临床表现:

1.全身症状 常呈急性发病，轻者可无全身症状，重者可在发疹前后或同时伴有不同程度的全身症状。

(1)药物热：一般在用药后一周左右发生，短者仅1～2天，长者可达数周。可单独发生，但多与皮疹同时发生。热型大多为弛张型，也可为稽留型，重者可达40℃以上，一般停药后1～2天内体温可下降。

(2)过敏性休克：是药物反应中最严重的一种，属全身性速发型变态反应。通常发病急骤，一般在用药后5～30min发生，少数可在连续用药过程中发生。以急性循环衰竭为主要特征，若不及时抢救，常可危及生命。最常见由青霉素，其次为链霉素、普鲁卡因等引起。多见于20～40岁成人，女较男为多。主要临床表现是迅速出现休克，即血压急骤降到10.6/6.0kPa以下，出现意识障碍，轻则意识朦胧，重则意识丧失。在休克出现之前或同时常出现以下症状：

①皮肤黏膜：皮肤潮红，瘙痒，继之出现荨麻疹、血管神经性水肿，鼻、眼、咽喉等处黏膜也出现水肿，尤其喉头水肿严重者可致呼吸困难甚至窒息；

②呼吸系统：由于喉头、气管及肺间质水肿，痰液增多，并有支气管痉挛，患者出现胸闷、哮喘、憋气、发绀和呼吸困难，甚至呼吸停止；

③循环系统：出现心悸、出汗、脉细速、面色苍白、肢冷、发绀、血压迅速下降，最终心跳停止；

④消化系统：可有恶心、呕吐、肠绞痛、腹泻等；

⑤意识改变：开始烦躁、恐惧、头晕，继之出现意识朦胧甚至昏迷。

(3)内脏损害：较皮肤损害少见，由于药物毒性作用或变态反应所致。包括：

①肝脏反应：可表现为中毒性肝炎，谷丙转氨酶往往增高，严重者可致黄色肝萎缩而死亡。常见引起的药物有砜类、磺胺等；

②肾脏反应：临床表现与肾炎类似，有时可发生急性肾功能衰竭。引起的药物有青霉素、磺胺、利福平、头孢菌素和苯妥因等；

③造血器官反应：表现有贫血、白细胞或血小板减少等，引起的药物有砜类、磺胺等。

2.皮肤黏膜损害 皮肤发疹类型复杂，是多种多样的，可以类似其他皮肤病和发疹性传染病，但基本特点是发病突然，一般均对称分布(固定型药疹除外)，泛发全身或偶仅限于局部，损害多形，常伴瘙痒。临床上按皮损形态可分为以下几种：

(1)猩红热或麻疹样红斑：较为常见，皮损呈弥漫性鲜红色斑或呈米粒至稍大红色斑疹，密集对称，常从面颈部开始向躯干及四肢蔓延，1～5天内遍及全身，酷似猩红热或麻疹，是药疹最常见的一种。可伴高热、头痛、全身不适等。患者一般全身状况良好，缺乏猩红热或麻疹的其他临床特征，自觉瘙痒。经过1周左右，重者2～3周，出现糠秕样或大小片状脱屑而愈。常见引起的药物为磺胺、青霉素、链霉素、巴比妥类、安替比林、酚酞等。若不及时停药、治疗，甚至重复用致敏药物，少数患者可演变为剥脱性皮炎。

(2)重症多形红斑型：本型为重症药疹，症状类似恶性大疱性红斑。发病前可有全身倦怠、头痛、寒战、发热、关节痛等，发疹部位主要在口腔、外阴部、肛门周围及其黏膜，亦可见于躯干、颜面、四肢。初发为大小不等、略呈水肿性红斑或斑丘疹，大小自指盖至各种钱币大，境界清楚，红斑表面可迅速出现大疱，疱液澄清或混有血液，疱壁较薄易破，破后呈红色糜烂面，干燥后结成浆痂(图1，2)。自觉症状有轻重不等瘙痒及疼痛。由于口腔黏膜受损，患者言语进食时均感痛苦。患者以儿童多见，病程为4周左右，在未用激素前其死亡率高达30%，在经过中亦可出现呼吸道损害引起支气管炎和肺炎，间有胸腔积液，眼损害可致盲，可有严重的肾损害。

