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  • -概述
    疾病概述:
    食管化学损伤常见于吞服强碱或强酸引起的灼伤,愈合后形成瘢痕,致食管腔狭窄。多见于儿童误服一些腐蚀性的家用化学品所致,亦可见于企图自杀的成年人。此外,反流性食管炎溃疡愈合后的瘢痕、食管创伤后和手术后瘢痕亦可收缩导致食管腔狭窄。
  • -预防
    预防:
    1.严格管理,防止误食强酸、强碱而引起的食管损伤。
    2.加强教育防止青少年及成年人有自杀意图而食入强酸强碱。
  • +流行病学
    流行病学:
    多见于儿童误服一些腐蚀性的家用化学品所致,亦可见于企图自杀的成年人。多见于儿童误服一些腐蚀性的家用化学品所致,亦可见于企图自杀的成年人。近年药物引起的食管炎受到临床关注。现已认识到,所有年龄组患者,在各种临床情况下服用各种治疗剂量的药物均可能损伤食管。
  • +病因
    强碱或强酸引起的食管化学损伤一般都很严重,可造成食管黏膜充血、水肿、糜烂、组织坏死。若侵蚀全层导致食管穿孔,则形成食管周围脓肿及纵隔感染,严重者可发生中毒性休克,甚至死亡。
  • +发病机制
    发病机制:
    碱性化学品能与脂肪组织发生皂化反应,使蛋白溶解,引起食管组织液化性坏死,较酸性化学品对黏膜损伤更为严重,更易穿透入食管壁深层组织,造成食管穿孔。酸性化学品引起蛋白凝固性坏死,病变较为表浅,对食管组织的损伤程度较轻,但强酸亦可导致广泛损害;因胃酸本身呈酸性,故酸性化学品对胃组织的损伤往往较食管更为严重,因此应同时密切注意腹部情况,警惕胃穿孔的发生。
    食管化学灼伤按所导致的损害程度可分为三级。一度灼伤:损伤仅限于黏膜层,造成黏膜充血、水肿和上皮脱落,愈合后可不形成瘢痕,食管腔不发生狭窄;二度灼伤:损伤范围较深,透过黏膜层,可累及肌层,黏膜有出血、渗出并形成溃疡,愈合后形成瘢痕,引起食管腔狭窄;三度灼伤:损伤累及食管壁全层甚至食管周围组织,食管呈广泛水肿,管腔闭塞,可发生炭化,食管壁全层坏死并穿孔,可引起纵隔感染,愈合后发生不同程度的食管狭窄。
    因化学品通过贲门前,往往在食管下段停留一定的时间;进入胃后,常引起呕吐,使胃内容物包括腐蚀剂再次接触食管,加重了下段食管的损伤,故食管化学性灼伤后,食管狭窄发生的部位以下段多见。发生食管狭窄的时间,短者伤后一周左右,长者可达三个月。狭窄形成时间短者,食管损伤程度较轻,组织修复快,瘢痕形成早;狭窄形成时间长者,损伤严重,组织修复慢,瘢痕形成晚,狭窄程度严重。食管化学损伤形成的瘢痕狭窄往往散在而广泛,分布不整齐,导致管腔不在同一轴线上,施行食管扩张术时易引起穿孔。吞服强碱或强酸除引起食管灼伤外,也常引起胃的灼伤,尤其是强酸灼伤后可引起幽门梗阻;口腔和咽部亦有不同程度的灼伤。
    胃食管反流引起的食管瘢痕狭窄常发生在食管下段长期炎症和溃疡的基础上。手术后食管瘢痕狭窄发生在食管和胃或肠的吻合口部位,在愈合过程中肉芽组织生长而形成环状瘢痕狭窄。
  • +临床表现
    临床表现:
