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-概述
疾病概述:
进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy,PSP)是以脑桥及中脑神经元变性和出现神经元纤维缠结(NFT)为主要病理改变的进行性神经系统变性疾病,多在中老年起病。由Posey(1904)首先报道,1963年Richardson与Steele和Olszewski把进行性核上性麻痹作为临床独立的疾病;1972年Steele详细描述本病的临床病理特征,亦称为Steele-Richardson-Olszewski综合征,当时文献已报道73例PSP,其中尸体解剖22例,PSP并非罕见。由于本病有头过伸的肌张力障碍姿势及眼球运动障碍,也称为眼颈肌张力障碍(oculocervical dystonia)。
-预防
+流行病学
流行病学:
Scharg等对英国伦敦约12万人的流行病学调查显示,PSP患病率约为6.40/10万,年发病率(1.14～1.21)/10万。患者多在45～75(平均50)岁发病,60岁后发病较多,男女之比为2～3:1。起病隐袭。
+病因
PSP是病因不明的散发性tau蛋白异常聚集性疾病,在脑干有类似昏睡性脑炎样神经原纤维缠结,怀疑与慢病毒感染有关,在中毒、脑炎、种族及地理因素方面无病因线索。有研究报道,MAPT基因产生的H1型单倍体基因增加与PSP和皮质基底核变性有关。此外,PSP还可能与药物、脑萎缩、兴奋性氨基酸转运体、氧化应激反应、Smad泛素化调节因子2(Smurf 2)等多种因素有关。
+发病机制
发病机制:
肉眼可见广泛脑萎缩,包括苍白球、黑质等,侧脑室及第三脑室扩大。镜下可见黑质、苍白球-纹状体通路、四叠体上丘、导水管周围白质明显的病变,致密的NFT呈特征性分布,神经纤维网丝形成,后者是镶嵌在神经纤维网上丝状结构,不依赖NFT单独出现,提示PSP是起源于细胞骨架的弥漫性疾病。此外,在基底核及脑干还发现Tau蛋白阳性星形胶质细胞。其他非特异性病变包括神经元丧失及胶质细胞增生,大脑及小脑皮质可不受累。
+临床表现
临床表现:
起病隐袭。主要临床表现是:
1.运动障碍早期出现步态不稳及平衡障碍,见于约63%的病例,可伴反复跌倒,行走呈大步态,双膝僵直状,转身时双下肢交叉;震颤少见,程度较轻,可见少动。另一特征是轴性肌张力障碍,颈肌及上部躯干强直明显,躯干伸直及后倾,严重者肘、膝均呈伸直状,坐在椅子上时身体向后靠,双脚离地。
2. 眼球运动障碍是本病特征性表现,两眼向上及向下凝视麻痹。一般先从两眼随意追随性下视麻痹开始,主诉看不到脚尖,步行困难,或看不到桌上食品,取食困难,渐损及上视功能成为完全性垂直性注视麻痹,眼球固定于正中位。晚期2/3以上的患者可有双眼侧视麻痹,1/3的患者有核间性眼肌麻痹,部分患者出现两眼会聚不能,瞳孔缩小,光反射及集合反射存在。存在头眼反射及Bell现象说明为核上性,晚期头眼反射消失为核性病变。
3.假性延髓麻痹常见构音不清、吞咽困难、舌肌僵硬及情绪不稳等假性延髓麻痹症状,可引起吸入性肺炎。可见腱反射亢进、Babinski征等锥体束征,少数患者由于强直、少动及面肌张力高,表现面部出现皱褶,呈现惊讶面容。
4.认知及行为障碍出现较晚,约52%的患者出现于病程第一年,表现认知功能减退、情感活动减少、痴呆及空间定向记忆测试(spatial orientation memory test)较差等,约8%的患者以此为首发症状,可出现言语含糊、发声困难、语速变慢或加快、重复言语或模仿言语及共济失调性言语等;额叶症状表现言语流利性及形象思维能力减退、言语模仿或复述困难,性格改变等。令患者快速鼓掌3下后立即停止,PSP患者不能主动停止,称为“鼓掌征”,可与帕金森病和额颞叶痴呆鉴别。
+并发症
+实验室检查
实验室检查:
脑脊液检查可发现约1/3的患者CSF蛋白含量增高。
+其他辅助检查
其他辅助检查:
1.神经影像学特征脑CT可见中脑及脑桥萎缩,中脑前后径<15mm,第三脑室和脚间池变宽、侧脑室扩大,部分患者呈现壳核散在低密度影。脑MRI可见第三脑室和脚间池变宽,中脑萎缩、侧脑室扩大、外侧裂增宽,以及不同程度的脑皮质萎缩,额叶明显;矢状位可见中脑上端萎缩,T1WI中脑上缘平坦或凹陷,呈蜂鸟征(hummingbird sign),是本病的特征性表现;轴位可见中脑前后径变小,导水管扩张,四叠体池增大,T2WI中脑呈“鼠耳”(mouse ears)状改变(图3-11-5)。