(3)剥脱性皮炎：属重型药疹，发病前先有皮肤瘙痒、全身不适、寒战、高热、头痛等前驱症，发病后类似败血症的高热(39～40℃以上)。皮疹开始为弥漫性红斑、或有多数米粒大小红色小丘疹，皮损发展迅速，全身潮红水肿显著，倾向湿润糜烂，全身几无完肤，严重者浆液性渗出显著，浸湿被褥。全身因渗出物分解，有特异的腥臭味。继之结痂，如病情好转，红肿渐消退，全身出现大片叶状鳞屑脱落，犹如败叶(图3，4)。黏膜亦可受累，发生结膜炎、口腔炎及外耳道化脓。掌跖由于角质增厚，表皮剥脱时呈破手套或袜套状。全部病程长达2～3个月，由于卧床较久，极易继发褥疮、支气管肺炎，甚至败血症及心力衰竭等而致生命危险。易引起全身营养障碍，并可并发黄疸性肝炎、蛋白尿等，值得注意。常见引起药物为砷剂、磺胺、氯丙嗪、青霉素、链霉素等。由砷剂引起者，治愈后遗留弥漫性色素沉着，特名为砷黑皮症，此外屡见毛发脱落、指、趾甲变厚，指甲上有横的贝奥(beau)线(表1～3)。

(4)大疱性表皮坏死松解型：本型是药疹中最严重的一种：

①发病急剧，常有高热(40℃左右)，患者烦躁不安，重者神志恍惚，甚至昏迷；

②皮损常先发于腋窝、腹股沟等部位。呈大片鲜红或紫红色斑，自觉灼痛，迅速扩大并融合，一二天内可遍布全身，数天内变为棕黑色。表面出现疱壁菲薄松弛的大疱及表皮松解，形成皱纹样外观，Nikolsky征阳性。大疱极易破裂，破裂后形成深红色糜烂面(图5)，酷似二度烧伤。

③口腔、支气管、食管、眼结膜等黏膜以及肝、肾、心等内脏均可受累。

④如及时适当治疗，无合并症者约3～4周可治愈，一般病程不超过一个月。如抢救不及时，可死于感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血。

(5)固定性药疹：该型为常见的一型，其特点表现为：

①皮疹常为圆形或椭圆形水肿性红斑，大小自指盖至各种钱币大，微高出皮面，境界明显。常为一个或数个，分布不对称。愈后遗留暗褐色色素沉着斑，经久不退，有诊断价值。下次复发时，于原斑中央出现暗红色，边缘呈鲜红色，且较前扩大。每次复发时除原斑炎症显著外，并可有新的红斑出现(图6)。有时表面可有大疱，疱壁弛缓，易于破裂。自觉瘙痒。

②发病部位：皮肤黏膜均可累及，而以皮肤黏膜交界处如口周、外阴、肛门周围等处特别多见。数目较多时，亦可见于躯干、四肢等处。

③引起本型药疹的药物很多，最常见者为酚酞、磺胺、四环素、巴比妥类、安替比林等。交叉反应见于四环素族类药物，但磺胺药物激发试验未发现交叉反应。有些患者仅需微小药量即可发生固定性药疹。

(6)湿疹皮炎型：急性者有红斑、丘疹、小疱、脓疱等；慢性者有皮肤干燥、浸润肥厚等，类似慢性湿疹。自觉剧烈瘙痒。本型特点是先由外用药引起局部变应性接触性皮炎，以后再内服或注射同一类似药物，出现全身泛发性湿疹样改变，病程常在1个月以上。常见引起的药物为磺胺类、呋喃西林或抗生素类药物。

(7)荨麻疹和血管水肿型：较常见，突然发病，自觉剧痒，可伴刺痛或触痛。随即全身出现大小、形态不一的红色风团，有的患者还出现口唇、眼睑及包皮红肿；重者喉头与声带水肿。可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛以及呼吸困难等。少数患者亦可为血清病样综合征、过敏性休克时的一个症状。它可以通过IgE介导、免疫复合物形成、药物直接作用于肥大细胞、嗜碱性粒细胞和(或)改变花生四烯酸代谢等机制致病。药物亦可引起慢性荨麻疹，阿司匹林常能加重病程。常见引起的药物为青霉素，其次为阿司匹林、非那西汀、苯巴比妥和血清制剂，如破伤风抗毒素等。停药后风团持续时间较长，约几天至几个月。

(8)血清病型：多发生在用药后1～2周内，常有荨麻疹、发热、关节酸痛和淋巴结肿大。与真性血清病相比，免疫复合物、低补体血症、血管炎和肾损害罕见。症状在停药后消退，大多数病例在反复应用可疑药物后仍可再发。在临床上类似血清病，尽管认为由免疫复合物依赖型免疫反应所致，但详细机制尚不清楚。引起的药物有青霉素、头孢菌素、磺胺、呋喃唑酮(痢特灵)、别嘌呤醇、二苯基乙内酰脲、非甾体抗炎药、放射造影介质等。