    食管化学性灼伤后,立即在口腔、咽、胸骨后、有时在上腹部出现烧灼痛。患者因下咽疼痛而拒绝进食、流涎,常伴烦躁、恶心、呕吐和低热。灼伤程度轻者,数日后症状逐渐缓解,并能进流质食物。灼伤后二、三周开始出现因瘢痕狭窄导致的吞咽困难,并逐渐加重,甚至滴水难进,可伴有消瘦、脱水、贫血征象,有时尚伴有吸入性肺炎。灼伤程度重者,可导致食管穿孔或胃穿孔,出现高热、呕血、昏迷等急性纵隔感染或腹腔感染的症状,尚可并发食管气管瘘和呼吸道狭窄。如同时有化学品吸入喉部,则可出现喉部水肿产生呼吸困难。
    胃食管反流导致的食管瘢痕狭窄,伴有长期食管炎病史,食管黏膜形成溃疡后,可能有少量呕血,狭窄部位往往局限在食管下段。手术后食管狭窄则常表现为食管与胃或肠施行吻合术后2~3周又开始出现吞咽困难症状,并逐渐加重。
  • +并发症
    并发症:
    吞服腐蚀剂后的并发症可以分为局部和全身两类。
    1.全身并发症 服毒量较多,则有全身中毒现象,重者在数小时内或1~2天内死亡。
    2.局部并发症
    (1)出血:在服毒后数天内可出现小量吐血,但大量出血则为坏死组织脱落所致,常出现于1~2周内,一般多在10天左右突然发生大量出血,重的可因无法制止而死亡。故对严重的患者,1周后各种症状虽然消失,最好仍应卧床休息、进流质饮食直至2周后,如此多不致发生大量出血。
    (2)食管穿孔和纵隔炎:只并发于吞服毒液过浓而量又大的患者,一般碱性腐蚀较酸性者更易发生食管穿孔,多在食管下端破裂至左侧胸腔,有时穿过至气管,形成气管食管瘘管,文献上曾有偶然破溃至主动脉弓的报道。
    (3)胃烧伤、胃穿孔和腹膜炎:并发于酸性腐蚀剂者为多,呈急腹症表现,病情危重。
    (4)喉水肿、吸入性肺炎、肺脓肿和支气管扩张症:可以并发于急性腐蚀性食管炎和瘢痕狭窄时期,尤易发于儿童患者。
    (5)食管瘢痕狭窄:常为难以避免的并发症,只有早期预防才可防止其发生,胃瘢痕狭窄也常并发于吞咽酸性腐蚀剂的患者中。
  • +实验室检查
  • +其他辅助检查
    其他辅助检查:
    食管镜检查可以窥见病变情况,但灼伤程度严重的病例,早期行食管镜检查有穿破食管的危险。灼伤后二、三周进行食管镜检查有助于了解狭窄的部位、程度以及狭窄上方食管的情况。食管吞钡造影可以显示狭窄病变的部位、程度和范围。疑有穿孔时,最好用碘油,以免钡剂流入纵隔。一般主张在急性期过后,约灼伤后一周左右进行。
  • +诊断
    诊断:
    食管瘢痕狭窄病例均有吞服碱性或酸性化学品、食管手术或食管炎病史,继而出现吞咽困难。化学性灼伤引起的食管狭窄一般表现为边缘不规则、管腔大小不均匀的长段狭窄,食管炎引起的食管狭窄通常表现为食管下段的短段狭窄,食管手术后狭窄多表现为局限的环状狭窄。
  • +鉴别诊断
    鉴别诊断:
    食管化学性烧伤一般根据其病史、症状及体征不难诊断,且常与腐蚀性胃炎并存。但在临床中应注意是否合并有食管的其他病变。
    对于中老年男性患者而言,尤需注意与食管癌的鉴别。食管癌以吞咽困难、消瘦等为主要表现,病情呈进行性加重,X线及胃镜结合活组织检查可明确诊断。
  • +治疗
    治疗:
    首先应了解所吞服化学品的性质,将残留的固体物从口腔内拭去。吞服碱性或酸性化学品后立即对食管造成损害,服用食醋或苏打水等已不能起中和作用,且中和反应可产生气体和热能,加重食管损伤。洗胃或催吐亦可加重损伤,也不宜采用。
    (一) 早期处理
