成经久不愈的窦道。
    4.输精管结核可扪及串珠状结节。
    5.不育是由于双输精管或附睾结核引起精道梗阻所致。精液常规示无精子,精液量减少。
  • +并发症
    并发症:
    前列腺结核常与精囊结核、附睾结核同时存在,精囊和附睾对男性生育能力有重要作用,尤其是附睾,如因结核形成瘢痕挛缩、变形,可影响精子通过,损害精子功能。因此,男性生殖系结核可影响男性生育能力,应及早治疗。
  • +实验室检查
    实验室检查:
    前列腺液和精液查到结核杆菌有助于诊断,阴性者不能排除本病。尿液、精液或前列腺液检查可见蛋白、红细胞、白细胞。
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    1.尿道镜检查 可见前列腺管口扩张和结核结节。
    2.当前列腺硬结的性质不易鉴别时,亦可经会阴或直肠行前列腺穿刺活检。
    3.X线检查 IVU可了解尿路结核情况,前列腺区可见钙化,精道造影可见有虫蚀样模糊不清或干酪样脓肿形成,晚期可见输精管闭塞致精道不显影。
  • +诊断
    诊断:
    任何男性肾结核患者,都应仔细检查是否患有生殖系结核。附睾结核的诊断一般多无困难,如果有典型的附睾硬结、皮肤粘连、窦道及串珠样输精管病变,诊断当可确定,如果有肾结核的症状,则诊断更为明显。
    正常的附睾有时被误诊为附睾结核,附睾头及尾部轻度膨大或稍硬是正常现象,如果没有浸润或硬结,不能确定诊断,应继续随诊观察。
    单纯前列腺结核,不并发附睾结核时,诊断比较困难,前列腺中的硬结,在非特异性慢性前列腺炎,尤其是肉芽肿性前列腺炎、早期前列腺癌中都能触到,应全面分析检查,诊断有困难时,可做活组织检查。一般前列腺结核直肠指诊时,质硬、有结节,较正常前列腺小。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
    1.前列腺结石 具有尿频、排尿困难,腰骶部或会阴部疼痛,亦可出现性功能障碍,如勃起功能障碍、早泄、血精、射精痛等症状,直肠指诊可扪及结石或结石摩擦感。X线平片可见前列腺区结石影、B超可发现伴后方声影的强光斑。
    2.前列腺癌 晚期可出现排尿困难及尿路刺激症状,直肠指诊前列腺表面高低不平、质地坚硬、有时可触及硬结并有压痛。可经PSA检查、CT及前列腺穿刺活检进行鉴别。
    3.慢性前列腺炎 下腹、腰骶部或会阴区疼痛及坠胀不适感为常见症状,部分患者有排尿紊乱。但无结核病史,直肠指诊前列腺外形正常或肿大,质地多正常或稍硬。尿常规可正常,前列腺液和精液抗酸染色、涂片或结核菌培养阴性。
    4.非特异性肉芽肿性前列腺炎 系前列腺组织对其间质内阻滞的精液、前列腺液、细菌产物的异物反应或自体免疫反应,致组织损伤、坏死、向间质突出而形成肉芽肿性改变,亦可能继发于全身免疫反应。具有尿道刺激症状,会阴部、腰骶部疼痛不适及射精痛等症状,前列腺肿大有硬结。多见于老年患者,前列腺硬结大且生长快,呈山峰样突起,弹性不规则,质地不均匀。常在尿路症状之间或之后发生,迅速出现梗阻症状而发生尿潴留。血、尿常规可发现嗜酸性粒细胞数目增多,前列腺液常规多无异常。
    5.非特异性附睾炎 包括急性和慢性附睾炎。前者常伴高热,阴囊皮肤充血发红、鞘膜积液,疼痛及压痛明显。后者可有或无急性附睾炎史,多位于附睾尾部、少数位于附睾头部,疼痛并有压痛,输精管无串珠样硬结。
    6.丝虫病 有丝虫病流行区居住史及丝虫感染史。其硬结多在附睾头及精索,大小约1cm2,时大时消,质地不如结核结节硬,发作时有痛感。血常规嗜酸性粒细胞增高,有时血中可查到微丝蚴。
    7.精液囊肿 有附睾结节,多位于近附睾头部,为囊性感,边缘整齐光滑,附睾正常,诊断性穿刺可抽出乳白色含精子液体。
    8.附睾良性肿瘤 多为大小约1cm2的圆形肿块,稍硬,表面光滑。
    9.附睾淤积 有输精管结扎史,附睾尾部肿大,1~2cm,表面不光滑(肿大的附睾管),质地比慢性附睾炎稍硬但较附睾结核稍软。
    10.淋菌性附睾炎 有淋病史,呈急性过程,局部红肿疼痛。尿道有脓性分泌物,其中可能查到革兰阴性双球菌,无附睾硬结。
    11.附睾精子肉芽肿 约1cm2大小圆形肿块,表面光滑,中等硬度,常有压痛,B超可鉴别。
    12.非特异性附睾睾丸炎 阴囊坠痛不适,常有后尿道炎、前列腺炎及精囊炎病史,或可有尿道内使用器械史。
    13.睾丸肿瘤 睾丸肿块较大,生长迅速,质硬,有沉重感,附睾一般正常。
    14.淋菌性附睾睾丸炎 阴囊肿胀疼痛,急性发病1~2天后,睾丸附睾明显增大,尿道口红肿,分泌物较多,阴茎常有痛性勃起,尿道分泌物可查出革兰阴性双球菌。
  • +治疗
    治疗:
    治疗原则与肾结核相同,前列腺及精囊结核一般采取全身及药物治疗。生殖系结核药物治疗效果较好,治疗时间可酌情缩短,早期附睾结核药物治疗即可治愈,并不都需要做手术切除。如果局部干酪样坏死严重,侵犯了睾丸,病变较大并有脓肿形成或药物治疗效果不明显,则可行附睾切除。若睾丸有病变,病变靠近附睾,则可连同附睾将睾丸部分切除。术时应尽量保留睾丸。为了手术的简便,睾丸尚正常时,即将睾丸附睾一并切除是错误的。附睾切除后,精囊和前列腺结核多能逐渐愈合。如果手术前精液检查无精子,说明对侧输精管远端已有病变并有蔓延到附睾的可能,故应予以结扎,防止对侧附睾睾丸发生病变,如果对侧输精管通畅,则可不作处理,依靠药物治疗。
  • +预后
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