(9)光敏皮炎型：显著特点是发生在日光暴露部位，而未暴露部很少发生。由外用化学药物或内服而引起，皮疹形态与湿疹相似，停用药物后皮疹仍可持续数周。当再次应用本药，加上光线照射皮肤可于48h内引起湿疹样反应。常见引起的药物有磺胺类、噻嗪类利尿剂和酚噻嗪类、奎宁等。

(10)紫癜型：较少见，皮肤黏膜出现瘀斑、水疱、大疱、血疱、坏死等，血小板可减少。可伴发热、关节痛、肝大及神经系统症状，引起的药物有磺胺、安替比林、非那西丁、阿司匹林、青霉素、链霉素、奎宁、苯巴比妥、苯妥英钠、麦角、颠茄、铋剂、砷剂、汞剂和碘化钾等。

(11)红斑狼疮型：此型少见，有统计药物引起者占系统性红斑狼疮的3%～12%。临床表现皮肤受累较少见，约有25%病例出现，无性别差异，肾和中枢神经系统病亦罕见，补体正常，抗dsDNA抗体阴性。常见引起的药物有普鲁卡因胺、肼苯达嗪、苯妥英钠、异烟肼以及灰黄霉素等50～100多种药。其发病机制尚不清楚。

(12)痤疮样型：皮肤损害和寻常性痤疮相似，发病缓慢，潜伏期长，多于服药后1～2月后发疹，停药后迁延数月方愈。主要由碘、溴剂(图7)及皮质类固醇激素或口服避孕药、异烟肼引起。

实验室检查:

1.血常规检查 嗜酸性粒细胞常增加，白细胞可增高，有时亦出现白细胞、红细胞、血小板减少者。

2.如有内脏反应，应进行相应的有关检查，如肝、肾功能检查。

3.药物过敏试验

(1)体内试验：

①斑贴试验(patch test)：在药疹中阳性率较低，曾报道阳性率为31.5%，对苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平的阳性率较高。斑贴试验比较安全、简便，如果出现阳性则不需要再做皮内试验及激发试验。青霉素及头孢菌素类浓度可选10%～20%较好，基质用凡士林或70%酒精阳性率较高，卡马西平浓度应为3%～10%。

②皮内试验：主要用于检测Ⅰ型变态反应，阳性率可达89.7%，对青霉素、头孢菌素类和金盐制剂阳性率较高。应从低浓度开始，结果阴性时再逐渐加大浓度，这样会比较安全。

③激发试验：药物性皮炎消退后一定时期(1～2个月)，用致敏药物仿照原来的给药途径，再次给药以观察反应情况来进行判断。该方法可靠，但十分危险，对重症药疹不能应用。在发疹型药疹，激发试验严重者可发展为剥脱性皮炎。本法可用于固定性红斑及无潜在性危险的红斑型，用药量要因人而异，在较重者激发药量要小，轻者药量可大，一般初次激发药量为1/10常量或更小，若无反应，则再次激发药量增加至1/10～1/4，而后依次1/2直至全量，每次激发应观察6～24h，若无反应再进行一次激发。对受试者应密切观察。

(2)体外试验：

①血清中特异性抗体检测：血清中的抗体包括IgG、IgM、IgA和IgE，检测方法有放射性免疫测定(radioallergo_-sorbent assay，RAST)，微量血球凝集试验(hemagglutination)和酶联免疫吸附试验(enzyrme-linked immunosobent assay，ELISA)， RAST是用于检测Ⅰ型变态反应药疹IgE的检测方法。有学者证明了敏感的血球凝集反应能探测少量的青霉素唑酰IgG和IgM抗体，后又发现1/4青霉素发疹型药疹患者中有高滴度的IgM血球凝集抗体。用改良ELISA法检测青霉噻唑酰抗体(IgG和IgM)阳性率较高，但也发现青霉素治疗的部分非药疹患者体内也存在着青霉素特异性IgM抗体，所以此检测在诊断应用中受到限制。

②嗜碱细胞脱颗粒：用患者嗜碱性粒细胞与致敏药物(直接法)或用兔嗜碱性粒细胞与患者血清加致敏药物(间接法)，使其脱颗粒以检查药物过敏原。仅用于Ⅰ型变态反应。

③淋巴细胞转化试验(SLTT)：外周血中致敏的小淋巴细胞在药物(特异性抗原)刺激下，于试管中培养2～3天，可转化成淋巴母细胞而发生增殖分裂的一种方法。有发现60%复方新诺明过敏的患者SLTT阳性，国内有研究证明其阳性率53.7%。虽然SLTT敏感性较低，但其特异性高，至今尚无假阳性报道，故不失为药疹的一个实验诊断方法。

