流行病学:

流行病学：根据国外文献报道，急性胆囊炎患者以中年以上女性，特别是身体肥胖且曾多次怀孕者为多。在性别上，男女之比约为1∶(3～4)。我国患者发病率较国外为低，女性也不如欧美多，患者年龄多在35～45岁之间，男女之比约为1∶(1～2)。

发病机制:

发病机制：急性胆囊炎按是否由于胆石梗阻引起分为：①急性结石性胆囊炎：80%～90%的急性胆囊炎是因胆囊结石阻塞胆囊管并继发感染而引起的，以中年女性多见，60岁以上患者易发生胆囊化脓、坏疽、穿孔和急性胆源性胰腺炎，病死率高。炎症开始时均有胆囊管的梗阻，且梗阻的主要原因是由于胆囊内结石引起的胆囊管梗阻，导致胆囊内胆汁滞留，胆囊黏膜受胆石、高浓度胆汁酸盐和细菌毒素的刺激，引起急性炎症改变。除了胆囊黏膜充血、水肿、胆囊内渗出增加外，还可见到胆囊体积增大，周围组织有水肿和组织增厚等；②急性非结石性胆囊炎：多见于高龄男性患者，发病数占急性胆囊炎的10%～20%，平均发病年龄60岁左右，其病因复杂，发病急骤，病情重，死亡率高。胆囊炎的发生及胆囊管的梗阻是由于胆道蛔虫、胆道肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄等非结石性因素引起，统称为急性非结石性胆囊炎。国内王炳煌等报道手术治疗急性胆囊炎299例，其中急性非结石性胆囊炎43例，占14.4%。但由于这类胆囊炎发病隐匿、临床症状不典型、病情重且进展快，易于发生胆囊坏疽和穿孔，须引起临床高度重视。

根据炎症病理改变的程度，将急性胆囊炎分为：①急性单纯性胆囊炎：炎症较轻，胆囊稍水肿，病变只局限于黏膜层，黏膜水肿，胆囊壁轻度增厚，镜下见黏膜上皮基本完好，或小灶状糜烂，固有层疏松、水肿、充血、淋巴细胞浸润，很少有中性粒细胞，肌层和浆膜层只表现水肿；②急性化脓性胆囊炎：囊内各层均有炎症，胆囊肿大，浆膜层呈暗红色，上有脓性渗出物，切面见胆囊壁层明显增厚，腔内胆汁混浊或呈脓性，黏膜常有表浅溃疡，镜下可见黏膜上皮脱落，血管明显扩张充血，各层均有大量中性粒细胞浸润；③急性坏疽性胆囊炎：胆囊极度肿大，呈暗紫色，发黑，胆囊壁薄而脆，切面可见黏膜皱襞消失，呈现出坏死的粗糙面，镜下可见黏膜上皮消失，血管扩张充血，有大量中性粒细胞碎片。

急性胆囊炎初起时，因胆囊管梗阻致使胆囊内压力升高，引起胆囊黏膜充血、水肿和渗出增加，造成胆汁淤积和胆囊膨大，严重者胆囊底部可垂至右下腹，此时为急性单纯性胆囊炎。如若病情继续发展，炎症继续加重波及胆囊壁全层时，致使囊壁增厚，囊壁外浆膜上出现纤维素和脓性渗出物，部分黏膜可发生坏死、溃疡，胆囊内充满脓性胆汁，即为急性化脓性胆囊炎。若胆囊内压力继续升高，压迫胆囊壁影响囊壁血运时，可造成胆囊壁坏死，即成为急性坏疽性胆囊炎。胆囊壁坏死若合并穿孔，可引起急性弥漫性腹膜炎，偶可并发肝脓肿，引起周围组织炎性反应，甚至脓毒症和感染性休克等。胆囊穿孔的部位常见于胆囊颈部和底部，个别病例可借周围组织器官粘连，穿孔进入十二指肠、胃或横结肠等空腔器官而形成胆内瘘，此时，胆囊得到有效的减压和引流，病情即可得到明显缓解。胆囊管结石还可直接压迫胆总管或者嵌入肝总管而发生黄疸，称为Mirizzi综合征。急性非结石性胆囊炎的病理生理特点，以发热、高血压、坏疽样胆囊、G-菌性脓毒症、多器官功能障碍综合征、黄疸以及碱性磷酸酶的不成比例升高是其常见表现，而内脏动脉灌注不足和脓毒症是急性非结石性胆囊炎的主要病理生理过程，胆囊炎症、胆汁淤积及继发的细菌侵入导致多发性坏疽是非结石性胆囊炎的终末阶段。

并发症:

并发症：1.胆囊坏疽、穿孔 由于胆囊管结石梗阻不缓解，胆囊内压力不断升高，致胆囊壁血供障碍而缺血坏死并发穿孔。胆囊穿孔多见于初次发病或发作次数少的病人，占急性胆囊炎患者的8%～12%。因急性穿孔可致弥漫性腹膜炎，约占穿孔病人的30%，尤以老年伴有心血管疾病和糖尿病者多见，病死率可高达20%。穿孔亦可形成局限性胆囊周围脓肿或胆囊-肠道瘘。对急性胆囊炎非手术治疗过程中腹痛加重、炎性肿块增大、体温和白细胞计数增高，高度提示有胆囊穿孔。