    建立静脉通路,应用镇痛和镇静药物,注意保持呼吸道通畅,如咽喉及会厌灼伤导致呼吸困难者,应作气管切开。早期应用抗生素可能预防或减轻感染。早期应用肾上腺皮质激素可能减轻水肿和炎症反应,减少日后瘢痕形成。经鼻腔放置胃管可吸除胃内容物,并可用于喂饲食物和支撑食管腔,但置放胃管要小心,以免加重食管损伤。食管灼伤严重,胃管难以放置者可行胃造瘘术。胃同时有严重灼伤者可行空肠造瘘术。必要时可给予静脉营养。
    对于胃食管反流引起的食管瘢痕狭窄和手术后食管吻合口狭窄可应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、胃动力药等治疗,部分患者食管狭窄的进程可延缓或停止。
    (二) 内镜治疗
    包括食管扩张术、食管内支架置放术、食管镜下对狭窄部位行微波切开或激光放射切开术等。近年来经内镜治疗食管瘢痕狭窄获得了很大进展,部分患者因此可免于手术治疗,其中经食管镜行食管扩张术和食管内支架置放术的疗效已得到公认,微波或激光放射切开术的远期疗效和并发症等尚待进一步评价。内镜治疗的主要并发症是穿孔和出血,如果操作得当,发生率并不高。
    灼伤后2周左右急性期消退,经食管镜及食管钡餐X线检查显示食管腔形成瘢痕狭窄者,可经食管镜试行食管扩张术。使用的扩张器有探条和球囊(水囊或气囊)二种。适宜作食管扩张术的病例需定期多次扩张。食管化学损伤形成的瘢痕狭窄往往散在而广泛,分布不整齐,导致管腔不在同一轴线上,施行食管扩张术时需小心穿孔。狭窄程度重、狭窄段范围长的病例经食管镜行扩张术难于获得成功,可在胃造瘘术后吞咽一根粗线,如能经胃造瘘口将粗线引出,则可在粗线导引下试行逆向食管扩张术。
    多次扩张效果不佳的病例,如狭窄段远离食管入口部,范围较局限,可试行内支架置放术。目前应用的自扩性金属支架尤其是镍钛记忆合金支架操作简单,并发症少,已取代了传统的塑料支架。
    (三) 手术治疗
    对三度灼伤已发生食管全层坏死者,需急诊行全食管、全胃切除、颈部食管造口和空肠造瘘术,后期再重建食管,手术死亡率甚高。对其余病例,度过急性期后,未能作扩张术或反复扩张效果不佳者则应改善全身营养状况,施行手术治疗。手术方式根据病变范围和程度决定。食管化学性灼伤往往造成食管长段狭窄,且胃也大多同时受累,甚至造成瘢痕挛缩,故通常难以施行食管胃吻合,而采用结肠移植食管重建术,至于切除还是旷置受损的食管,目前尚存在争论。
    手术时先进入腹腔,根据结肠血管弓的相互吻合情况决定选用哪一段结肠。选用右侧结肠重建食管者,为顺蠕动方向,通常需结扎、切断回结肠动脉和结肠右动脉,保留结肠中动脉作为右侧结肠的血供来源。亦可切断结肠中动脉,保留结肠左动脉,选用横结肠作顺蠕动吻合。或切断结肠左动脉,保留结肠中动脉作为左半结肠的血供来源,行逆蠕动吻合。
    从腹部和颈部切口钝性分离,形成胸骨后隧道,将移植的结肠管经小网膜切口放入胃的后方,从胸骨后隧道提拉至颈部。胸骨后隧道应有足够的宽度,以免压迫结肠的血供。切断颈部食管,移植段结肠与食管近端吻合,另一端与胃前壁吻合。胃幽门部如有瘢痕病变,则需作幽门成形术。未做过胃造瘘术的患者宜附加胃造瘘术,经胃造瘘口分别于胸骨后结肠段内和胃内置放减压管,结肠段减压有助于提高游离段的存活率,胃内导管术后数日可用于喂饲。
  • +预后

相关检查

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