图3-11-5 早期进行性核上性麻痹
A. T1WI矢状位显示中脑上方萎缩凹陷,形似“蜂鸟”(白箭头所示),第三脑室轻度扩张;B.快速自旋回波T2WI轴位显示脚间窝增宽(黑箭头所示)
PET扫描显示额叶、纹状体、丘脑、小脑有糖代谢或葡萄糖利用率及氧代谢明显降低,额叶最明显;少数患者有弥散性糖代谢降低。SPECT显示纹状体与中脑123I-FP-CIT摄取明显减少,多巴胺转运体(DAT)水平降低,敏感性较差。
2. 电生理检查约半数患者脑电图呈非特异性弥散性异常,可见轻至中度弥散性慢波,主要表现背景节律减慢,α波增多呈双颞叶或广泛性分布,可见双侧高波幅δ波节律,额叶波幅最高,无局限性异常波。
+诊断
诊断:
本病诊断较困难。中老年患者隐匿起病,逐渐出现核上性凝视麻痹,伴步态不稳、强直、易跌倒、少动等症状,需考虑PSP之可能。
1996年美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所(NINDS)与进行性核上性麻痹学会(SPSP)联合推荐PSP诊断标准,分为可能的PSP、很可能的PSP及确诊的PSP三级。NINDS-SPSP的诊断标准中排除条件非常重要,可提高特异性。
(1) 可能的PSP诊断标准
1) 必备条件:①40岁或以后发病,病程逐渐进展;②向上或向下垂直性核上性凝视麻痹,或出现明显姿势不稳伴反复跌倒;③无法用排除条件所列的疾病解释上述临床表现。
2) 辅助条件:①对称性运动不能或强直,近端重于远端;②颈部体位异常,尤其颈后仰;③帕金森综合征对左旋多巴反应欠佳或无反应;④早期出现吞咽困难及构音障碍;⑤早期出现认知损害症状如淡漠、抽象思维能力减弱、言语流畅性受损、应用或模仿行为降低及额叶释放症状等,至少有2种上述症状。
3) 必须排除条件:①近期有脑炎病史,以及肢体综合征、皮质感觉缺失、局限性额叶或颞叶萎缩;②与多巴胺能药物无关的幻觉及妄想,AD型皮质性痴呆(严重记忆缺失、失语或失认);③病程早期出现明显小脑症状,或无法解释的自主神经功能失调(明显低血压及排尿障碍);④严重的不对称性帕金森综合征如动作迟缓;⑤有关脑部结构,如基底核或脑干梗死、脑叶萎缩的神经放射学依据;⑥必要时用PCR排除Whipple病。
(2) 很可能的PSP诊断标准
1) 必备条件:①40岁或以后发病,病程逐渐进展;②向上或向下垂直性核上性凝视麻痹,病程第一年内出现明显姿势不稳伴反复跌倒;③无法用排除条件中所列疾病解释上述临床表现。
2) 辅助条件与必须排除的条件与可能的PSP相同。
(3) 确诊的PSP诊断条件:经组织病理学检查证实PSP。
+鉴别诊断
鉴别诊断:
本病少动-强直综合征易误诊为帕金森病,帕金森病主要表现肌张力增高、静止性震颤、面具脸、慌张步态和小步态等;PSP表现双下肢僵硬、姿势不稳伴反复跌倒、大步态,向上或向下垂直性核上性凝视麻痹等。
+治疗
治疗:
目前本病无特效疗法,对症治疗如应用小量抗胆碱能药控制流涎;美西麦角(methysergide)可能改善某些患者吞咽障碍。PSP涉及多种神经递质受损,神经递质替代疗法是临床治疗的基础。复方左旋多巴对强直、震颤及动作迟缓可有帮助,但常因中毒性精神症状使剂量受限。Litvan等(1996)报告73%的PSP患者对左旋多巴治疗无效,23%有效者症状仅改善50%～70%,且持续时间不到一年,出现痴呆时中毒性精神症状可变得特别突出。适量的辅酶Q10(5mg/kg)治疗可提高进行性核上性麻痹评价量表(PSPRS)及额叶功能评价量表(FAB)评分,可能改善患者能量代谢。平衡训练辅助眼球运动及视觉注意训练可显著提高患者站立时间和行走速度。
+预后
PSP自出现症状可生存1.2～16.6(平均5.3)年,早期出现尿失禁及肌张力障碍者存活期短,以震颤发病为主要症状者存活期较长。Williams等根据患者临床表现将PSP分为两种类型:PSP-RS型(约占54%)和PSP-P型(占32%)。PSP-RS型以早发姿势不稳、垂直性核上性凝视麻痹及认知损害为特点;PSP-P型以非对称性震颤发病,PSP-RS型患者病程明显短于PSP-P型(5.9年与9.1年),且死亡年龄早(72.1岁与75.5岁)。PSP常见的死因包括肺感染、肺栓塞、心肌梗死、心功能衰竭及泌尿系感染等。

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