2.急性胰腺炎 发生率较高，多为水肿型，出血坏死型少见。

3.胆管炎、门静脉炎及肝脓肿。

4.急性气肿性胆囊炎 系一种罕见的急性胆囊炎，约占急性胆囊炎的1%。多见于糖尿病患者和动脉硬化的老年人。其特点是胆囊壁或胆囊腔内有积气。发病后，因胆囊壁缺血，有利于厌氧菌(梭状芽孢杆菌)的生长，大肠埃希杆菌和克雷白杆菌也可产生气体。B超和X线检查可见胆囊壁增厚，胆囊腔积气。这种胆囊炎病人胆囊坏疽、穿孔的比例大，病死率高，应及早行胆囊切除术，并选择有效的抗生素。

其他辅助检查:

其他辅助检查：1.X线检查：腹部X线平片常能提供一些重要的诊断依据，如：①局部反射性肠淤积；②有时在胆囊部位可见到结石影，有慢性胆囊炎病史者，偶可见胆囊壁钙化；③可见肿大的胆囊阴影，虽然肿大的胆囊并不显影，但周围反射性充气扩张的肠管受肿大胆囊的压迫，可形成一半月状压迹，可清晰地显示出胆囊下缘，这也是急性胆囊炎的一个典型征象。

2.超声

胆囊增大，形态饱满，胆囊壁轮廓线模糊，外壁线不规则。囊壁弥漫性增厚，增厚的胆囊壁呈增强回声带，中间同时出现间断或连续回声带，成为胆囊壁的双层回声带(double-layer echo)，系浆膜下水肿、出血和炎性细胞浸润所致。胆囊腔内出现弥漫性漂浮斑点状或云雾状回声，提示胆囊脓肿。胆囊床显示无回声或低回声带，提示胆囊周围液体潴留或积脓。扫查中将探头压迫腹部胆囊区患者感疼痛增加，或突然屏气停止呼吸，出现所谓超声墨菲征阳性。

3.CT 胆囊明显增大，直径＞5cm，壁增厚，增强扫描时明显强化，80%～90%的患者合并有胆囊结石。胆囊周围常可见低密度环，系胆囊周围组织水肿、渗出所致。少数病例可见胆囊窝积液。若并发坏疽、穿孔，则胆囊窝部形成有液平的脓肿，肝胆界面不清。化脓性和坏疽性胆囊炎可蔓延到邻近肝，形成肝内脓肿。 气肿性胆囊炎和出血性胆囊炎是急性胆囊炎的少见类型，前者CT特征性的改变为胆囊壁内显示有气泡或线状气体影，后者表现为胆囊内容物呈高密度。

4.MRI 胆囊壁弥漫性增厚，胆囊腔增大，增厚的胆囊壁因水肿而出现T₁WI低信号，T₂WI高信号。胆囊窝积液及胆囊周围水肿带。MRCP可显示胆囊增大及胆囊内结石影。

5.放射性核素显像 静脉注射¹³¹I-玫瑰红或⁹⁹mTc-二甲基亚氨二醋酸(⁹⁹mTc-HIDA)后进行肝及胆囊扫描，一般在注射后90min内胆囊如无放射性，提示胆囊管不通，大都是急性胆囊炎所致。本法安全可靠，阳性率较高,故有报告⁹⁹mTc-HIDA闪烁可作为急性胆囊炎的首选检查法。

鉴别诊断:

1.十二指肠溃疡穿孔 多数病人有溃疡病史。其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于休克状态。腹壁强直显著，常呈“板样”、压痛、反跳痛明显；肠鸣音消失；腹部X线检查可发现膈下有游离气体。惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。

2.急性胰腺炎　腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性；血清淀粉酶升高幅度显著；B超显示胰腺肿大，边界不清等而无急性胆囊炎征象；CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠，因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清。

3.高位急性阑尾炎　其转移性腹痛、腹壁压痛、腹肌强直均可局限于右上腹，易误诊为急性胆囊炎。但B超无急性胆囊炎征象及Rovsing(罗符苯)征阳性(按左下腹可引起阑尾部位的疼痛)有助于鉴别。此外，胆囊炎的反复发作史、疼痛的特点，对鉴别诊断也有参考价值。

4.急性肠梗阻　肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张。X线检查可见腹部有液平面。

5.右肾结石　发热少见，患者多伴有腰背痛，放射至会阴部，肾区有叩击痛，有肉眼血尿或显微镜下血尿。X线腹部平片可显示阳性结石。B超可见肾结石或伴肾盂扩张。

6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎　患者也可有右上腹痛，压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混。但该病早期多有高热、咳嗽、胸痛等症状，胸部检查肺呼吸音减低，可闻及啰音或胸膜摩擦音。X线胸片有助于诊断。

7.冠状动脉病变　心绞痛时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹，若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术，有时可立即导致患者死亡。因此，凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速，心律不齐或高血压者，必须作心电图检查，以资鉴别。

8.急性病毒性肝炎　急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫、发热、白细胞计数增高及黄疸。但肝炎患者常有食欲不振、疲乏无力、低热等前驱症状；体检常可发现肝区普遍触痛，白细胞一般不增加，肝功能明显异常，一般不难鉴别。