④巨噬细胞游走抑制试验(MIF试验)：将患者淋巴细胞＋豚鼠巨噬细胞＋被检药物，孵育24h后观察结果。发现其阳性率可达53%～70%。

⑤淋巴细胞毒性检测：在抗癫痫药物(如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平)及磺胺类药物引起的发疹性药疹，由于考虑与药物代谢产物解毒过程中某些酶缺陷而引起的毒性有关。故可用本试验，用可疑药物与患者淋巴细胞在体外培养，观察淋巴细胞的死亡数量以检测其药物毒性。结果7例磺胺药疹均阳性，50例抗癫痫药疹有40例阳性。目前本试验仍处于研究阶段。

上述体外试验应用范围局限，重复性及稳定性仍不够，操作繁杂，临床上尚难普遍开展应用。

诊断:

本病根据明确的服药史、潜伏期及各型药疹的典型临床皮损进行诊断,同时需排除具有类似皮损的其他皮肤病及发疹性传染病。一般来说,药疹皮损的颜色较类似皮肤病更为鲜艳,瘙痒更为明显,且停用致敏药物后逐渐好转。如患者服用两种以上的药物,准确判断致敏药物将更为困难,应根据患者过去的服药史、药疹史及此次用药与发病的关系等信息加以综合分析。

药物超敏反应综合征的诊断根据为:①皮损;②血液学异常:嗜酸粒细胞≥1000/L或异形淋巴细胞阳性;③系统受累:淋巴结肿大,直径≥2cm和(或)肝炎、间质性肾炎、间质性肺炎、心肌炎等。同时符合以上三条诊断标准的患者可确诊。

治疗:

药疹的治疗首先是停用致敏药物,包括可疑致敏药物,慎用结构相近似的药物,多饮水或静脉输液加速药物的排出,尽快消除药物反应,防止和及时治疗并发症。

1.轻型药疹 停用致敏药物后,皮损多迅速消退。可给予抗组胺药物、维生素C及钙剂等,必要时给予小剂量泼尼松(<30mg/d),皮损好转后可逐渐减量。局部若以红斑、丘疹为主者可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂,以糜烂渗出为主者可用0.1%依沙吖啶或3%硼酸溶液等间歇湿敷,湿敷间歇期间可外用氧化锌油。

2. 重型药疹

(1) 及早、足量使用糖皮质激素:根据病情选择剂量,可选用氢化可的松、地塞米松、甲基泼尼松龙静脉注射,糖皮质激素如足量,病情应在3～5天内控制,如未满意控制应酌情加大剂量,以及时控制病情,待病情好转、无新发皮损、体温下降后逐渐减量。

(2) 防治继发感染:是关键措施之一。医护人员在治疗和护理过程中要护理好创面,无菌操作,减少感染的机会;如有感染存在,选用抗生素时应注意避免使用易过敏药物(特别应注意交叉过敏或多价过敏)。在细菌学检查结果报告之前,宜选用广谱、不易致敏抗生素;在细菌学检查结果报告后,可结合菌种及药敏试验结果选用抗生素。如抗生素治疗效果不佳时应注意耐药菌的存在可能及是否并发其他感染(如真菌感染)的可能,并按具体情况及时调整治疗方案。

(3) 加强支持疗法:由于高热、进食困难、创面大量渗出或皮肤大片剥脱等常导致低蛋白血症、水电解质紊乱,应及时加以纠正,同时注意维持血容量,必要时可输入新鲜血液、血浆或蛋白以维持胶体渗透压,也可有效减少渗出;对内脏受累者也应做相应处理(如伴有肝脏损害时,应加强保肝治疗)。应酌情给予能量合剂。

(4) 静脉注射人血丙种免疫球蛋白:一般400mg/(kg·d),连用3～5天。

(5) 血浆置换:清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。

(6) 加强护理及外用药物治疗:应给予高蛋白、高碳水化合物饮食,病室温暖、通风、隔离、定期消毒。对皮损面积广、糜烂渗出重者局部可用雷夫诺尔溶液或生理盐水湿敷,或以暴露干燥创面、红蓝光治疗等交替治疗。累及眼睛结膜者需定期冲洗以减少感染及防止眼睑结膜粘连,闭眼困难者可用油纱布覆盖以防角膜长久暴露而损伤,如角膜受累,可每2～3小时用糖皮质激素类眼药水滴眼一次,并用含抗生素眼药膏保护。口腔黏膜损害要注意口腔清洁。受压部位防止褥疮的发生。

3. 过敏性休克的治疗 必须争取时间,及时抢救。